王聰 朱昌茂 王茂 錢巍 張咸偉

·論著·

鹽酸氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的回顧性分析

王聰 朱昌茂 王茂 錢巍 張咸偉

目的探討鹽酸氫嗎啡酮用于兒童術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)的臨床應用效果。方法全麻術(shù)后接受48小時氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛的病人280例，年齡1～14歲，收集急性疼痛服務小組(acute pain service，APS)術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，包括術(shù)后4～8小時(T1)、10～14小時(T2)、22～26小時(T3)、46～50小時(T4)四次隨訪時病人的疼痛評分、用藥劑量、PCA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)靜評分、不良反應、處理措施，以及T4時刻病人和家屬滿意度。結(jié)果1～7歲兒童術(shù)后4次隨訪的FLACC(The Faces，Legs，Activity，Cry and Consolability Scale，0～100)疼痛評分為(7.89±11.01)、(8.58±9.83)、(6.27±6.54)、(2.58±5.14)；8～14歲兒童4次隨訪靜止VAS評分為(6.99±6.58)、(3.74±7.17)、(3.86±6.71)、(1.89±4.17)，活動VAS評分為(14.40±9.24)、(9.46±10.39)、(7.73±9.66)、(8.27±7.94)；各隨訪時刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2，48小時內(nèi)惡心嘔吐率為8.22%，無呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢等不良反應，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為5。結(jié)論鹽酸氫嗎啡酮PCA用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應發(fā)生率低。

氫嗎啡酮； 兒童； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 病人自控鎮(zhèn)痛

兒童術(shù)后疼痛是一個廣泛存在并被低估的問題。兒童對疼痛感知和鎮(zhèn)痛需求差異大，量化疼痛困難，藥效學和藥動學與成人不同，對鎮(zhèn)痛藥物如阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應更加敏感，給藥劑量把控困難，部分家長對藥物不良反應憂慮多，使兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛不足廣泛存在[1]。非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)鎮(zhèn)痛效能有限、阿片類如嗎啡不良反應多，導致兒童應用受限。氫嗎啡酮是嗎啡衍生物，為μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～7倍，臨床主要用于癌痛和術(shù)后中、重度疼痛的治療[2-3]。氫嗎啡酮不良反應發(fā)生率低于嗎啡[4]，有適用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的潛能。我們對鹽酸氫嗎啡酮用于兒童全麻術(shù)后經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)的效果和安全性進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2016年1月～12月全身麻醉下行手術(shù)治療的病人280例，術(shù)后接受48小時鹽酸氫嗎啡酮靜脈PCA治療。

納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ；(2)年齡1～14歲；(3)術(shù)后使用鹽酸氫嗎啡酮靜脈PCA。

排除標準：(1)患有先天性、遺傳性疾病；(2)全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯；(3)術(shù)后隨訪資料不全。

280例病人中，男性159例，女性121例。一般情況和手術(shù)類型見表1。

表1 280例病人一般情況

二、方法

1.手術(shù)麻醉方法：病人入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度、血壓、心電圖，建立靜脈通路；麻醉誘導采用七氟醚，舒芬太尼或芬太尼，異丙酚或依托咪酯，羅庫溴銨或順式阿曲庫銨，氣管插管或喉罩后行機械通氣。麻醉維持采用七氟醚、異丙酚和瑞芬太尼，間斷給予肌松藥物。手術(shù)結(jié)束前約10～15分鐘停止七氟醚吸入、異丙酚和瑞芬太尼輸注，待病人清醒，自主呼吸充分恢復后拔除氣管導管或喉罩，送至恢復室。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：術(shù)后鎮(zhèn)痛由我院急性疼痛服務小組(acute pain service，APS)整體負責，實行24小時值班制。給予兒童鹽酸氫嗎啡酮靜脈PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。PCA泵內(nèi)藥物組成：鹽酸氫嗎啡酮注射液0.15 mg/kg加入0.9%的氯化鈉注射液100 ml配制。PCA藥物劑量、參數(shù)設置見表2。手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)生直接連接并開啟PCA泵，鎮(zhèn)痛持續(xù)48小時。由 APS成員進行術(shù)后4～8小時(T1)、10～14小時(T2)、22～26小時(T3)、46～50小時(T4)時段的四次隨訪，記錄生命體征、PCA參數(shù)和不良反應；評估兒童疼痛情況，若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不良，調(diào)整PCA參數(shù)，或給予曲馬多、地佐辛補救鎮(zhèn)痛，等待10～20分鐘后再次評估鎮(zhèn)痛效果；若出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，則調(diào)節(jié)PCA參數(shù)或給予鎮(zhèn)吐藥物，記錄隨訪的干預措施，隨訪結(jié)束后APS成員直接將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。

表2 PCA參數(shù)設置

3.分析評價方法：(1)疼痛評估：記錄兒童術(shù)后T1、T2、T3和T4隨訪時的疼痛評分、用藥劑量、PCA按壓次數(shù)。因低齡兒童難以清楚理解和描述VAS疼痛評分，因此依據(jù)疼痛評分方法分為1～7歲和8～14歲兩個年齡段。1～7歲兒童采用FLACC(The Faces，Legs，Activity，Cry and Consolability Scale)疼痛評估法，根據(jù)病人面部、肢體、活動、哭鬧、家屬反映可安慰性，評估有無疼痛和疼痛程度(每一項按照程度定義為0～20分，5項指標疊加為0～100分，0分無痛，100分最痛)；8～14歲兒童采用VAS(Visual analogue scale，0～100)評估。評分<30為輕度疼痛，40～60為中度疼痛，70～100為重度疼痛。以疼痛評分大于40分為鎮(zhèn)痛不良。(2)鎮(zhèn)靜評估：記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：焦慮；2分：安靜合作；3分：嗜睡；4分：睡眠，可喚醒；5分：深睡，喚醒遲鈍；6分：深睡，喚之不醒)。評分≥5為過度鎮(zhèn)靜。(3)不良反應：惡心或嘔吐、瘙癢、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay評分為5或6分)、呼吸抑制(SpO2< 90%，或呼吸頻率<10次/分)等。(4)干預方式：如補救鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)PCA參數(shù)、鎮(zhèn)吐處理等。(5) 滿意度：病人或家屬對鎮(zhèn)痛效果的滿意程度(1～5分，1分不滿意，5分非常滿意)。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：1～7歲兒童術(shù)后隨訪，T1時刻鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為2.99%，T2、T3時刻發(fā)生率均為1.49%，T4時刻為0。8～14歲兒童術(shù)后隨訪，根據(jù)VAS靜止評分，T1時刻鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率為0.47%，其余時刻為0；根據(jù)VAS活動評分，T1、T2、T3和T4各時刻發(fā)生率分別為2.35%，1.41%，0.47%，0.47%。鎮(zhèn)痛不良病人，隨訪人員調(diào)整PCA參數(shù)或給予曲馬多、地佐辛補救鎮(zhèn)痛后，疼痛得到有效緩解。術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度為5。接受PCA的病人術(shù)后各隨訪時刻疼痛評分、PCA按壓次數(shù)、藥物用量見表3和表4。

2.不良反應：術(shù)后48小時隨訪期間，病人惡心嘔吐發(fā)生率為8.22%；調(diào)整PCA參數(shù)或給予鎮(zhèn)吐治療后，可見明顯好轉(zhuǎn)。未有記錄呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生。病人各隨訪時刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2，無過度鎮(zhèn)靜發(fā)生，見表5。T1、T2隨訪時，APS人員行干預措施(調(diào)節(jié)PCA參數(shù)、補救鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐等處理措施)的概率分別為3.93%和6.43%。

表3 1～7歲病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

表4 8～14歲病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

表5 不良反應發(fā)生情況

討 論

兒童嚴重的術(shù)后疼痛是導致并發(fā)癥甚至死亡的重要原因。兒童圍術(shù)期的恐懼、焦慮也會進一步放大術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可能是他們一生中經(jīng)歷的最嚴重的疼痛[5]。未經(jīng)充分治療的嚴重疼痛具有顯著的長期影響，可能比成人更嚴重。

嗎啡PCA常用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛，但不良反應發(fā)生率較高，惡心或嘔吐發(fā)生率達30.0%～40.0%，瘙癢發(fā)生率為10.0%～80.0%[6]。氫嗎啡酮是一種半合成的嗎啡衍生物，靜脈給藥后5～10分鐘起效，10～20分鐘達峰值，維持3～4小時，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～7倍[3]。在PCA 10分鐘的自控給藥間隔內(nèi)，氫嗎啡酮能迅速達到鎮(zhèn)痛峰值。氫嗎啡酮起效快，鎮(zhèn)痛效果強，適合兒童的鎮(zhèn)痛藥物更應關(guān)注藥物不良反應[7]。針對不良反應而言，氫嗎啡酮的呼吸抑制發(fā)生率低于嗎啡，因為氫嗎啡酮通過血腦屏障的消除半衰期是28分鐘，嗎啡為166分鐘，較快的血腦屏障藥物消除能顯著降低呼吸抑制的發(fā)生[8-9]。此外，氫嗎啡酮經(jīng)肝臟葡萄糖苷轉(zhuǎn)化為無活性的代謝產(chǎn)物氫嗎啡酮-3-葡糖苷酸和雙氫異嗎啡-3-葡糖苷酸，經(jīng)尿液排出，而不產(chǎn)生嗎啡的代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡糖苷酸(morphine-6-glucuronide，M6G)，從而減少了因M6G蓄積而產(chǎn)生的腎功能損害、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜等其他不良反應[10]。同時，氫嗎啡酮不引起組胺釋放，是哮喘兒童或具有組胺釋放相關(guān)問題(例如瘙癢)的病人的良好選擇[11]。有研究表明，與嗎啡比較，氫嗎啡酮可提高病人正面情緒反應[12]。總之，氫嗎啡酮具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強、不良反應少等適用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的特點。 也有文獻報道，與等效劑量的嗎啡比較，氫嗎啡酮有相似的或稍微少的不良反應[13-14]，但研究人群多為大齡兒童(≥8歲)或青少年。本研究中，納入了低齡兒童應用氫嗎啡酮PCA的效果。兩年齡段兒童應用氫嗎啡酮PCA術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分均較低，鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率低，給予補救鎮(zhèn)痛后疼痛可得到有效緩解。PCA隨訪期間，病人惡心嘔吐發(fā)生率為8.22%，低于嗎啡的發(fā)生率。未發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢等不良反應。

PCA是8歲或超過8歲兒童的常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[13]。有學者認為，標準的管理方案可以使阿片藥物PCA在7歲以下兒童術(shù)后中、重度疼痛中取得滿意的效果[15]。本研究中術(shù)后T1和T2隨訪中，APS團隊人員調(diào)節(jié)PCA參數(shù)的概率為3.93%和6.43%，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)PCA參數(shù)，及時處理并發(fā)癥，提高了鹽酸氫嗎啡酮PCA用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應，提高病人和家屬滿意度。APS隨訪管理制度對兒童術(shù)后靜脈PCA提供更安全的保障，特別是7歲以下低齡兒童。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮PCA顯示出其用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應發(fā)生率低，病人及家屬滿意度高。

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Patient-controlledintravenousanalgesiawithhydromorphoneforpostoperativepaininchildren:aretrospectiveanalysis

WANGCong，ZHUChangmao，WANGMao，etal.
(DepartmentofAnesthesiology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of intravenous patient-controlled analgesia(PCA)with hydromorphone for postoperative pain in children.MethodsThe clinical data，280 children receiving surgery under general anesthesia with postoperative intravenous PCA with hydromorphone for 48 hours from January to December 2016，were collected by acute pain service(APS)at 4～8 hour(T1)，10～14 hour(T2)，22～26 hour(T3)，46～50 hour(T4)after surgery.Pain scores，opioid consumption，sedation score，adverse reactions，intervening measures and patient or parent satisfaction were recorded during the intravenous PCA follow-up course.ResultsAt T1，T2，T3and T4after surgery，patients of 1 to 7 years old FLACC cores(The faces，legs，activity，cry and consolability scale，0～100)were(7.89±11.01)，(8.58±9.83)，(6.27±6.54)，(2.58±5.14)，respectively； patients of 8 to 14 years old VAS scores at rest were(6.99±6.58)，(3.74±7.17)，(3.86±6.71)，(1.89±4.17)，and were(14.40±9.24)，(9.46±10.39)，(7.73±9.66)，(8.27±7.94)during movement； Ramsay sedation score was 2，the incidence of nausea and vomiting was 8.22%，there were no respiratory depression，excessive sedation and pruritus，and the patient or parent satisfaction with postoperative analgesia was 5.ConclusionPCA with hydromorphone is safe and effective in postoperative pain therapy with moderate side effects in children.

hydromorphone； children； postoperative analgesia； patient-controlled analgesia

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.022

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科

張咸偉，Email：ourpain@163.com

2017-04-23)

楊澤平)