曹敏 侯海娜 鄒秋菊 溫立超

·論著·

頸部淋巴結(jié)腫大細(xì)針穿刺中細(xì)胞塊的應(yīng)用分析

曹敏 侯海娜 鄒秋菊 溫立超

目的探討細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)聯(lián)合細(xì)胞塊(cell block，CB)切片及CB免疫組織化學(xué)(IHC)在頸部淋巴結(jié)腫大中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用一次性使用持續(xù)負(fù)壓穿刺器對(duì)126例腫大淋巴結(jié)病灶獲取樣本，比較FNAC涂片、FNAC聯(lián)合CB切片、FNAC涂片聯(lián)合CB切片及IHC三種不同方式對(duì)頸部淋巴結(jié)腫大病灶的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果126例樣本中，不同組織來(lái)源的轉(zhuǎn)移性腺癌顯示相對(duì)特異的IHC標(biāo)記。FNAC涂片聯(lián)合CB切片及IHC聯(lián)合診斷的正確率最高(84.9%)。結(jié)論FNAC涂片聯(lián)合CB切片及IHC的方式，對(duì)確定頭頸部淋巴結(jié)腫大的原因及部分轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)部位判斷具有重要意義。

細(xì)針穿刺； 淋巴結(jié)腫大； 細(xì)胞塊； 免疫組化

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)簡(jiǎn)單，安全，痛苦少，應(yīng)用比較廣泛[1-4]，已經(jīng)成為常見(jiàn)的檢測(cè)臨床上不明原因淋巴結(jié)腫大的方法[5-6]。由FNAC樣本組成的細(xì)胞塊(cell block，CB)，除觀察結(jié)構(gòu)特點(diǎn)外，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry，IHC)標(biāo)記，彌補(bǔ)了單純依據(jù)細(xì)胞涂片診斷存在的不足，為提高FNA診斷準(zhǔn)確率提供了重要的途徑，可顯著提高FNAC診斷的準(zhǔn)確性[7-9]。我們通過(guò)總結(jié)126例頸部不明原因淋巴結(jié)腫大病人的臨床資料，探討FNA涂片聯(lián)合CB切片及IHC，對(duì)確診頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌的早期診斷的可行性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2011年10月～2016年9月，因頸部不明原因淋巴結(jié)腫大行FNAC病人126例。126例病人中，男75例，女51例，男女比為1.5∶1，年齡28～76歲，平均年齡54.7歲，中位年齡53歲。所有病人均以頸部無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大就診，其中89例為雙側(cè)，37例為單側(cè)，淋巴結(jié)直徑0.5～3.5 cm，質(zhì)地均較硬。38例病人伴有發(fā)熱，79例病人出現(xiàn)消瘦及體重減輕。

二、 方法

1.FNAC取樣操作及涂片[8]：采用一次性使用持續(xù)負(fù)壓穿刺器，配21 G(外徑0.8mm)注射針頭，常規(guī)消毒皮膚后刺入病變淋巴結(jié)，在10 ml刻度真空負(fù)壓吸引下，提插穿刺針20～40次，見(jiàn)到足夠的樣本充滿針管乳頭部后拔針，完成穿刺操作過(guò)程。采用彈針?lè)▽⑨橆^柄內(nèi)樣本移至載玻片上，直接涂片2張，立即置入95%乙醇固定10～30分鐘，進(jìn)行常規(guī)HE染色，光鏡下觀察，并做出細(xì)胞學(xué)初步診斷。

2.CB制作方法[3]：采用針管內(nèi)樣本，制作CB步驟：(1)先將針?biāo)ɡ?0 ml，然后將針管乳頭部直對(duì)載玻片，快速推動(dòng)針?biāo)?重復(fù)數(shù)次)，將針管內(nèi)樣本移在載玻片上。(2)用穿刺針頭將標(biāo)本聚集在一起后，浸入95%乙醇中1分鐘左右使其凝固。(3)用穿刺針修整凝標(biāo)本，使其底部與載玻片粘集在一起；再次浸入95%乙醇中1分鐘使其凝固成塊。(4)再次修整凝塊后，置入10%甲醛溶液中固定至少2分鐘，然后用刀片將凝塊從載玻片上取下，用擦鏡紙包裹后按正常活檢石蠟切片脫水程序制片(脫水時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)細(xì)胞成分決定脫水制片時(shí)間長(zhǎng)短)。(5)CB切片的HE染色與活檢切片相同。

3.細(xì)胞涂片及CB切片的形態(tài)學(xué)診斷：(1)鱗狀細(xì)胞癌：細(xì)胞呈團(tuán)巢狀分布，團(tuán)巢周邊可見(jiàn)單個(gè)彌散分布的腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞中等大小呈多邊形，具有較清晰的胞界；細(xì)胞與核的大小及異型性大小不一，核輕度深染，核仁及核分裂較少。(2)腺癌：癌細(xì)胞呈團(tuán)片狀，異型性明顯，形態(tài)不一，核偏位，胞漿豐富。有的呈實(shí)性團(tuán)塊或小條索狀排列，有的可見(jiàn)腺腔形成，有的排列成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)。(3)小細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞排列松散、稀疏，胞漿稀少，細(xì)胞邊界不清，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，無(wú)核仁或不明顯，細(xì)胞呈圓形、卵圓形或梭形，可見(jiàn)壞死。(4)淋巴瘤：瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞間缺乏黏附性，細(xì)胞均勻一致。

4.CB切片IHC染色：免疫組織化學(xué)采用pH 8.0 EGTA修復(fù)液進(jìn)行抗原高壓鍋熱修復(fù)和EliVision法染色。所用的抗體購(gòu)自北京中杉金橋公司。所用單克隆抗體包括ER、PR、CDX-2、TTF-1、PSA、p63、、CK7、CK20、CEA、CK5/6、GCDFP-15、Tg、NapsinA、CD56、Syn、ALK、CD30、CD21、CD3、CD20、EMA、Ki-67。所有抗體按說(shuō)明書(shū)操作，并同時(shí)設(shè)陽(yáng)性對(duì)照。

5.比較分析單純細(xì)胞涂片、細(xì)胞涂片聯(lián)合CB切片以及細(xì)胞涂片聯(lián)合CB切片和IHC檢測(cè)三者對(duì)頸部淋巴結(jié)病灶的診斷準(zhǔn)確率，依據(jù)國(guó)際細(xì)胞學(xué)診斷通用的診斷分類進(jìn)行[8]：陰性(-)、不能明確診斷意義的非典型細(xì)胞(≠)、可疑陽(yáng)性/癌(±)、陽(yáng)性/癌(+)。將-、≠按陰性范圍計(jì)算，將±、+按陽(yáng)性范圍計(jì)算。敏感度是指陽(yáng)性/癌(+)和可疑陽(yáng)性/癌(±)病例數(shù)的總和除以全部病例總數(shù)所得的數(shù)字乘以100%，所得到的百分率。確診率是指明確診斷惡性的病例(包括對(duì)腫瘤的組織學(xué)分類或原發(fā)部位的判斷)的例數(shù)除以全部病例總數(shù)，所得的數(shù)字乘以100%后所得到的百分率。

結(jié) 果

1.細(xì)胞涂片：126例頸部腫塊穿刺標(biāo)本中，F(xiàn)NAC涂片診斷為陽(yáng)性者87例(69.0%)，陰性者39例(31.0%)。陽(yáng)性者包括初步診斷鱗狀細(xì)胞癌23例，腺癌49例，小細(xì)胞癌8例，考慮為癌4例，考慮為淋巴瘤3例。陰性包括查見(jiàn)有非典型細(xì)胞12例，未見(jiàn)明確腫瘤的27例。

2.細(xì)胞塊切片：126例頸部腫塊穿刺標(biāo)本中，細(xì)胞塊切片診斷為陽(yáng)性者98例(77.8%)，陰性者28例(22.2%)。陽(yáng)性包括組織形態(tài)診斷鱗狀細(xì)胞癌25例，腺癌54例，小細(xì)胞癌10例，考慮為癌6例，考慮為淋巴瘤3例。陰性包括查見(jiàn)有非典型細(xì)胞8例，未見(jiàn)明確腫瘤的20例。

3.細(xì)胞塊免疫組化染色：126例頸部腫塊穿刺標(biāo)本中，通過(guò)CB-IHC診斷為陽(yáng)性者109例(86.5%)，陰性者17例(13.5%)。陽(yáng)性包括初步診斷鱗狀細(xì)胞癌27例，腺癌61例，小細(xì)胞癌12例，無(wú)法分類的癌4例，診斷淋巴瘤3例，考慮淋巴瘤2例。陰性包括查見(jiàn)有非典型細(xì)胞3例，未見(jiàn)明確腫瘤的14例。免疫組化標(biāo)記中，p63及CK5/6呈陽(yáng)性表達(dá)，提示為鱗狀細(xì)胞癌。在腺癌中，CK7、TTF-1、NapsinA提示為肺源性腺癌；CK7、ER、PR、GCDFP-15陽(yáng)性表達(dá)，提示為乳腺源性腺癌；CDX-2、CK20、CEA陽(yáng)性表達(dá)，提示結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腺癌；TTF-1、Tg陽(yáng)性表達(dá)，提示甲狀腺源性腺癌；TTF-1、CD56、Syn陽(yáng)性表達(dá)，提示肺源性小細(xì)胞癌。3例診斷淋巴瘤病例，1例CD20彌漫陽(yáng)性，Ki-67指數(shù)大于50%，提示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤；另2例，CD30，EMA，ALK彌漫陽(yáng)性，提示為ALK陽(yáng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。

4.臨床隨訪：126例被檢測(cè)病人中，均獲得隨訪。隨訪的病人通過(guò)淋巴結(jié)活檢結(jié)合影像學(xué)檢查找到原發(fā)病灶。111例淋巴結(jié)活檢最終診斷為惡性病變。27例診斷鱗狀細(xì)胞癌病例，后經(jīng)活檢證實(shí)與CB-IHC結(jié)果一致(27/27)。在轉(zhuǎn)移性腺癌的病變中，58例與免CB-IHC提示的原發(fā)病灶相符(58/61)。3例診斷淋巴瘤病例與2例懷疑淋巴瘤病例，經(jīng)淋巴結(jié)活檢及?？漆t(yī)院會(huì)診，與CB-IHC結(jié)果一致。

5.活檢及隨訪結(jié)果：比較分析單純細(xì)胞涂片診斷、細(xì)胞涂片聯(lián)合CB切片診斷、細(xì)胞涂片聯(lián)合CB切片和IHC檢測(cè)的確診率(表1)。結(jié)果表明，與單純細(xì)胞涂片診斷比較，CB切片及CB-IHC提高了診斷敏感度及確診率(分別為77.8%及86.5%，70.6%及84.9%)。

討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤細(xì)胞往往具有異型性，包括不規(guī)則的核膜，染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，核漿比增加等，細(xì)胞涂片有助于觀察細(xì)胞形態(tài)。通過(guò)FNAC觀察形態(tài)，結(jié)合臨床檢查及影像學(xué)改變，能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)具有明顯異型性細(xì)胞的不明原因頸部淋巴結(jié)腫大的病人，做出初步定性診斷。所以，F(xiàn)NAC對(duì)檢測(cè)不明原因的淋巴結(jié)腫大的定性診斷價(jià)值較高[10-12]。

表1 三種方法對(duì)126例頸部淋巴結(jié)腫大的診斷結(jié)果比較(%，例)

但是，如果涂片中的瘤細(xì)胞僅有核的輕度異型性、染色質(zhì)不深、核漿比小等惡性的特征不明顯時(shí)，或者是制片過(guò)程中造成細(xì)胞間擁擠重疊排列時(shí)，可能造成判斷困難，這就造成病理醫(yī)師不得不使用“不除外腫瘤”、“可疑惡性”等描述性或不確定的診斷詞語(yǔ)發(fā)出報(bào)告。說(shuō)明單純利用光鏡觀察僅依據(jù)細(xì)胞形態(tài)，明確診斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌有局限性[13]。CB制片及切片技術(shù)在某種程度上彌補(bǔ)了上述的不足，CB切片除了觀察細(xì)胞形態(tài)外，可以同時(shí)觀察到組織結(jié)構(gòu)，特別是在多量淋巴細(xì)胞背景中有癌巢的存在時(shí)，更有利于對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的形態(tài)學(xué)觀察，從而提高了診斷敏感度及確診率。在穿刺樣本量較少，涂片厚度不均勻或穿刺出血量略多的情況時(shí)，單純依據(jù)FNAC及CB切片對(duì)形態(tài)的觀察，對(duì)判斷腫瘤的組織結(jié)構(gòu)及組織學(xué)分型仍然有一定困難[12，14]。細(xì)胞塊可以連續(xù)切片，便于免疫表型標(biāo)記，可彌補(bǔ)細(xì)胞涂片的缺陷，并進(jìn)一步推測(cè)腫瘤細(xì)胞的來(lái)源[13，15]。

為了彌補(bǔ)常規(guī)HE染色觀察存在的局限性，我們利用IHC標(biāo)記出了CB切片中的腫瘤性細(xì)胞，并通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)移性腺癌的相對(duì)特異標(biāo)記，進(jìn)一步提示臨床醫(yī)師查找原發(fā)灶，縮小了查找的范圍，從而提高淋巴結(jié)腫大的敏感度及確診率，說(shuō)明在診斷腫瘤組織學(xué)類型及來(lái)源方面有幫助。CB切片的最大特點(diǎn)是具有組織學(xué)結(jié)構(gòu)，可以連續(xù)切片，其穩(wěn)定性、可靠性、重復(fù)性及對(duì)標(biāo)記的結(jié)果判斷均與組織切片基本相同；可以進(jìn)行多種抗體的IHC 標(biāo)記。本組病例中，出現(xiàn)2例漏診病例，分析原因可能為：(1)穿刺過(guò)程中，沒(méi)有取到陽(yáng)性病變；(2)轉(zhuǎn)移性病變較少，穿刺時(shí)沒(méi)有吸出。

FNAC會(huì)產(chǎn)生微量的出血，但這種出血量對(duì)人體幾乎沒(méi)有影響。并且快速插入針幾次，出現(xiàn)少量出血的時(shí)候，可能會(huì)帶入更多的標(biāo)本到穿刺器中，從而確保足量的樣本。此外，適量的出血可以確保適當(dāng)?shù)耐科穸?、抹片時(shí)細(xì)胞分布均勻，從而使得細(xì)胞形態(tài)更為清晰。

穿刺取得的組織樣本制成CB切片，仍然有其局限性，尤其是取樣較少或樣本主要為變性壞死物時(shí)，不僅形態(tài)學(xué)辨認(rèn)有困難，并且IHC標(biāo)記也不能獲得滿意的效果，這時(shí)通常需要多次穿刺，或通過(guò)完整的淋巴結(jié)活檢，獲得更多的病變組織樣本來(lái)進(jìn)一步分析，從而確定診斷。

FNAC基本不會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利影響，結(jié)合CB免疫組化染色，提高了診斷的準(zhǔn)確性，能夠有效地為臨床尋找原發(fā)病變。

[1] 胡偉國(guó)，袁祖榮，施新民，等.術(shù)中細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在診斷胰腺腫瘤中的價(jià)值[J].臨床外科雜志，2004，12(6)：339-341.

[2] 吳亞群，張林，劉利敏.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺疾病的意義[J].臨床外科雜志，2008，16(6)：376-377.

[3] Shuhong Zhang，Xiaomeng Yu，Yuanyuan Zheng，et al.Value of fie needle aspiration cell blocks in the diagnosis and classifiation of lymphoma[J].Int J Clin Exp Pathol，2014，7(11)：7717-7725.

[4] Paul T，Gautam U，Rajwanshi A，et al.Flow cytometric immunophenotyping and cell block immunocytochemistry in the diagnosis of primary Non-Hodgkin's Lymphoma by fine-needle aspiration：Experience from a tertiary care center[J].J Cytol.2014，31(3)：123-130.

[5] 趙信喜.頸部淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3(35)：31-32.

[6] Arosio AD，Pignataro L，Gaini RM，et al.Neck lymph node metastases from unknown primary[J].Cancer Treat Rev,2017,53：1-9.

[7] 張春梁，陳水平，黃麗云，等.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞塊技術(shù)在頸部腫大淋巴結(jié)診斷的意義[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，48(1)：54-56.

[8] 張燕林，曹敏，余小蒙，等.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌針吸檢查中細(xì)胞塊樣本的應(yīng)用[J].診斷病理學(xué)雜志，2016，23(11)：821-824.

[9] Leslie C，Grieu-Iacopetta F，Richter A，et al.BRAF p.Val600Glu(V600E)mutation detection in thyroid fine needle aspiration cell block samples：a feasibility study[J].Pathology，2015，47(5)：432-438.

[10] 谷永紅，劉楊，彭長(zhǎng)纓，等.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在頸部腫塊診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(6)：915-919.

[11] 王紅梅，孟慶更，余小蒙.細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查在臨床病理診斷中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2011，33(4)：336-337.

[12] 馮雪園，楊克酩，閆朝岐.隱匿性乳腺癌的診斷與治療[J].臨床外科雜志，2016，24(9)：722-723.

[13] 林靜，農(nóng)林琳，李凡彩.細(xì)胞塊免疫組化在淋巴結(jié)細(xì)針穿刺診斷中的應(yīng)用[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2010，26(4)：489-491.

[14] Metzgeroth G，Schneider S，Walz C，et al.Fine needle aspiration and core needle biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy of unknown aetiology[J].Ann Hematol，2012，91(9)：1477-1484.

[15] 余小蒙.細(xì)針吸取活檢病理學(xué)進(jìn)展[J].診斷病理學(xué)雜志，2016，23(8)：561-564.

Thediagnosticapplicationofcellblockfromfine-needleaspirationincervicallymphadenopathy

CAOMin，HOUHaina，ZOUQiuju，etal.
(DepartmentofPathology，DepartmentofSurgery，LiangxiangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing102401，China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the fine-needle aspiration cytology(FNAC)combined with cell block(CB)section and immunochemistry(IHC)in the diagnosis of cervical lymphadenopathy.MethodsA total of 126 samples were obtained from patients with enlarged lymph node by fine-needle aspiration.The accuracy of the focus diagnosis of the cervical lymphadenopathy by FNAC smear，F(xiàn)NAC CB and CB IHC was compared.ResultsIn present study，specific IHC markers of metastatic adenocarcinoma were found in different tissues.The diagnostic accuracy of FNAC smear combined with CB IHC was the best(84.9%).ConclusionFNAC smear combined with CB IHC is of great significance in determining the causes of head and neck lymphadenopathy and the primary site of metastatic adenocarcinoma.

fine-needle aspiration； lymphadenopathy； cell block； immunohistochemistry

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.012

102401 北京，首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院病理科(曹敏、侯海娜、鄒秋菊)，普外科(溫立超)

2017-05-31)

楊澤平)