張家愷，梁培雄，劉 忠

·臨床論著·

局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

張家愷，梁培雄，劉 忠

目的 評(píng)估氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)后失血量影響。方法 將55例單側(cè)股骨頭壞死行THA患者根據(jù)局部使用藥物不同分為試驗(yàn)組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素混合液，21例)和對(duì)照組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，34例)。比較兩組以下指標(biāo)：隱性失血量，總失血量，輸血量，輸血率，術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白，D-二聚體，術(shù)后深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組的隱性失血量及總失血量均低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后24 h D-二聚體值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組血紅蛋白值在術(shù)后第3天達(dá)最低，而試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后第1、5天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有4例接受異體輸血，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后試驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有3例發(fā)生下肢遠(yuǎn)端DVT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 THA術(shù)中使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，可有效降低隱性失血量及總失血量，而不增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸;腎上腺素;輸血;隱性失血;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)圍手術(shù)期失血量可高達(dá)1 188 ～ 1 651 ml，特別是隱性失血，致使THA輸血率高達(dá)16%～37%[1]；嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及圍手術(shù)期并發(fā)癥[2-3]。如何有效減少THA圍手術(shù)期失血量及輸血率，一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，氨甲環(huán)酸(TXA)常被用于降低THA圍手術(shù)期失血量，但是單用TXA仍有一部分患者需要輸血。為進(jìn)一步降低THA圍手術(shù)期失血量，2013年4月～2015年4月，我科嘗試采用TXA聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單側(cè)股骨頭壞死者；② 初次THA者；③ 隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血功能障礙；② 患側(cè)下肢有感染史；③ 貧血；④ 周?chē)窠?jīng)病變；⑤ 惡性腫瘤；⑥ 血管栓塞史；⑦ TXA或低分子肝素禁忌證；⑧ 術(shù)前服用抗凝藥物史；⑨ 不能配合試驗(yàn)者。共55例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入分析。根據(jù)降低圍手術(shù)期失血量方式不同，將患者分為試驗(yàn)組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA聯(lián)合腎上腺素混合液)和對(duì)照組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA)?；颊呔橥獠⒑炞?。

1.2 病例資料 ① 試驗(yàn)組：21例，男18例，女3例；年齡46～74(62.5±12.8)歲；左側(cè)11例，右側(cè)10例；體重61～79(62.5±11.9) kg；身高156～178(161.5±13.7)cm；體重指數(shù)(BMI)21～30(23.9±6.4)kg/m2；股骨頭壞死Ficat 分期：Ⅲ期7例、Ⅳ期14例。② 對(duì)照組：34例，男30例，女4例；年齡45～74(63.1±16.5)歲；左側(cè)19例，右側(cè)15例；體重54～80(63.3±21.7) kg；身高155～179(163.5±18.6)cm；BMI 21～29(23.6±6.9)kg/m2；股骨頭壞死Ficat 分期：Ⅲ期11例、Ⅳ期23例。兩組術(shù)前血紅蛋白(Hgb)、血小板(Plt)、D-二聚體資料見(jiàn)表1；兩組術(shù)前均無(wú)深靜脈血栓(DVT)患者。兩組患者術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭，清理髖臼窩，依次磨臼，安裝髖臼假體，再行股骨擴(kuò)髓，安裝股骨假體，試模后，安裝合適頸長(zhǎng)的股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗切開(kāi)，逐層縫合切口，患者均不放引流管。① 試驗(yàn)組：患者在關(guān)閉肌肉筋膜層后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射50 ml生理鹽水+3 g TXA+0.25 mg腎上腺素混合液。② 對(duì)照組：患者在關(guān)閉肌肉筋膜層后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射50 ml生理鹽水+3 g TXA混合液。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3 d，并口服利伐沙班片預(yù)防血栓。輸血指針：患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、氣促或Hgb<80 g/L。麻醉蘇醒后開(kāi)始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，于術(shù)后2～3 d在助行器輔助下活動(dòng)。

1.5 觀察項(xiàng)目 ① 術(shù)中失血量：引流瓶中的液體-沖洗液+紗布稱重的增加凈重。② 術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d的Hgb值。③ 根據(jù)Gross方程計(jì)算總失血量及隱性失血量。④ 記錄術(shù)前及術(shù)后24 h D-二聚體值。⑤ 術(shù)前及術(shù)后1、2、4、12周行下肢深靜脈彩超篩查有無(wú)下肢DVT。

2 結(jié)果

兩組患者隱性失血量及總失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后24 h D-二聚體值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組Hgb值術(shù)后第3天達(dá)最低且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1、5天兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和失血量比較±s)

術(shù)后試驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有3例發(fā)生下肢遠(yuǎn)端DVT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。5例患者由于無(wú)臨床癥狀及DVT位于下肢遠(yuǎn)端，故未做特殊處理。兩組均無(wú)死亡及過(guò)敏患者。

3 討論

THA圍手術(shù)期過(guò)多失血將影響患者康復(fù)、增加感染概率，輸血可能會(huì)帶來(lái)諸如感染、溶血性輸血反應(yīng)及增加短期病死率等并發(fā)癥[4]。為了減少THA圍手術(shù)期失血及輸血率，一些學(xué)者建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用腎上腺素、TXA、止血凝膠和止血粉末等，但是單獨(dú)采用一種方法，常不能獲得理想的止血效果[5-7]。本研究結(jié)果顯示，相比單用TXA，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA和腎上腺素混合液，可以有效降低THA患者隱性失血量及總失血量，且試驗(yàn)組患者術(shù)后第3天Hgb水平高于對(duì)照組(P=0.019)，兩組術(shù)后DVT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.1 TXA與腎上腺素的止血原理 THA手術(shù)過(guò)程中不可避免地?fù)p失一些細(xì)小血管，這些損失會(huì)導(dǎo)致組織纖溶酶原激活物(t-PA)釋放，激活纖維蛋白溶解過(guò)程，關(guān)節(jié)置換術(shù)后纖維蛋白溶解系統(tǒng)可暫時(shí)激活，增加局部血液循環(huán)，增加局部失血量[8]，而TXA是一種人工合成的賴氨酸衍生物和同系物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，可阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達(dá)到止血作用[9-10]。因此，TXA目前被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期止血，并獲得一定的療效。

腎上腺素也有止血作用，TKA術(shù)中在止血帶松開(kāi)之前局部注射腎上腺素可以使周?chē)苁湛s[7]，降低局部組織血流量。其次，腎上腺素還可以通過(guò)與α2受體結(jié)合促進(jìn)血小板聚集，加速凝血過(guò)程，從而減少失血。研究報(bào)道[11]，關(guān)節(jié)置換術(shù)中在不使用引流管的情況下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用TXA和腎上腺素稀釋液可以使TXA的止血作用時(shí)間延長(zhǎng)，因?yàn)門(mén)XA的抗纖維蛋白溶解作用和腎上腺素收縮血管作用具有協(xié)同效應(yīng)。

3.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用止血?jiǎng)┑暮侠硇?研究報(bào)道[12-13]，THA手術(shù)過(guò)程中靜脈或者局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用TXA兩種用藥途徑都安全有效，都不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。Wei et al[2]報(bào)道，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA要優(yōu)于靜脈應(yīng)用途徑，因局部使用便于藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)、成本降低，可使局部出血點(diǎn)在較高的藥物濃度環(huán)境下，快速獲得止血。另外，局部使用TXA不干擾全身止血系統(tǒng)，從理論上講可降低患者全身性血栓形成的發(fā)生率，尤其對(duì)于一些合并血栓性疾病的老年患者[14]。Alshryda et al[3]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以161例行單側(cè)THA的患者為研究對(duì)象來(lái)觀察局部應(yīng)用TXA的止血效果，結(jié)果表明應(yīng)用TXA可以使患者的絕對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)從32.1%降低到12.5%，并且可以使失血量減少129 ml。盡管由于TXA可以抑制纖溶活性引起血栓形成一直是人們擔(dān)心的問(wèn)題，但是并沒(méi)有血栓形成并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道[2-3]。

對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素是否能夠降低關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量，還未形成共識(shí)[3,6-7,15]。一些學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素可有效降低全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)、THA患者術(shù)后失血量[3,7,11]，而另一些學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素并不能有效地減少患者的術(shù)后失血量[6,15]。但這些研究?jī)H比較Hgb的變化，而未包含隱性失血量，可能影響療效的評(píng)價(jià)，因此有學(xué)者[14]認(rèn)為單純應(yīng)用圍手術(shù)期Hgb變化測(cè)定術(shù)后失血量并不準(zhǔn)確。Gao et al[11]研究表明，將TXA和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用可以產(chǎn)生更大的協(xié)同止血效果，這種效果要強(qiáng)于單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素或者單獨(dú)應(yīng)用TXA。

我們體會(huì)，在THA中使用TXA聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，可發(fā)揮協(xié)同止血作用，可有效降低隱性失血量及總失血量，而不增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

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(接收日期：2016-11-22)

Effects of topical application of tranexamic acid plus adrenaline in total hip arthroplasty

ZHANGJia-kai，LIANGPei-xiong,LIUZhong

(DeptofOrthopaedics,XiangtanCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

Objective To evaluate the intra-articular topical tranexamic acid plus epinephrine effect of perioperative blood loss on total hip arthroplasty (THA). Methods There were 55 patients with unilateral femoral head necrosis who were treated by THA. These patients were divided into experimental group (the intra-articular topical tranexamic acid plus epinephrine, 21 patients) and control group (the intra-articular topical tranexamic acid, 34 patients). The data were compared including hidden blood loss, total blood loss, transfusion volume, rate of blood transfusion, postoperative 1, 3, 5 d hemoglobin(Hgb), postoperative 24 h D-dimer values, and incidence rate of deep vein thrombosis (DVT) in the two groups. Results The hidden blood loss and total blood loss was lower in the experimental group than in the control group (P<0.05); the level of Hgb of two groups reached the lowest value on the third day after surgery, and the level of Hgb was higher in the experimental group than in the control group (P<0.05); there were not statistically significant differences in postoperative 24 h D-dimer values, the level of Hgb at postoperative 1, 5 d (P>0.05). There were 2 cases of experimental group and 4 cases of control group needed transfusion, the rate of transfusion was similar in both groups (P>0.05). DVT was 2 cases in the experimental group and 3 cases in the control group (P>0.05). Conclusions The topical application of tranexamic acid plus adrenaline in total hip arthroplasty, which can reduce blood loss significantly without increasing the DVT.

tranexamic acid;epinephrine;transfusion;hidden blood loss;total hip arthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.026

湘潭市中心醫(yī)院骨科, 湖南 湘潭 411100

張家愷，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事髖、膝關(guān)節(jié)置換研究，E-mail: 1272435204@qq.com

R 687.42;R 973.1;R 977.11

A

1008-0287(2017)01-0058-04