王永勝, 邱健釗, 李 軍, 陳梓鋒, 陳家昇, 陳云輝, 劉 霞, 馮星龍

·臨床論著·

人工真皮覆蓋修復(fù)手足小面積創(chuàng)面的效果

王永勝, 邱健釗, 李 軍, 陳梓鋒, 陳家昇, 陳云輝, 劉 霞, 馮星龍

目的 探討應(yīng)用人工真皮覆蓋修復(fù)肌腱和(或)骨外露的手足小面積創(chuàng)面的臨床療效。方法 應(yīng)用人工真皮覆蓋修復(fù)23例外傷致肌腱和(或)骨外露的手足軟組織開放損傷患者，皮膚缺失面積為0.5 cm×0.8 cm～3 cm×3 cm。徹底清創(chuàng)、止血后，將人工真皮裁剪成與創(chuàng)面適當大小，將膠原海綿一側(cè)向著創(chuàng)面貼附，并需在硅膠層上劃孔，與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合，表面覆蓋凡士林紗布，再輕輕壓迫固定，以不壓扁膠原海綿為原則。術(shù)后3～5 d常規(guī)換藥，術(shù)后3～4周撕開硅膠膜，在新生的真皮樣組織上植入與創(chuàng)面同等大小薄層表皮，操作方法同常規(guī)皮片移植方法，部分小面積傷口亦可待其自行愈合。結(jié)果 患者創(chuàng)面均良好愈合，16例傷口待新生的真皮樣組織生長良好后，創(chuàng)面植皮修復(fù)；7例傷口自行愈合。患者均獲得隨訪，時間1～5個月。愈合創(chuàng)面皮膚外觀滿意，瘢痕無攣縮。結(jié)論 人工真皮覆蓋修復(fù)肌腱和(或)骨外露的小面積手足創(chuàng)面，可以簡化皮片移植手術(shù)的操作，減少副損傷，降低截指(趾)率。

人工真皮；手損傷；足損傷；小面積創(chuàng)面

手和足小面積軟組織缺損伴肌腱骨質(zhì)外露是急診常見的外傷，傳統(tǒng)治療方法是一期清創(chuàng)殘指(趾)修整、局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、腹部或鄰指皮瓣包埋、游離皮瓣(或穿支皮瓣)轉(zhuǎn)移修復(fù)等，這些方法各有優(yōu)、缺點。2015年6月～2016年3月，我科急診使用人工真皮覆蓋修復(fù)23例手足肌腱及骨外露的小面積皮膚軟組織缺損患者，術(shù)后1～2個月創(chuàng)面均自行愈合或通過薄層皮片移植修復(fù)，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例，男18例，女5例，年齡5～62歲。均為開放損傷，其中甲床缺失3例，指(趾)端骨外露8例，指(趾)背肌腱、骨外露7例，手(足)背肌腱外露5例。皮膚缺失面積為0.5 cm×0.8 cm～3 cm×3 cm?；颊呤中g(shù)時間為傷后1～4 h。1.2 治療方法 患者均急診在局麻或神經(jīng)阻滯麻醉下徹底清創(chuàng)，肌腱外露者盡量保留腱膜，清創(chuàng)后用碘伏、雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗。創(chuàng)面嚴密止血，同時用生理鹽水將人工真皮浸泡10 min，待人工真皮硅膠膜充分軟化后，修剪人工真皮與創(chuàng)面大小一致，有骨質(zhì)外露時將膠原蛋白海綿與骨質(zhì)貼附，將人工真皮與創(chuàng)面皮緣間斷縫合，用尖刀片在人工真皮表面硅膠膜上劃出引流孔，外用凡士林紗布及消毒紗塊，適當壓力包扎。術(shù)后3～5 d常規(guī)換藥，觀察創(chuàng)面有無感染。術(shù)后3～4周撕開硅膠膜，在新生的真皮樣組織上植入與創(chuàng)面同等大小薄層表皮，操作方法同常規(guī)皮片移植方法，部分小面積傷口亦可待其自行愈合。

2 結(jié)果

患者創(chuàng)面均愈合良好，16例傷口待新生的真皮樣組織生長良好后，創(chuàng)面植皮修復(fù)；7例傷口自行愈合?；颊呔@得隨訪，時間1～5個月。所有患者愈合創(chuàng)面皮膚外觀滿意，瘢痕無攣縮。

典型病例見圖 1～3。

圖1 患者，男，52歲，右足部電鋸傷，拇趾末節(jié)部分毀損，第2趾中末節(jié)趾骨開放粉碎性骨折伴伸趾肌腱斷裂 A.清創(chuàng)前, 右足拇趾末節(jié)皮膚缺損約3.5 cm×1.5 cm，末節(jié)趾骨骨外露；B.去除挫傷污染嚴重皮膚及皮下組織，克氏針固定第2趾中末節(jié)趾骨骨折，修復(fù)伸趾肌腱，人工真皮完整覆蓋創(chuàng)面；C.術(shù)后21 d去除人工真皮表層硅膠膜后外觀；D.二期術(shù)中刮除表面感染、水腫肉芽組織，可見類真皮樣組織成活良好，未見骨外露；E.取自體薄層皮片移植，留長線打包加壓包扎；F.植皮術(shù)后2周，植皮成活良好

圖2 患者，男，36歲，左手中指機器壓榨傷，中末節(jié)皮膚軟組織缺損，肌腱外露 A、B.術(shù)中清創(chuàng)并行人工真皮覆蓋； C、D.術(shù)后30 d,人工真皮覆蓋部位基本上皮化(即受床周邊上皮長入覆蓋)

圖3 患者，男，52歲，重物壓砸傷，右手示指中末節(jié)皮膚軟組織缺損，屈指肌腱部分外露 A.人工真皮植入術(shù)后1周；B.術(shù)后3周，人工真皮硅膠膜剝離，可見類真皮樣組織顏色粉紅；C.術(shù)后3周去除硅膠膜后外觀，可見原肌腱外露部分被類真皮樣組織覆蓋；D.自體薄層皮片移植術(shù)后10周，拆包后見移植皮片成活良好

3 討論

手和足伴肌腱、骨外露的小面積皮膚軟組織缺損較為常見，臨床上多以一期清創(chuàng)、殘指修整或各種皮瓣修復(fù)為主要治療方案，但這些方法均存在一定的并發(fā)癥或后遺癥。殘端修整術(shù)，手術(shù)操作簡單，但導(dǎo)致指(趾)體的短縮，會對患者心理和患指(趾)功能產(chǎn)生較大的影響；自體皮膚移植或局部V-Y皮瓣修復(fù)術(shù)，如果骨外露或指腹軟組織缺損較多時難以成功；指動脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣或掌背動脈皮瓣等鄰近皮瓣，雖能較好修復(fù)創(chuàng)面，但對供區(qū)損傷較大，會給供皮區(qū)造成不同程度的外觀缺憾，影響美觀，并對手指功能有一定影響，且手術(shù)操作較復(fù)雜，對手術(shù)技術(shù)要求較高；鄰指皮瓣、大魚際皮瓣或腹部皮瓣，需要強迫體位固定及二次斷蒂，關(guān)節(jié)僵硬影響功能，對供區(qū)有損害，同時患指功能需要較長時間康復(fù)，皮瓣感覺恢復(fù)較差；游離皮瓣或穿支皮瓣，手術(shù)效果較好，但對手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)時間長和風(fēng)險大等缺點，特別是對基層醫(yī)院及急診一線醫(yī)師難以廣泛開展?，F(xiàn)在臨床使用較多的人工真皮形狀為兩層式長方形，下層為多孔三維支架結(jié)構(gòu)的膠原蛋白海綿，厚約0.3 mm，孔徑70～110 μm，是從豬的肌腱中提取的膠原蛋白，加工成不易產(chǎn)生排斥反應(yīng)的無末端膠原蛋白，其合適的孔徑結(jié)構(gòu)可以引導(dǎo)周緣毛細血管及成纖維細胞的長入，形成類真皮組織；上層為硅膠膜，厚約0.15 mm；主要起保護創(chuàng)面和防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)。基本修復(fù)機制是借助膠原蛋白海綿的網(wǎng)狀支架，使創(chuàng)面的受床和創(chuàng)面周邊的毛細血管、纖維母細胞等成分向內(nèi)生長，3周左右可構(gòu)建出血運良好的類似真皮的組織，可代替人體的真皮結(jié)構(gòu)，并能有效地覆蓋外露的骨質(zhì)及肌腱，真皮可自行生長愈合[1]。對于臨床常見的手足骨、肌腱外露的小面積皮膚缺損的創(chuàng)面修復(fù)采用人工真皮修復(fù)，不僅簡化了手術(shù)操作，減輕了患者多次手術(shù)的痛苦，縮短了患者住院時間，而且術(shù)后可以獲得比較滿意的皮膚質(zhì)量，保存了指(趾)體長度。感染和血腫仍是目前影響人工真皮成活的重要因素[2]。我們認為，應(yīng)用人工真皮修復(fù)手足小面積創(chuàng)面時術(shù)中要注意徹底清創(chuàng)，嚴密止血，在人工真皮外層硅膠膜上打孔引流，預(yù)防術(shù)后血腫形成；術(shù)后3～5 d換藥，注意觀察有無血腫及感染，一旦發(fā)現(xiàn)血腫形成或感染滲出應(yīng)及時清除，可獲得較好的臨床療效。

[1] 曾林如，侯 橋，吳國明，等.應(yīng)用人工真皮修復(fù)指(趾)端甲床缺損[J].中華整形外科雜志，2013，29(3)：225-226.

[2] 王延杰，陶忠生，霍 飛，等.急診使用人工真皮覆蓋修復(fù)指(趾)末節(jié)小面積皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2015，29(3):320-321.

(接收日期：2016-12-12)

The effect of the artificial dermis for repair of small area wounds of hand and foot

WANGYong-sheng,QIUJian-zhao,LIJun,CHENZi-feng,CHENJia-sheng,CHENYun-hui,LIUXia,FENGXing-long

(DeptofTraumaticOrthopaedics,PanyuCentralHospitalofPanyuDistrict，Guangzhou，Guangdong510510，China)

Objective To investigate the clinical effect of artificial dermis in the repair of tendon and/or bone exposed hand and foot small area wounds. Methods There were 23 cases of artificial dermis repairing tendon and/or exposed bone and the soft tissue defect of hand and foot.The skin defect area of all patients was between 0.5 cm×0.8 cm and 3 cm×3 cm.After thoroughly cleaning and hemostatic treatment,the artificial dermis needed to be tailored to the wound,with collagen sponge side attached towards wound,the silica gel layer were scratched some holes.The dermis were sutured to the wounded skin edge,and the surface was covered with vaseline gauze cloth and fixed with gentle pressure.In the following 3～5 days,made routine dressing change.After 3～4 weeks,tore off the membrane and implanted the equal size thin skin in neonatal dermal tissue by using the same method of routine skin graft operation.Some parts of the small area wounds could be left to heal by themselves.Results The wounds healed well,in which 16 cases′ newborn dermal tissue grew well,and the wounds were repaired and 7 cases′ wounds healed on its own.All cases were followed up for 1～5 months,the wounds surface were satisfied with the skin appearance,and no contracture of the scar.Conclusions Artificial dermis used to repair small areas of hands and feet tendon and bone exposed can not only simplify the operation of flap surgery,but also reduce the side injury and the finger (toe) amputation rate.

artificial dermis; hand injuries;foot injuries;small area wound

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.028

廣州市番禺中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510510

王永勝，男，博士，主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、手足顯微外科研究，E-mail:wangysheng157@163.com

R 622.1；R 658

A

1008-0287(2017)01-0064-03