王宇 嵇慶海 李端樹 吳毅 魏文俊 楊舒雯 王玉龍 向俊 孫團起 孫國華 馬奔 徐偉博

·專家筆談·

甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃易遺漏的區(qū)域與對策

王宇 嵇慶海 李端樹 吳毅 魏文俊 楊舒雯 王玉龍 向俊 孫團起 孫國華 馬奔 徐偉博

甲狀腺腫瘤； 頸淋巴結(jié)清掃； 對策

甲狀腺癌是人體最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增。甲狀腺癌常見病理類型中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和濾泡狀癌(FTC)，兩者約占所有甲狀腺癌的90%以上，也被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌(DTC)，其生物學行為相對惰性，預后良好，經(jīng)合理治療后的10年生存率超過90%。甲狀腺癌較易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是PTC，頸部淋巴結(jié)Ⅱ～Ⅶ區(qū)均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)(Ⅵ)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常先于頸側(cè)區(qū)(Ⅱ～Ⅴ)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。 多個大型回顧性分析顯示甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其預后不良的獨立預后因素之一[1-3]。與甲狀腺癌原發(fā)灶一樣，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的首選治療方式也以外科手術(shù)為主，而頸淋巴結(jié)區(qū)域同時也是甲狀腺癌復發(fā)最常見的部位，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院每年收治五百多例再次手術(shù)病人中有60%以上為側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域復發(fā)或轉(zhuǎn)移。本文擬結(jié)合國內(nèi)外各大臨床指南和本院治療經(jīng)驗，對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃易忽略區(qū)域及相應對策進行探討。

甲狀腺癌頸清掃范圍

國內(nèi)外有多個甲狀腺癌臨床指南對PTC中央?yún)^(qū)清掃(CND)的適應證存在爭議[4-7]，但目前國內(nèi)外各大醫(yī)學中心對DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃適應證的定義較為統(tǒng)一，對臨床術(shù)前影像學(B超、CT)發(fā)現(xiàn)并有細胞學病理證實的cN1b病人行治療性側(cè)頸清掃術(shù)，而不建議對cN0的病人行預防性側(cè)頸清掃術(shù)。經(jīng)典的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣(甚至至頸白線)，外界至斜方肌前緣，包括了頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)的脂肪、淋巴結(jié)等組織。由于DTC預后較后好，臨床對于是否有必要對其進行重新定義成為熱點之一[8-9]。2012年ATA發(fā)表的甲狀腺癌臨床指南頸清掃手術(shù)修訂中，將cN1b的DTC病人的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃常規(guī)范圍規(guī)定為：Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，Ⅱb和Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)只有在Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)臨床懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下才建議進行清掃[10]。2017中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識》認為，cN1b的DTC病人的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)為規(guī)范的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍。對于術(shù)前評估側(cè)頸Ⅲ區(qū)或Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅱ、Ⅴ區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例，也可以考慮清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅱ(Ⅱa)、Ⅲ、Ⅳ區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍。頸深淋巴結(jié)分區(qū)方法見表1。

解剖學上胸鎖乳突肌下端與頸部帶狀肌存在部分重疊，該重疊部分隸屬于Ⅲ、Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)區(qū)域，但是臨床上在行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃時極易忽視對該區(qū)域的清掃，如圖3。我們在對115例cN1b的PTC病人進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)22.6%(26/115)的病人存在胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNSS)，并且與病灶位于甲狀腺下極、Ⅲ/Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陽性等因素顯著相關(guān)，該結(jié)果提示我們在改良性側(cè)頸清掃或擇區(qū)性Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃時應對LNSS足夠重視，并行徹底清掃[13]?？紤]到治療的規(guī)范性，我院將LNSS的范圍作了如下定義：1)前界：胸鎖乳突??；2)后界：胸骨舌骨?。?)上界：胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌的交叉點；4)下界：胸骨及鎖骨上窩；5)內(nèi)外側(cè)界：胸鎖乳突肌的內(nèi)外側(cè)緣。此處由于與胸骨及鎖骨關(guān)系密切，在B超及CT均可能無典型表現(xiàn)，因此建議在側(cè)頸清掃中對于該區(qū)需要常規(guī)解剖及清掃，尤其是Ⅲ～Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移較嚴重者。

初次手術(shù)遺漏區(qū)域及原因分析

有相當一部分病人在初次手術(shù)中側(cè)頸清掃不徹底而導致再次手術(shù)。根據(jù)我院的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計2012～2015年間收治13413例甲狀腺癌中，再次手術(shù)病人為1308例，占10%，其中約50%的病人距上一次手術(shù)不足一年，65%以上的病人是由于側(cè)頸部復發(fā)轉(zhuǎn)移而再次手術(shù)。常見的再次手術(shù)區(qū)域包括了目前側(cè)頸清掃涉及的各個區(qū)域，其中尤其以Ⅳ最為常見。分析前一次側(cè)頸手術(shù)不足的原因主要涉及如下。

一、術(shù)前評估、計劃不足

1.B超、CT是目前主要用于甲狀腺術(shù)前評估的手段，同時B超、CT對側(cè)頸淋巴結(jié)的評估有一定假陰性率。而在目前多數(shù)醫(yī)院尚未將CT用于甲狀腺癌術(shù)前常規(guī)評估，僅根據(jù)術(shù)前B超即確定了手術(shù)計劃，對于各區(qū)淋巴結(jié)評估不足會導致手術(shù)計劃不足，使手術(shù)計劃小于腫瘤外侵轉(zhuǎn)移范圍，圖1、圖2所示即為術(shù)前未充分評估忽略了Ⅱb及Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而造成術(shù)后殘留。我院對于甲狀腺癌術(shù)前評估包括了B超及CT(平掃+增強，下頜角到隆突水平)，對兩者結(jié)果進行交叉對比，對于CT影像有異常而B超未有提示者可能提請重新B超評估。如有必要也會對頸部淋巴結(jié)進行FNA(也可選擇B超引導)檢查，獲取病理學依據(jù)。對于病灶可能侵犯血管、食管、氣管及其他軟組織者，MRI、食管鏡、氣管鏡等相關(guān)檢查也需考慮，以保障術(shù)前充分了解頸部病灶范圍，為制定手術(shù)計劃提供依據(jù)。

表1 美國耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤委員會(AAO-HNS)提出并修訂的方法

2.手術(shù)計劃制定不規(guī)范：手術(shù)計劃制定過程中包括了對甲狀腺的切除以及對頸部淋巴結(jié)清掃范圍(具體頸淋巴結(jié)分區(qū)范圍)、其他可能切除器官、組織(如胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、頸叢等)，如對手術(shù)范圍計劃不足可能造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的遺留，而對重要器官組織損害預估不足，也會增加術(shù)中意外發(fā)生。確定手術(shù)范圍后進一步確定入路或切口。總體而言，手術(shù)計劃優(yōu)先順序為：安全性-徹底性-美容。

DTC頸側(cè)區(qū)清掃的可采用的術(shù)式包括根治性頸清掃術(shù)、改良根治性頸清掃術(shù)、保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)和擇區(qū)性頸清掃術(shù)。(1)三保留的改良性頸清掃術(shù)是目前最為常用的術(shù)式，對大多數(shù)病人都適用，切口既可選擇傳統(tǒng)L形切口，也可從美觀考慮行下頸部橫切口或大弧形切口。由功能性頸清掃術(shù)進一步發(fā)展而來的保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)也因其對術(shù)后頸部功能保留較好，對于V區(qū)和Ⅱb區(qū)沒有可疑淋巴結(jié)的DTC病人治療中的應用越來越廣泛，尤其適合于年輕女性和對外形有要求的病人。但需考慮到下頸部切口對于Ⅱ區(qū)暴露不足(圖1)，對于該處暴露可采用延長下頸部切口或可備選MacFee切口(增加頜下弧形切口幫助暴露Ⅱ、Ⅱ區(qū))。由于保留頸叢過程中，不可避免對于Ⅱb、Ⅴa、Ⅴb暴露存在不足，可能造成淋巴結(jié)遺留，對于該區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者不宜使用(圖4)。(2)根治性頸清掃由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前僅用于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵嚴重，轉(zhuǎn)移范圍廣泛的病人，切口選擇也以可充分暴露術(shù)野的L形切口為佳(圖5)。(3)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前的甲狀腺手術(shù)切口或入路多樣，而各種入路及具體技術(shù)均有缺陷并有其適應證，在臨床選擇中必須考慮到入路及手段滿足手術(shù)野的暴露。目前部分中心將腔鏡適應證已擴展到低危組的DTC，包括擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃。然而，由于胸骨柄及鎖骨的遮擋，頸部以外入路對于頸部Ⅳ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃存在盲區(qū)，可能造成手術(shù)殘留。因此，我院對于部分低危DTC的腔鏡使用指征較為嚴格，切均基于以頸部入路為基礎(chǔ)的腔鏡輔助手術(shù)。腔鏡輔助行腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)清掃病人要求如下：初治病例，既往無甲狀腺手術(shù)史，無頸部放療史；術(shù)前檢查B超或穿刺提示單側(cè)單發(fā)甲狀腺癌，原發(fā)病灶最大徑≤2 cm；B超及CT提示患側(cè)病灶無明確外侵，未提示對側(cè)甲狀腺有任何病灶，cN0或cN1a限于一側(cè)，淋巴結(jié)直徑<1.5 cm，無外侵，無液化。腔鏡輔助行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃要求：除了以上要求外，要求淋巴結(jié)直徑<1.5 cm，無外侵，無液化，N+淋巴結(jié)限于Ⅲ、Ⅳ區(qū)常規(guī)開放手術(shù)中，目前對于早期低危cN1b病人。

圖1術(shù)前B超未提示Ⅱa、Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)前未行CT，術(shù)者清掃手術(shù)計劃僅包括Ⅲ、Ⅳ區(qū)，未將Ⅱ區(qū)列入手術(shù)范圍；同時采用下頸弧形切口，未暴露Ⅱ區(qū)，導致初次術(shù)后Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)殘留

圖2雙側(cè)甲狀腺癌雙頸轉(zhuǎn)移，初次手術(shù)B超提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未予分區(qū)，術(shù)前未行CT檢查未發(fā)現(xiàn)V區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，初次術(shù)者僅行全甲切除及左側(cè)Ⅱ～Ⅳ清掃，造成術(shù)后Ⅴ區(qū)殘留；圖3LNSS的CT表現(xiàn)和術(shù)中所見；圖4右甲狀腺乳頭狀癌，伴右Ⅲ～Ⅴ區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，采用L形切口行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ功能性頸淋巴結(jié)清掃，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，未保留頸叢

圖5病人老年女性，術(shù)前頸部CT評估，發(fā)現(xiàn)左頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，外侵明顯，與頸內(nèi)靜脈壁界限不清。選擇常規(guī)L形切口，行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ根治性頸淋巴結(jié)清掃，同期切除左側(cè)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、頸叢。術(shù)后核素治療、內(nèi)分泌治療，隨訪中，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移；圖6雙側(cè)甲狀腺癌術(shù)后，殘留雙側(cè)Ⅵ區(qū)、左側(cè)Ⅱb、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)

二、術(shù)中操作不規(guī)范

外科手術(shù)為個體化及強的專業(yè)操作，與外科醫(yī)生的知識、技能、經(jīng)驗、責任心等關(guān)系密切。術(shù)者對頸部解剖、淋巴結(jié)分區(qū)、頸清掃概念不熟悉，手術(shù)操作技能不不佳均可能造成頸部病灶殘留。頸部淋巴組織位于頸部筋膜間隙內(nèi)，頸深筋膜包繞肌肉、神經(jīng)和血管，與淋巴系統(tǒng)隔離，起到了一定的屏障作用。當這層筋膜屏障未遭到破壞時，正確的頸清掃過程中應根據(jù)筋膜間隙劃定的界限進行解剖，始終保持筋膜的完整性，并將其包括在手術(shù)標本之內(nèi)，避免進入包含淋巴、脂肪組織的間隙之中，力求達到整塊切除的目的。如圖6所示病例，手術(shù)記錄描述為全甲狀腺切除+左頸Ⅱ～Ⅵ區(qū)清掃，但術(shù)后CT可見，Ⅲ區(qū)有手術(shù)痕跡，術(shù)者僅僅摘除了該區(qū)的腫大淋巴結(jié)(berry picking)，而對于Ⅱ、Ⅵ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)均未進行任何操作。部分術(shù)者對于淋巴結(jié)的清掃還停留于淋巴結(jié)活檢的理解，對于頸部各區(qū)腫大淋巴結(jié)進行一個個剜除或摘除，此操作被形容為摘莓，此種操作方式在頸清掃中基本已被摒棄。此類操作后對各區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞、纖維結(jié)締組織增生，導致再次手術(shù)時解剖結(jié)構(gòu)不清，重要血管、神經(jīng)損傷概率大增，也可因解剖結(jié)構(gòu)、與腫瘤侵犯無法區(qū)分而切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌等組織，將本可能的功能性頸清掃改為根治性頸清掃。

圖1所顯示的常見Ⅱa、Ⅱb淋巴結(jié)表現(xiàn)，由于該處淋巴結(jié)與動靜脈、副神經(jīng)關(guān)系密切，部分對解剖、頸清掃操作不熟悉的術(shù)者，往往未能充分暴露、骨骼化頸內(nèi)靜脈、頸動脈、副神經(jīng)，顯露頭夾肌、肩胛提肌等重要解剖結(jié)構(gòu)，而殘留大量脂肪淋巴組織，導致術(shù)后該區(qū)域殘留轉(zhuǎn)移病灶。

圖7病例，手術(shù)記錄為全甲狀腺切除+左頸Ⅱ～Ⅵ清掃，但術(shù)后CT提示左側(cè)下頸多發(fā)腫大淋巴結(jié)，二次術(shù)中可見左側(cè)鎖骨下水平Ⅳ、Ⅴ區(qū)部分未予解剖，殘留大量淋巴結(jié)，左側(cè)Ⅵ區(qū)殘留多發(fā)腫大淋巴結(jié)。Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)定義以鎖骨水平為下界，但鎖骨水平區(qū)域由于該處解剖特征，會形成斜角肌與鎖骨間鎖骨水平以下凹向胸腔的區(qū)域，也有作者標識為鎖骨下區(qū)域或鎖骨上窩等，該處本質(zhì)上為Ⅳ或Ⅴ區(qū)一部分。部分術(shù)者機械認為Ⅳ、Ⅴ區(qū)到鎖骨水平為止，或者解剖不熟悉，僅暴露到頸橫動脈水平即認為已到下界，而造成術(shù)后殘留。在右側(cè)，部分病人的頭臂干走行較高，在鎖骨上水平即可分出鎖骨下動脈及頸總動脈，其下方與鎖骨之間仍可能存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有些初次術(shù)者誤將鎖骨下動脈作為Ⅳ區(qū)下界，導致該區(qū)域淋巴結(jié)殘留。

圖7雙側(cè)甲狀腺癌術(shù)后，手術(shù)記錄行左甲狀腺切除+左側(cè)Ⅱ～Ⅵ區(qū)清掃，術(shù)后B超及CT提示左側(cè)下頸多發(fā)腫大淋巴結(jié)，二次術(shù)中可見左側(cè)鎖骨下水平Ⅳ、Ⅴ區(qū)部分未予解剖，殘留大量淋巴結(jié)

再次手術(shù)策略

二次清掃是臨床工作中不可避免的問題，清掃的對象可能為中央?yún)^(qū)或側(cè)頸區(qū)。需要行二次清掃的病人主要可分為兩類：1)規(guī)范頸清掃術(shù)后淋巴結(jié)復發(fā)病人；2)不規(guī)范的擇區(qū)性頸清掃及淋巴結(jié)切除活檢術(shù)后的病人。對于前者一般可行擇區(qū)性頸清掃術(shù)或切除復發(fā)淋巴結(jié)，而后者則無論B超或CT等影像學檢查是否提示有殘留病灶，都應再次行規(guī)范系統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

一、再次手術(shù)風險

如果在既往手術(shù)區(qū)域再次手術(shù)，以前手術(shù)形成的瘢痕和粘連使得解剖結(jié)構(gòu)改變、正常層次的破壞，難以找到重要組織器官，交感、迷走、副神經(jīng)甚至舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷風險提高，而頸動脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等血管破損造成出血更可危及生命。因此，術(shù)前應行詳細的檢查，明確病變范圍，做好術(shù)前準備。

二、再次手術(shù)時間選擇

根據(jù)我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中提到及我院經(jīng)驗，對需要再次手術(shù)的病人，應在自身條件允許的情況下，及早 1周內(nèi)或待術(shù)區(qū)水中消退后3個月后進行，也可根據(jù)病人自身情況及首次手術(shù)的切除范圍而定，如首次手術(shù)范圍未涉及區(qū)域，可提前再次手術(shù)時間；如首次手術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，若為非離斷性損傷，可觀察喉返神經(jīng)恢復情況，相對推遲再次手術(shù)時間。

三、側(cè)頸再次手術(shù)流程

建議由有經(jīng)驗外科醫(yī)生進行再次手術(shù)，再次術(shù)前建議術(shù)前獲取病理證實殘留或復發(fā)，應行詳細的檢查如B 超、CT、喉鏡等檢查，對于軟組織可能侵犯或結(jié)構(gòu)不清者可進行MRI檢查，以明確病灶性質(zhì)、TNM 及淋巴結(jié)分區(qū)、確定喉返神經(jīng)有無功能障礙，做好術(shù)前準備。術(shù)前確定再次手術(shù)治療的目的，姑息性或根治性；手術(shù)范圍大??；器官切除或保留；確定入路或切口。手術(shù)時通?；谑状涡g(shù)后的瘢痕，必要時延長切口，盡可能從上次未手術(shù)區(qū)域入手，辨別主要解剖結(jié)構(gòu)，并盡可能切除前次手術(shù)的瘢痕區(qū)。預估側(cè)頸清掃術(shù)中對于迷走神經(jīng)辨識不清可能時，可采用神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備幫助定位神經(jīng)、確定損傷部位、幫助手術(shù)決策。術(shù)中應盡量從上次手術(shù)未解剖處、解剖結(jié)構(gòu)較清晰處著手，術(shù)中應精細操作，避免暴力牽拉、擠壓。必要時果斷舍棄頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸叢，甚至交感、迷走神經(jīng)，而優(yōu)先保護頸動脈、臂叢等更重要結(jié)構(gòu)。

對于多數(shù)甲狀腺癌而言，手術(shù)依然是最主要的治療手段之一，首次手術(shù)不當將增加復發(fā)或轉(zhuǎn)移概率。臨床醫(yī)生應通過專科培訓掌握理論知識，同時提高手術(shù)操作技能，在診療過程中規(guī)范術(shù)前評估及手術(shù)計劃、規(guī)范手術(shù)操作，才利于提高病人的生存率，改善生存質(zhì)量。

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200433 上海，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

2017-10-30)

楊澤平)