陳軍號(hào), 李 偉

·臨床論著·

Barton骨折切開復(fù)位T型鈦板固定與外固定架固定療效比較

陳軍號(hào), 李 偉

目的 探討切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定與外固定架固定治療Barton骨折的效果。方法 手術(shù)治療100例Barton骨折患者，52例采用切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定治療 (內(nèi)固定組)，48例采用外固定架固定治療(外固定組)。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間9～15個(gè)月。Gartland-Werley評(píng)分與骨折愈合時(shí)間內(nèi)固定組明顯少于外固定組(P<0.01)；腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)良率以及治療滿意度內(nèi)固定組明顯高于外固定組(P<0.01,P<0.05)。結(jié)論 切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定治療Barton骨折患者愈合時(shí)間減少，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，患者滿意度較高，是治療Barton骨折較好的方法。

T型鈦板內(nèi)固定；外固定架固定；Barton骨折

Barton骨折是一種常見關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折，發(fā)生部位多在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。X線觀察可見腕關(guān)節(jié)隨骨折一端向其背側(cè)或掌側(cè)出現(xiàn)移位現(xiàn)象，其程度大小不等，尤以掌側(cè)多見。由于解剖位置特殊，該處骨折抵抗肌肉力量較弱，使復(fù)位后出現(xiàn)移位情況的概率較大，使骨折難以愈合[1]。因此，骨折復(fù)位后的固定是利于骨折愈合的關(guān)鍵手段。手法復(fù)位后使用石膏或夾板進(jìn)行外固定復(fù)位后易再次移位，且治療后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腕部畸形或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2008年12月～2014年12月，我科采用切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定與外固定架固定兩種方法治療100例Barton骨折患者，筆者分析兩種方法的治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組100例，男54例，女46例，年齡20～76歲。按治療方法分為兩組：① 內(nèi)固定組(52例)：采用切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定。男28例，女24例,年齡20～76歲。左側(cè)22例，右側(cè)30例。背側(cè)19例，掌側(cè)33例。高空墜落傷8例，跌倒傷28例，車禍傷16例。受傷至手術(shù)時(shí)間1 h～5 d。② 外固定組(48例)：采用外固定架固定。男26例，女22例,年齡21～76歲。左側(cè)20例，右側(cè)28例。背側(cè)17例，掌側(cè)31例。高空墜落傷7例，跌倒傷26例，車禍傷15例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5 h～4 d。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均在臂叢神經(jīng)麻醉下手術(shù)。

1.2.1 內(nèi)固定組 對(duì)于掌側(cè)型Barton骨折患者，手術(shù)入路選取前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)約 7 cm位置，做一弧形切口,分別切開掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱并進(jìn)行分離，然后將掌長(zhǎng)肌腱牽拉于橈側(cè)端，正中神經(jīng)牽拉于尺側(cè)端，切開旋前方肌，直視下解剖進(jìn)行復(fù)位,將塑形處理好的鈦板遠(yuǎn)端T形處置于橈骨掌側(cè)面。對(duì)于背側(cè)型Barton骨折患者，手術(shù)入路選取腕背部橈側(cè)，做一S形切口,將伸肌支持帶切開(拇長(zhǎng)伸肌腱與橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱之間)，然后將拇長(zhǎng)伸肌腱牽拉于尺側(cè)端，橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱牽拉于橈側(cè)端，直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，將輕度預(yù)彎T型的鈦板(呈掌心狀)置于橈骨背側(cè)。在T型鈦板近、遠(yuǎn)兩端分別擰入2～3枚螺釘。術(shù)后第1天，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)即可開始進(jìn)行功能鍛煉，首先在健側(cè)手輔助下進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，然后逐漸向主動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡。對(duì)于較多骨缺損、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后采用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)2～3周，固定期間同時(shí)活動(dòng)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，石膏拆除后腕關(guān)節(jié)即可開始進(jìn)行屈伸鍛煉。

1.2.2 外固定組 在橈骨下端(離骨折端約 5 cm位置)將2枚螺釘小切口鉆入間隔距離約3 cm的位置，同時(shí)避免損傷橈神經(jīng)淺支;同樣將2枚螺釘小切口鉆入患腕第2掌骨的橈背側(cè)，然后安裝好外固定架。透視下對(duì)外固定架進(jìn)行調(diào)整，直至遠(yuǎn)端球關(guān)節(jié)完好固定于頭月關(guān)節(jié)位置。再對(duì)遠(yuǎn)端螺釘與外固定支架的連接處進(jìn)行固定，并通過(guò)牽引作用將其復(fù)位，然后固定支架與近端螺釘?shù)倪B接處。術(shù)后第 1天患側(cè)手指、肘及肩關(guān)節(jié)即可開始進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后10 d外固定架的鉗夾松解開后，將腕關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)至近功能位或功能位，然后擰緊鉗夾并固定好調(diào)整后的位置，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。待骨折臨床愈合后(一般6～7周)拆除外固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ① 按 Kienst 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：腕部活動(dòng)功能不受到任何限制，無(wú)疼痛感，功能未損傷，握力正常，伸屈減少角度低于15°；良：腕部尚不能進(jìn)行劇烈活動(dòng)，偶有疼痛感，功能恢復(fù)接近正常，伸屈減少角度15°～30°；可：腕部活動(dòng)功能仍有輕度受損，握力有不同程度的減弱，伸屈減少角度15°～30°。差：腕部活動(dòng)功能未恢復(fù)，甚至惡化。② Gartland-Werley評(píng)分：指主觀評(píng)價(jià)疼痛與殘留的畸形，客觀評(píng)價(jià)握力與活動(dòng)范圍，以及神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)炎、手指功能障礙等并發(fā)癥情況。得分與療效呈負(fù)相關(guān)。③ 滿意度：使用我院自制量表對(duì)患者治療滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為不滿意、基本滿意、非常滿意。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間9～15個(gè)月。

2.1 腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 見表1。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)良率內(nèi)固定組高于外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)良率比較(例)

2.2 Gartland-Werley評(píng)分與骨折愈合時(shí)間 見表2。Gartland-Werley評(píng)分與骨折愈合時(shí)間內(nèi)固定組少于外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者Gartland-Werley評(píng)分與骨折愈合時(shí)間比較

2.3 治療滿意度 見表3。滿意度內(nèi)固定組高于外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療滿意度比較(例)

2.4 兩組典型病例 見圖1、2。

3 討論

3.1 Barton骨折的復(fù)位要求 Barton骨折大多數(shù)為斜三角形骨折塊，且傾向軸向移位，骨折形成于淺表部位，容易進(jìn)行手法復(fù)位，但缺乏穩(wěn)定性。因此，Barton骨折對(duì)復(fù)位有較高的要求，需達(dá)到以下方面解剖關(guān)系[2]:① 保持完整關(guān)節(jié)面以及下尺橈關(guān)節(jié)；② 保留橈骨長(zhǎng)度及其正常生理角度。對(duì)于非手術(shù)治療患者，復(fù)位后要求關(guān)節(jié)面臺(tái)階不超過(guò)1 mm，若隨訪中發(fā)現(xiàn)骨折移位，則需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

圖1 患者，女，70歲，右側(cè)Barton 掌側(cè)骨折 A.術(shù)前X線片；B.切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定治療后6周X線片，顯示骨折對(duì)位、愈合良好 圖2 患者，男，64歲，左側(cè)Barton掌側(cè)骨折 A.術(shù)前X線片；B.外固定支架固定治療后6周X線片，顯示骨折斷端有移位，出現(xiàn)再丟失

3.2 兩種固定方法的比較 本研究結(jié)果表明：Gartland-Werley評(píng)分與骨折愈合時(shí)間內(nèi)固定組明顯少于外固定組(P<0.01)；腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)良率以及治療滿意度內(nèi)固定組明顯高于外固定組(P<0.01,P<0.05)。分析其原因：T型鈦板為6孔橫、斜T形(縱、橫各3孔)，是針對(duì)骨折治療原則設(shè)計(jì)而成，目前廣泛應(yīng)用于臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折(包含關(guān)節(jié)面)的內(nèi)固定治療。根據(jù)三維力學(xué)原理，將橫向3孔通過(guò)松質(zhì)骨螺釘固定在近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨中，使用皮質(zhì)骨螺釘對(duì)骨折近端進(jìn)行固定，對(duì)掌側(cè)骨折給予擠壓復(fù)位作用力，對(duì)背側(cè)骨折也給予足夠的提拉復(fù)位作用力，并形成較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)力，從而穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)骨折愈合與患者康復(fù)。

3.3 切開復(fù)位T型鈦板固定的優(yōu)點(diǎn) Barton骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要對(duì)位良好。切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定是一種治療有效的手段，該方法可最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性，有利于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，并達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，減少患者功能恢復(fù)的時(shí)間。相比較傳統(tǒng)非手術(shù)治療，具有較高功能優(yōu)良率。在使用切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定治療Barton骨折的過(guò)程中，直視下行復(fù)位操作，可使骨折達(dá)到更好的解剖關(guān)系，增強(qiáng)關(guān)節(jié)面的平整性及骨折端的穩(wěn)定性，防止長(zhǎng)時(shí)間固定腕關(guān)節(jié)而引起骨折疏松與關(guān)節(jié)僵硬，并降低骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，使用切開復(fù)位T型鈦板內(nèi)固定治療Barton骨折，不僅使骨折愈合時(shí)間減少，而且治療效果明顯、患者滿意度高。

[1] 劉勝才,李 紅,劉 建,等.動(dòng)力跨關(guān)節(jié)型外固定架治療Barton骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(2):151-152.

[2] 徐 強(qiáng).閉合復(fù)位加空心釘固定治療Barton骨折臨床分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2011,8(4):20-21.

(接收日期：2016-11-17)

Comparison of therapeutic effects on treatment of Barton fracture between external fixation and open reduction with T-type titanium plate fixation

CHENJun-hao,LIWei

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofHanchuan,HanchuanHospitalAffiliatedtothePeople′sHospitalofWuhanUniversity,Hanchuan,Hubei431600,China)

Objective To investigate the therapeutic effects on treatment of Barton fracture between open reduction and internal fixation with T-type titanium plate and external fixation. Methods The 100 cases of Barton fracture patients were treated, and 52 cases were used open reduction and internal fixation with T-type titanium plate (internal fixation group), while there were 48 patients used external fixation (external fixation group). Results The patients were followed up for 9～15 months. The Gartland-Werley score and the healing time of fracture in the internal fixation group were significantly less than that of the external fixation group (P<0.01); the excellent-good rate of wrist function evaluation and treatment satisfaction in the internal fixation group were significantly higher than that of external fixation group (P<0.01,P<0.05). Conclusions Open reduction and internal fixation with T-type titanium plate is used in the treatment of Barton fracture, and it not only can reduce pain with shorting the healing time for patients, but also improve joint function and patient satisfaction, which is a better method for the Barton fracture.

internal fixation with T-type titanium plate;external fixation;Barton fracture

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.037

漢川市人民醫(yī)院(武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院)骨科，湖北 漢川 431600

陳軍號(hào)，男，副主任醫(yī)師，科主任，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)骨科研究，E-mail：jfy162458@sina.com

R 683.41;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0082-03