王耀槐 孫圣榮

·論著·

甲狀腺癌的臨床病理特點及細針穿刺活檢技術(shù)的臨床診斷價值

王耀槐 孫圣榮

目的研究甲狀腺癌(thyroid cancer，TC)與甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)病人的臨床病理特點，探討細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)對于甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的指導(dǎo)意義。方法回顧性分析2918例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人的臨床病理資料。結(jié)果年齡<45歲病人在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組和TC組分別占26.23%和51.26%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；男性病人在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組和TC組分別占比16.82%和20.15%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有甲狀腺相關(guān)疾病家族史病人在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組和TC組分別占2.93%和3.70%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單發(fā)病灶病人在甲狀腺良性結(jié)節(jié)組和TC組分別占40.42%和47.95%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。FNAB技術(shù)推廣應(yīng)用后，所有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病人中TC占比升高4.83%(P<0.05)，結(jié)節(jié)病理腫塊直徑大小增大0.46 cm(P<0.01)。結(jié)論與甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較，TC具有發(fā)病年齡偏早、男性病人比例高、單發(fā)病灶常見的特點。TC甲狀腺相關(guān)疾病家族史與甲狀腺良性結(jié)節(jié)間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FNAB技術(shù)的應(yīng)用避免了部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)尤其是病理腫塊直徑較小的結(jié)節(jié)病人的過度手術(shù)，對于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的術(shù)前判斷有重要意義。

甲狀腺； 良性結(jié)節(jié)； 甲狀腺癌； 細針穿刺抽吸活檢； 術(shù)前診斷

觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3.0%～7.0%。高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20.0%～76.0%。甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌(thyroid cancer，TC)的患病率為5.0%～10.0%[1]。目前，對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的研究，大多集中在對于結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)方式的探索和良惡性鑒別方面[2-6]。細針穿刺抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)對于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、決定是否進行手術(shù)具有重要意義?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》提出[7]，術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。FNAB技術(shù)自2013年開始在我院廣泛推廣和應(yīng)用。我們以2013年1月1日為節(jié)點，將全體病人分為2011年1月～2012年12月及2013年1月～2015年2月兩部分，分別比較在兩時間段中的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人的病理類型分布和病理腫塊直徑大小，判斷FNAB的推廣和應(yīng)用是否對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)情況產(chǎn)生顯著影響。

對象與方法

一、對象

我院2011年1月～2015年2月收治的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人2918例，除外資料不全127例，共納入2791例。其中，良性病變2116例，TC675例。在675例TC中，甲狀腺乳頭狀癌650例，低分化癌2例，濾泡狀腺癌2例，髓樣癌13例，混合性髓樣-濾泡細胞癌1例，其他類型(甲狀腺包膜內(nèi)Warthin瘤樣乳頭狀癌，彌漫性大B細胞淋巴瘤，黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)MALT淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌等)5例，病理分型未能確定2例。

表1 TC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)病人臨床信息(例，%)

表2 TC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的年齡、性別分布(例，%)

二、方法

將病歷資料完整的2791例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人根據(jù)其病理診斷良惡性分為兩組，即甲狀腺良性結(jié)節(jié)組和TC組，運用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行匯總排序整理，運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗檢測并比較兩組病人在各臨床信息方面的差異。自2013年起，F(xiàn)NAB技術(shù)在我院廣泛推廣應(yīng)用，以2013年1月1日為節(jié)點，將全體病人分為2011年1月～2012年12月(時間段1)及2013年1月～2015年2月(時間段2)兩部分，分別比較在兩時間段中的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人的病理類型分布和病理腫塊直徑大小。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.TC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)病人臨床資料：在2791例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人中，TC 675例，良性結(jié)節(jié)2116例。TC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)在年齡、性別分布和結(jié)節(jié)多灶性方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，甲狀腺疾病家族史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.TC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的年齡、性別分布：將2791例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)手術(shù)病人分為4個年齡組(<30歲、30～44歲，44～60歲，>60歲)，分別比較TC與良性結(jié)節(jié)在全體、男性與女性病人中的各年齡組分布情況，見表2。二者在各性別、年齡組間分布均存在顯著性差異(P<0.05)。

3.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性及腫塊直徑分布隨時間的變化：時間段1，在所有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病人中，TC占20.93%，而在時間段2，這一比例達到25.76%，兩者間比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

在2116例甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，病理腫塊直徑信息有記錄者925例，其中，病理腫塊直徑最小者0.4 cm。最大者10 cm。2011年1月～2012年12月期間，共有甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)病人病理腫塊直徑大小信息記錄者337例，平均病理腫塊直徑大小(2.20±1.50)cm；2013年1月～2015年2月期間，共有信息記錄者588例，平均病理腫塊直徑大小(2.66±1.29)cm，兩組數(shù)據(jù)間均值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。見表3。

表3 甲狀腺良性結(jié)節(jié)病理腫塊直徑大小分布(例)

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率約3.0%～4.0%[8]，分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)和TC。甲狀腺良性結(jié)節(jié)預(yù)后較好，一般不會影響病人的遠期生存，但由于極高的發(fā)病率和術(shù)前確診準(zhǔn)確性難以控制等原因，目前仍存在大量的手術(shù)和住院病人。本研究樣本全部來自省級三甲醫(yī)院，其中甲狀腺良性結(jié)節(jié)的比例仍然高達75.82%?？梢?，對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)臨床病理特征的大規(guī)模觀察性研究仍有其不可或缺的價值。本研究結(jié)果表明，與甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較，TC具有發(fā)病年齡偏早、男性病人比例高、單發(fā)病灶常見的特點，而在甲狀腺相關(guān)疾病家族史方面， TC與甲狀腺良性結(jié)節(jié)間無明顯差異。

FNAB自2013年開始推廣和應(yīng)用，為評估FNAB技術(shù)的推廣應(yīng)用對于最終選擇手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)病人的結(jié)節(jié)惡性率和直徑大小的影響，我們比較兩時間段中所有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病人的結(jié)節(jié)性質(zhì)發(fā)現(xiàn)，時間段2中TC占比明顯增高，其可能的原因有二：(1)FNAB技術(shù)的推廣應(yīng)用使大批甲狀腺結(jié)節(jié)為良性的病人得到較為可信的術(shù)前診斷，避免了手術(shù)；(2)TC的發(fā)病率增高。

TC是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。Chen等[9]對2009～2011年間來自中國72個地方癌癥登記處的腫瘤報告統(tǒng)計分析后預(yù)測，2015年TC發(fā)病率列所有已知惡性腫瘤中第8位，而在女性30歲以下年齡組，TC發(fā)病率領(lǐng)先于其他已知惡性腫瘤，位居第1，且呈逐步增高趨勢。Davies等[10]報道，從1975年至今，TC發(fā)病率增加了2倍，其中PTC增加了3倍，女性病人是男性的4倍。全世界近10到20年間TC發(fā)病率亦持續(xù)上升[11-12]。

為了進一步探討時間段2中TC占比增高的原因，本研究細化了所有甲狀腺良性結(jié)節(jié)的病理類型分布和病理腫塊直徑大小分布，比較發(fā)現(xiàn)，兩時間段中良性結(jié)節(jié)病理類型分布無統(tǒng)計學(xué)差異，而時間段2中病理腫塊直徑大小明顯大于時間段1。至此，我們有理由認為，在時間段2中TC占比的升高，與FNAB技術(shù)的推廣應(yīng)用有著密切關(guān)系。

本研究中仍然存在一些不足和問題需要注意。首先，在對于病人甲狀腺相關(guān)疾病家族史的研究中，未明確區(qū)分相關(guān)疾病的良惡性。這主要是由于目前門診住院電子病歷系統(tǒng)仍較為落后，對于病人家族史的了解主要依靠病人的自我記憶，而普通大眾醫(yī)學(xué)知識往往并不豐富，對于甲狀腺疾病、結(jié)節(jié)、腫塊、癌癥等概念認識不足，在敘述中無法明確，故難以準(zhǔn)確記錄。其次，由于本研究的信息來源是住院電子病歷系統(tǒng)，故只收錄了住院手術(shù)病人的信息。對于門診檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而結(jié)節(jié)未達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，或是已達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而病人拒絕住院手術(shù)，以及因其他原因未能手術(shù)的病人，本研究未予記錄。本研究對病人未進行長期隨訪，缺乏疾病的遠期預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

FNAB技術(shù)的推廣應(yīng)用，提高了甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的術(shù)前確診率，避免了大量甲狀腺良性結(jié)節(jié)尤其是病理腫塊直徑大小較小的病人進行不必要的手術(shù)，增強了手術(shù)的科學(xué)性，減少了醫(yī)療資源的浪費，提高了病人的生存質(zhì)量。

[1] 張應(yīng)天.重視甲狀腺結(jié)節(jié)的處理[J].臨床外科雜志， 2010，18(7)：433.

[2] 蘇清華，紀(jì)宗正，李宗芳.良性甲狀腺疾病再手術(shù)的原因與預(yù)防[J].臨床外科雜志，2004，12(10)：605-606.

[3] 丁千，張梅，劉燦.超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效評價及短期隨訪[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18(6)：397-400.

[4] 蔣易君，楊江濤，景巨鵬.甲狀腺良性結(jié)節(jié)行低位小切口手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療的療效分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3(11)：2071-2074.

[5] 孫文振.經(jīng)乳暈徑路腔鏡雙側(cè)甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23(1)：23-25.

[6] 黃鈺，李長江，袁啟東.腔鏡手術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效及患者美觀評價的1年隨訪觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36(9)：82-84.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(10)：779-797.

[8] 武正炎.重視甲狀腺疾病的外科處理[J].臨床外科雜志，2004，12(10)：585-586.

[9] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66(2)：115-132.

[10] Davies L，Welch HG.Current thyroid cancer trends in the United States[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014，140(4)：317-322.

[11] Pacini F.Management of papillary thyroid microcarcinoma：primum non nocere[J].J Clin Endocrinol Metab，2013，98(4)：1391-1393.

[12] Malandrino P，Pellegriti G，Attard M，et al.Papillary thyroid microcarcinomas：a comparative study of the characteristics and risk factors at presentation in two cancer registries[J].J Clin Endocrinol Metab，2013，98(4)：1427-1434.

Analysisoftheclinicopathologicalcharacteristicsandtheclinicalvalueoffine-needleaspirationbiopsyforthyroidcarcinoma

WANGYaohuai，SUNShengrong.
(DepartmentofBreastandThyroidSurgery，People'sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo analyze the clinicopathological characteristics of patients with benign thyroid nodules(BTN)and thyroid carcinoma(TC)，and explore the clinical value of fine-needle aspiration biopsy(FNAB)in diagnosis of TC.MethodsA retrospective analysis was conducted on the data of 2918 cases with thyroid carcinoma，who underwent surgery in the People's Hospital of Wuhan University between January 2011 and February 2015.ResultsPatients aged younger than 45 years old accounted for 26.23% and 51.26% in BTN group and CT group，respectively，and the difference between the two groups were statistically significant(P<0.05).Male patients accounted for 16.82% and 20.15% in BTN group and CT group，respectively，and the difference between the two groups were statistically significant(P<0.05).Patients with family history of thyroid related diseases accounted for 2.93% and 3.70% in BTN group and CT group，respectively，and there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).Patients with solitary lesion accounted for 40.42% and 47.95% in BTN group and CT group，respectively，and the difference between the two groups were statistically significant(P<0.05).After the application of FNAB，the percentage of the patients diagnosed with TC was increased by 4.83%(P<0.05)，and the diameter of nodular was increased by 4 cm(P<0.01).ConclusionPatients with TC have a characteristic of earlier onset age，higher proportion of male patients and lower incidence of multifocality compared with patients with BTN.There was no statistically significant difference between the TC group with family history of thyroid related diseases and the BTN group.The application of FNAB avoids of unnecessary surgeries on some BTN patients with small pathological diameter of nodule，it is important for preoperative diagnosis of thyroid nodules.

thyroid； benign thyroid nodules； thyroid carcinoma； fine-needle aspiration biopsy； preoperative diagnosis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.017

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科

孫圣榮，Email：sun137@sina.com

2017-05-16)

楊澤平)