李濤 魏世東 孫勁文 杜云峰 彭浩 宗東江 魯克宇 宋立偉 周正

·論著·

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌23例臨床分析

李濤 魏世東 孫勁文 杜云峰 彭浩 宗東江 魯克宇 宋立偉 周正

目的分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的臨床特征、診斷和行甲狀腺全切術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性。方法回顧性分析23例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性甲狀腺微小癌病人的診療過(guò)程和隨訪結(jié)果。結(jié)果23例病人術(shù)前均做B超檢查，其中診斷為甲狀腺微小癌2例(9.1%)，可疑為甲狀腺微小癌16例(72.7%)，上述均為單一病灶；其中可疑癌灶術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢8例(36.4%)，細(xì)胞學(xué)檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌6例(27.3%)；23例病人術(shù)中冰凍病理均診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中僅3例為雙側(cè)、多灶性微小癌(13.04%)；術(shù)后石蠟切片證實(shí)23例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌，多灶性為單側(cè)3例(13.04%)。手術(shù)方法均為甲狀腺全切術(shù)+患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例(65.2%)；術(shù)后均行促甲狀腺激素抑制治療，其中4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人行131I核素治療。所有病人隨訪3～64個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論術(shù)前B超檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢、術(shù)中冰凍病理檢查有利于提高甲狀腺微小癌的診斷率，但這些術(shù)前常規(guī)診斷方式及術(shù)中病理檢查會(huì)明顯低估和漏診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人腫多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌。多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有賴于術(shù)后石蠟切片病理檢查。對(duì)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺微小癌病人應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)加患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫； 甲狀腺微小乳頭狀癌； 多灶性； 甲狀腺全切術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上常見的甲狀腺疾病，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可伴有甲狀腺微小癌(thyroid micro-carcinoma，TMC)，其中甲狀腺微小乳頭狀癌( papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC)最為常見，PTMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。2014年WHO公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過(guò)50.0%為PTMC，目前，PTMC在國(guó)內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權(quán)重[2]，由于PTMC常無(wú)臨床癥狀，其結(jié)節(jié)常與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)相混淆，盡管其超聲影像具有一定特點(diǎn)，但在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并PTMC的病例中，術(shù)前明確每個(gè)結(jié)節(jié)的良惡性目前仍很困難，然而術(shù)后通過(guò)病理常常意外發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性PTMC。目前，關(guān)于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要是PTMC手術(shù)的必要性和手術(shù)范圍。對(duì)于需要外科手術(shù)的PTMC，主要的爭(zhēng)議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)[2]。我們對(duì)23例經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴多灶性PTMC病人的臨床、病理資料進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年3月～2016年12月經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴多灶性PTMC病人23例，男性4例，女性19例，年齡26～75歲，平均年齡(44±6.3)歲。15例病人既往明確有甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；8例體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫結(jié)節(jié)，病程14天～21年。所有病人均無(wú)聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難等異常。所有病人 TT3、TT4、FT3、FT4及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)均正常。

二、方法

1.B超檢查：23例病人術(shù)前甲狀腺B超檢查均提示雙側(cè)甲狀腺有大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小3～45 mm。良惡性影像特征主要根據(jù)以下4個(gè)方面：回聲、縱橫比、邊界、鈣化情況。其中2例B超檢查診斷為甲狀腺微小癌、16例可疑為甲狀腺微小癌，以上每例病人均為單一低回聲結(jié)節(jié)，均位于甲狀腺包膜附近，最大直徑10 mm；所有結(jié)節(jié)中縱橫比>1的病人4例(18.18% )，結(jié)節(jié)內(nèi)有砂粒樣微鈣化16例(69.56%)，邊界欠清或不清18例(78.27%)；甲狀腺附近(Ⅵ區(qū))有淋巴結(jié)腫大4例(18.18%)，最大直徑5 mm。

2.細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢：8例可疑癌灶術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢，6例細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺乳頭狀癌。

3.術(shù)中冰凍病理：23例術(shù)中冰凍病理均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并PTMC，其中僅3例為多灶性微小癌、且為雙側(cè)，其中2例術(shù)前已經(jīng)診斷為微小癌。

4.手術(shù)方法：均為甲狀腺全切術(shù)+患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中2例為雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

結(jié) 果

1.術(shù)后臨床情況：聲音嘶啞1例，術(shù)后4月恢復(fù)，喉鏡檢查提示左側(cè)聲帶有麻痹。乳糜漏1例，術(shù)后1周恢復(fù)。余無(wú)明顯并發(fā)癥，均3～7天出院。

2.術(shù)后石蠟病理：23例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并多灶性PTMC，3例多灶性為單側(cè)，其余均為雙側(cè)。15例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，每例清掃淋巴結(jié)數(shù)6～42枚。

3.出院后處理與隨訪：所有病人術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片予以TSH抑制治療，15例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人均行131I核素掃描檢查評(píng)估，其中4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人行131I核素治療。所有病人隨訪3～64個(gè)月，均未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討 論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床常見，其發(fā)生與缺碘和TSH刺激有關(guān)，一般認(rèn)為是TSH引起甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，新的濾泡產(chǎn)生與復(fù)舊變化不一致而逐漸形成結(jié)節(jié)[3]。同時(shí)，TSH的長(zhǎng)期刺激在分化型甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制中亦起著重要的作用，TSH刺激在引起甲狀腺濾泡上皮增生過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化有可能發(fā)生乳頭狀甲狀腺癌[4]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌在臨床上并不少見，其中大多為TMC，病理類型多為乳頭狀癌和濾泡狀癌[5-6]。其中，PTMC是指直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，最為常見，也是分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤，預(yù)后較好。但PTMC如不能及時(shí)診治，有可能逐漸發(fā)展為進(jìn)展期癌，同時(shí)PTMC亦常為多灶性，表現(xiàn)隱匿，一般是術(shù)后病理證實(shí)。因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并多灶性PTMC需要臨床及時(shí)診斷，規(guī)范治療。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大多表現(xiàn)為大小不一的多發(fā)結(jié)節(jié)，并發(fā)PTMC時(shí)常無(wú)臨床癥狀，加之體積小、隱藏在多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)中，體檢時(shí)由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)更為明顯而掩蓋PTMC的存在，因此，選擇高分辨率超聲檢查非常必要[7]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌時(shí)的診斷應(yīng)注意，如在甲狀腺內(nèi)檢出低回聲結(jié)節(jié)，同時(shí)合并邊界不清、縱橫比>1、內(nèi)部微鈣化這些任何一個(gè)影像特征時(shí)，就需要懷疑惡性結(jié)節(jié)可能，如果結(jié)節(jié)同時(shí)位于甲狀腺包膜附近、上述影像特征更多時(shí)，就應(yīng)高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)或B超直接診斷惡性結(jié)節(jié)。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，要逐個(gè)檢查，若懷疑為惡性結(jié)節(jié)，可行細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢[8]。本組18例病人甲狀腺多個(gè)結(jié)節(jié)中各有一個(gè)結(jié)節(jié)診斷為或可疑為甲狀腺微小癌。這些結(jié)節(jié)均為單一低回聲結(jié)節(jié)，且位于甲狀腺包膜附近，術(shù)中、術(shù)后病理證實(shí)為微小乳頭狀癌。它們影像特征中有4例縱橫比>1，結(jié)節(jié)內(nèi)有砂粒樣微鈣化16例，邊界欠清或不清18例；另外4例甲狀腺附近(Ⅵ區(qū))有淋巴結(jié)腫大。因此，術(shù)前B超檢查在多個(gè)結(jié)節(jié)中篩選可疑惡性結(jié)節(jié)有重要價(jià)值。對(duì)可疑結(jié)節(jié)再行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也是有效的診斷方法。本組中8例可疑癌結(jié)節(jié)術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢，有6例細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺乳頭狀癌。但對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷有其局限性，臨床上一般僅對(duì)可疑結(jié)節(jié)穿刺，不能對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)作出評(píng)估。

眾所周知，現(xiàn)有指南中對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征掌握很嚴(yán)[9]，同時(shí)，學(xué)者們對(duì)PTMC的治療、手術(shù)方式亦存在較多、較大的爭(zhēng)議[10]，因此，當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并PTMC或可疑PTMC時(shí)，學(xué)者們對(duì)手術(shù)范圍有不同選擇。我們采取的手術(shù)方式為甲狀腺全切術(shù)+患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中我們常規(guī)開展冰凍病理學(xué)檢查，無(wú)論術(shù)前有無(wú)細(xì)胞學(xué)診斷。本組23例術(shù)中冰凍病理均診斷為PTMC并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中僅3例為多灶性微小癌、并且為雙側(cè)。正因?yàn)殡p側(cè)甲狀腺微小癌，術(shù)中選擇了雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。選擇此種術(shù)式的理由是：(1)雖然超聲對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性高，高分辨率B超可發(fā)現(xiàn)直徑1～3 mm微小結(jié)節(jié)，對(duì)于散在于良性結(jié)節(jié)中的多灶性微小乳頭狀癌尚不能全面準(zhǔn)確分辨，本組23例中無(wú)一例提示為多灶性微小癌。(2)本組中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者共15例，超聲僅提示4例Ⅵ區(qū)可疑淋巴結(jié)，可見超聲對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷不敏感。(3)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)于2015年10月發(fā)布的最新版《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》建議，對(duì)于癌灶直徑<1 cm的微小癌可行患側(cè)腺葉切除，并只建議術(shù)前臨床檢查發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者才需行治療性中央組淋巴結(jié)清掃。本組23例多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌僅3例為單側(cè)多灶性；同時(shí)23例病人雖無(wú)一例明顯包膜外侵犯，但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，表明多灶性PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。(4)甲狀腺全切術(shù)后，對(duì)后續(xù)核素檢查評(píng)估或治療帶來(lái)便利，也起到了可以預(yù)防復(fù)發(fā)及降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinicalanalysisof23caseswithnodulargoitercomplicatedwithmultifocalpapillarythyroidmicrocarcinoma

LITao，WEIShidong，SUNJinwen，etal.
(DepartmentofGeneralSurgery&SurgicalOncology，MeitanGeneralHospital，Beijing100028，China)

ObjectiveTo explore the necessity of total thyroidectomy and VI region lymph node dissection for the patients with nodular goiter complicated with multifocal papillary thyroid microcarcinoma.MethodsA retrospective analysis was conducted on the data of clinical diagnosis and treatment course and follow-up results of 23 patients with nodular goiter complicated with multifocal papillary thyroid microcarcinoma.ResultsTwo patients were diagnosed as thyroid microcarcinoma(9.1%)，16 patients were diagnosed as suspected thyroid microcarcinoma(72.7%)，and they were all diagnosed as thyroid single lesion microcarcinoma.Of the 16 cases，8 cases were performed fine-needle aspiration biopsy and 6 cases were confirmed as papillary thyroid carcinoma(27.3%).The 23 cases were all diagnosed as nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma by intraoperative pathological examination of rapid frozen section.All the 23 cases were confirmed as multifocal nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma by paraffin section，and 3 of them were unilateral(13.04%).All the 23 cases were underwent total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection，of which，15 cases were found with lymph node metastasis； all the cases

thyrotropic hormone suppression therapy post operation，4 of them received131I radionuclide therapy.No local recurrence or metastasis was found during the follow-up of 3 to 64months.ConclusionThe preoperative B ultrasound examination，fine-needle aspiration biopsy and intraoperative pathological examination by rapid frozen section is beneficial to promote the diagnostic rate of papillary thyroid microcarcinoma，but they will miss the patients with multifocal nodular goiter complicated with papillary thyroid microcarcinoma.The postoperative paraffin biopsy is an available method for its diagnosis.And total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection was suggested for the patients with nodular goiter complicated with thyroid microcarcinoma.

nodular goiter； papillary thyroid microcarcinoma； multifocal； total thyroidectomy and VI region lymph nodes dissection

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.014

100028 北京，煤炭總醫(yī)院普外腫瘤科

孫勁文，Email：sunjinwen@hotmail.com

2017-06-23)

楊澤平)