魯瑤

·專家筆談·

甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療的是與非

魯瑤

甲狀腺結(jié)節(jié)； 消融治療； 射頻消融

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中非常普遍，是目前臨床最常見(jiàn)的疾病之一。隨著高分辨率超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)20.0%～76.0%，惡性占5.0%～15.0%，對(duì)于發(fā)病率如此之高的甲狀腺結(jié)節(jié)，并不是所有“結(jié)節(jié)”都需要治療，尤其占85.0%～95.0%的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，絕大部分僅需觀察隨訪即可，如因某些原因需考慮治療，則外科手術(shù)是常規(guī)首選治療方法[1-2]。

近些年，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)如射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)等逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。RFA的原理是通過(guò)射頻電極產(chǎn)生高頻交流電(200～1200 kHz)，使組織內(nèi)的極性分子與離子產(chǎn)生高速震蕩和摩擦，繼而產(chǎn)生熱量，然后通過(guò)鄰近電極組織的熱傳導(dǎo)，使局部組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固、變性和壞死[3]。

2001年，Dupuy等[4]首次將RFA用于分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)局部復(fù)發(fā)灶的治療，初步證明RFA治療DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶的有效性與安全性。

2010年，Kim等報(bào)道將RFA用于1例細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)可疑乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)病人的初始治療，國(guó)外主要將RFA用于治療甲狀腺癌術(shù)后頸部孤立轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而用于可手術(shù)甲狀腺癌初始治療的報(bào)道罕見(jiàn)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院相繼開(kāi)展了甲狀腺結(jié)節(jié)的RFA治療，有些醫(yī)生不僅用RFA治療甲狀腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，有的甚至將首次可以手術(shù)的甲狀腺癌也納入所謂的RFA治療，由于治療不徹底，不僅沒(méi)有給病人帶來(lái)益處，反而由于復(fù)發(fā)耽誤病情，給可以手術(shù)的甲狀腺癌病人帶來(lái)了二次傷害。下面我們結(jié)合文獻(xiàn)談?wù)劶谞钕俳Y(jié)節(jié)RFA治療的是與非。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療的“是”

手術(shù)雖是治療甲狀腺結(jié)節(jié)“最徹底”的方法，但由于手術(shù)有一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，甲狀腺術(shù)后頸部瘢痕影響美觀，使很多甲狀腺結(jié)節(jié)病人因恐懼手術(shù)而耽誤治療。

2006年，Kim等[5]首次將RFA應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，結(jié)果表明RFA可有效縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積。Jeong等[6]對(duì)236例甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的302個(gè)結(jié)節(jié)行RFA治療，隨訪1～41個(gè)月，發(fā)現(xiàn)92.0%病人的甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小>50.0%，所有病人均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。Lim等[7]對(duì)111例甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的126個(gè)無(wú)功能的結(jié)節(jié)行RFA治療，隨訪平均49.4個(gè)月，甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率達(dá)93.4%。

Baek等[8]報(bào)道對(duì)9 例不適合手術(shù)治療的毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人超聲引導(dǎo)下行RFA治療，術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)縮小(70.7±22.9)%，5例病人TSH水平恢復(fù)正常，3例TSH明顯改善，1例TSH升高。

因此，對(duì)于有癥狀或影響美觀需要治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人來(lái)說(shuō)，如果病人不適合手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療，可以選擇RFA治療。

二、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及低危微小癌RFA治療的“是”

Monchik等[9]對(duì)16例甲狀腺癌術(shù)后通過(guò)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)復(fù)發(fā)的病灶進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下RFA治療，其中14例病人在平均隨訪40.7個(gè)月的超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)再發(fā)病灶。Dupuy等對(duì)8例甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行超聲引導(dǎo)下RFA治療，術(shù)后平均隨訪10.3個(gè)月，在RFA治療的局部檢查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。Park等[10]對(duì)11例甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)且不適合再次手術(shù)的病灶行超聲引導(dǎo)下RFA治療，結(jié)果顯示16處復(fù)發(fā)病灶中有6處達(dá)到完全消融。

章建全[11]綜合運(yùn)用射頻和微波消融治療75例PTC，經(jīng)過(guò)3個(gè)月至5年的定期隨訪，除2例需要進(jìn)行二次消融外，其余病人均一次消融后即達(dá)到無(wú)瘤生存，獲得病理學(xué)結(jié)果的8例病人消融區(qū)均未見(jiàn)殘余腫瘤組織。

因此，對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)以及低危無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌病人，尤其是不適合手術(shù)或難以手術(shù)的病人，RFA治療可能是一種可以用來(lái)選擇的治療方案。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療的“非”

雖然RFA對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療是安全有效的，與手術(shù)治療方式比較，其微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)尤其突出，但該技術(shù)應(yīng)用臨床時(shí)間較短，目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范指南，特別是其適應(yīng)證、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。同時(shí)，因甲狀腺血運(yùn)豐富且周圍毗鄰頸部重要器官，RFA治療穿刺及局部高溫可引起大出血及損傷甲狀腺周圍組織器官、喉返神經(jīng)等。而且，有的醫(yī)生一味追求RFA病例數(shù)目，不管甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，毫無(wú)選擇的一律進(jìn)行所謂的甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療，從而浪費(fèi)了大量的人力物力和財(cái)力。再說(shuō)，絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是多發(fā)良性結(jié)節(jié)，RFA治療很難徹底，選擇性治療幾個(gè)結(jié)節(jié)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性意義。

四、甲狀腺癌原發(fā)灶RFA治療的“非”

根據(jù)我國(guó)2012版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南及2015版美國(guó)ATA指南，手術(shù)仍是甲狀腺癌的首選治療方法，根據(jù)指南要求，最小手術(shù)切除范圍為腺葉+峽部切除。RFA屬于局部治療，雖然RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已基本成熟，但是由于RFA治療原發(fā)性PTC消融不完全或超聲無(wú)法辨識(shí)，微小病灶殘存的可能性很大。

董文武等[12]報(bào)道了5例RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)后病理證實(shí)為PTC的病人再次手術(shù)治療，RFA技術(shù)治療甲狀腺癌后癌灶殘留風(fēng)險(xiǎn)較高。

韓國(guó)及意大利推薦RFA 作為良性甲狀腺腫瘤和甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)癌治療手段，并沒(méi)有推薦用于可以首次手術(shù)治療的甲狀腺癌病人[13-14]。

對(duì)于所有的原發(fā)性惡性腫瘤，應(yīng)該根據(jù)惡性腫瘤的“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療”的三早原則及時(shí)干預(yù)治療，治療的首選方式是手術(shù)，對(duì)于甲狀腺癌來(lái)說(shuō)也不例外，其中包括甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)。PTMC僅從腫瘤大小來(lái)定義，其并不是意味是早期癌。

我們反對(duì)RFA用于甲狀腺癌初始治療。首先，RFA要徹底消融腫瘤，就需要防止甲狀腺周圍組織器官產(chǎn)生熱損傷的安全邊緣，由于甲狀腺周圍喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等特殊解剖結(jié)構(gòu)位置，雖然有“經(jīng)峽部穿刺法”和“移動(dòng)消融技術(shù)”“液體隔離帶”等穿刺技術(shù)，對(duì)于原發(fā)灶靠近這些結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，RFA治療安全及徹底性值得懷疑。其次，甲狀腺微小癌并不意味著是早期癌。張明等[15]認(rèn)為，甲狀腺微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)30.0%左右，而且具有多灶性特點(diǎn)。如果僅對(duì)PTMC原發(fā)灶行RFA，其治療徹底性很難保證。目前，國(guó)內(nèi)外指南指出PTMC的最小切除范圍是一側(cè)腺葉加峽部切除，同時(shí)建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，RFA顯然無(wú)法達(dá)到這一要求。最后，由于甲狀腺癌原發(fā)灶消融不徹底，因腫瘤復(fù)發(fā)粘連等增加二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

因此，在無(wú)外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科及病理科等多學(xué)科的相關(guān)專家參與制定的權(quán)威指南出臺(tái)之前，我們反對(duì)將RFA用于可手術(shù)甲狀腺癌的初始治療。只有當(dāng)病人不愿意接受手術(shù)或不能耐受手術(shù)時(shí)，可將RFA作為手術(shù)之外的補(bǔ)救治療方案。

[1] Guth S，Theune U，Aberle J，et al.Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency(13 MHz)ultrasound examination[J].Eur J Clin Invest，2009，39(8)：699-706.

[2] Arora N，Scognamiglio T，Zhu B，et al.Do benign thyroid nodules have malignant potential? An evidence-based review[J].World J Surg，2008，32(7)：1237-1246.

[3] 金鑫荔，盧偉.甲狀腺結(jié)節(jié)射頻及微波消融治療-現(xiàn)狀及存在問(wèn)題[J].臨床放射學(xué)雜志，2017，36(2)：295-297.

[4] Dupuy DE，Monchik JM，Decrea C，et al.Radiofrequency ablation of reginal recurrence from well-differentiated thyroid malignancy[J].Surgery，2001，130：971-977.

[5] Kim YS，Rhim H，Tae K，et al.Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules：initial clinical experience[J].Tyroid，2006，16(4)：361-367.

[6] Jeong WK，Back JH，Rhim H，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules：safety and imaging follow-up in 236 patients[J].EurRadiol，2008，18：1244-1250.

[7] Lim HK，Lee JH，Ha EJ，et al.Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules：4-year follow-up for 111 patients[J].Eur Radiol，2013，23：1044-1049.

[8] Baek JH，Lee JH，Sung JY，et al.Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation：a multicenter study[J].Radiology，2012，262(1)：335-342.

[9] Monchik JM，Donatini G，Iannuccilli J，et al.Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma[J].Ann Surg，2006，244(2)：296-304.

[10] Park KW，Shin JH，Han BK，et al.Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers：preliminary result of radiofrequency ablation[J].Ann Surg Oncol，2011，18(9)：2564-2568.

[11] 章建全.經(jīng)皮熱消融治療在甲狀腺乳頭狀癌及其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用前景[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2014，11(8)：1-4.

[12] 董文武，張浩，張平，等.甲狀腺乳頭狀癌射頻消融治療后再手術(shù)5 例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(6)：653-655.

[13] NA DG，LEE JH，JUNG SL，et al.Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers：consensus statement and recommendations[J].Korean J Radiol，2012，13(2)：117-125.

[14] Garberoglio R，Aliberti C，Appetecchia，et al.Radiofrequency ablation for thyroid nodules：which indications? The first Italian opinion statement[J].J Ultrasound，2015，18(4)：423-430.

[15] 張明，魏濤，李志輝，等.甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)影響因素研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(7)：565-570.

[16] 朱精強(qiáng)，馬宇，劉楓.甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療的現(xiàn)狀及展望[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22(7)：775-778.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.005

100029 北京，衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院普外科

2017-10-03)

楊澤平)