陸思偉,王 洋,楊顯春,邱學(xué)勇
·臨床論著·
關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎
陸思偉,王 洋,楊顯春,邱學(xué)勇
目的 總結(jié)類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的療效。方法 對(duì)35例類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療。術(shù)前1周及術(shù)后1年采用VAS評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià),測(cè)量患者腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度,檢測(cè)患者類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間12~20個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前(8.5±2.7)分,術(shù)后1年(3.5±1.3)分;腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度術(shù)前77.0°±17.0°,術(shù)后1年117.0°±19.0°;RF術(shù)前(58.1±12.2)U/ml,術(shù)后1年(23.1±8.6)U/ml;CRP術(shù)前(31.3±4.0)mg/L,術(shù)后1年(13.1±3.0)mg/L;ESR術(shù)前(52.4±4.5)mm/1h,術(shù)后1年(22.5±3.6)mm/1h。術(shù)后1年各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1年療效評(píng)價(jià):優(yōu)15例,良11例,可7例,差2例,優(yōu)良率74.29%。 結(jié)論 類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療,可減輕患者疼痛,提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度,效果顯著。
類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡檢查;滑膜切除術(shù)
類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎在發(fā)病早期病情發(fā)展迅速,引發(fā)腫脹、腕背部關(guān)節(jié)疼痛、腕部活動(dòng)受限,還可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),給患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,影響治療效果。2013年5月~2015年5月,我科采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療35例類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎患者,取得顯著效果,報(bào)道如下。
1.1 病例資料 本組35例,男10例,女25例,年齡23~66(46.57±5.47)歲,病程7個(gè)月~3年(1.8年±0.2年)。依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):① ≥3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹且超過(guò)6周;② 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹,超過(guò)6周;③ X線檢查提示手部存在典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變,近指間關(guān)節(jié)、腕掌指關(guān)節(jié)腫脹,且超過(guò)6周;④ 晨僵超過(guò)1 h,且超過(guò)6周;⑤ 類風(fēng)濕因子(RF)呈陽(yáng)性。滿足上述4項(xiàng)及以上診斷為類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn):腕部有手術(shù)史及外傷。
1.2 治療方法 全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?;颊哐雠P位,實(shí)施上臂氣壓止血帶。水平位肱骨固定選用約束帶,90°屈肘,保證肱骨與尺橈骨垂直,用環(huán)、中、食指套垂直縱向牽引患肢,牽引過(guò)程中,維持每個(gè)指牽引力均衡,控制重量在3~7 kg,每隔30 min放松一次。依據(jù)患者實(shí)際情況,選取不同入路方式:腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路、腕背橈側(cè)入路、腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路以及大(小)舟關(guān)節(jié)入路或者腕尺側(cè)入路。懸吊前臂5 min,選用導(dǎo)針為導(dǎo)向,進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后,將5~10 ml 0.9%氯化鈉注射液注入關(guān)節(jié)腔內(nèi),使關(guān)節(jié)囊膨脹,做0.3 cm左右切口入路,鈍性分離,使關(guān)節(jié)囊顯露。嚴(yán)重患者往往伴有腕關(guān)節(jié)間隙狹窄,僅懸吊前臂難以將腕關(guān)節(jié)牽開(kāi),需人工牽引。待滲出生理鹽水后,在進(jìn)針位置做0.3~0.5 cm切口,將鏡下器械和腕關(guān)節(jié)鏡插入,對(duì)腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)進(jìn)行細(xì)致全面探查,避免遺漏。確定病灶后,做第二切口,將器械植入,使用刨削器將增生血管翳、病變滑膜切除,采用射頻汽化儀,將殘余滑膜徹底清除,實(shí)施創(chuàng)面止血。縫合切口,加壓包扎,放松止血帶。待患者蘇醒后,觀察手指與前臂感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)與末梢循環(huán)有無(wú)異常。
1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo):手術(shù)前后抽取患者靜脈血,對(duì)RF、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)術(shù)前1周及術(shù)后1年疼痛情況采用VAS評(píng)分。測(cè)量腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。療效判定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,癥狀全部緩解,CRP、RF、ESR正常;良為關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常,癥狀顯著緩解,CRP、RF、ESR中2項(xiàng)正常;可為關(guān)節(jié)功能及癥狀有所緩解,CRP、RF、ESR好轉(zhuǎn);差為關(guān)節(jié)功能、癥狀、CRP、RF、ESR均未見(jiàn)明顯改善。
患者均獲得隨訪,時(shí)間12~20個(gè)月,中位隨訪時(shí)間16個(gè)月。35例患者均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善。
2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 見(jiàn)表1。與術(shù)前1周比較,術(shù)后1年CRP、RF、ESR顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表1 手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較±s)
2.2 VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 見(jiàn)表2。與術(shù)前1周比較,術(shù)后1年VAS評(píng)分顯著改善,腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著提升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較
2.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1年療效判定:優(yōu)15例,良11例,可7例,差2例,優(yōu)良率為74.29%。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及腕關(guān)節(jié),該病發(fā)展較為迅速,發(fā)病機(jī)制與關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管翳形成、滑膜增生有關(guān),大量炎性因子存在于關(guān)節(jié)腔,致使癥狀持續(xù)存在[1]。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管翳、增生滑膜徹底切除,是手術(shù)治療原則。傳統(tǒng)開(kāi)放治療因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大,無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎具有恢復(fù)時(shí)間快、創(chuàng)傷小特征,且能提供清晰視野,有利于對(duì)腕中、橈腕關(guān)節(jié)每個(gè)部分觀察,可高效清理關(guān)節(jié)腔[2]。本組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前,表明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)有利于改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛;術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著高于術(shù)前,表明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)有利于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加,可使患者盡早接受康復(fù)訓(xùn)練,以免出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵直。
本組患者隨訪復(fù)診期間均獲得較好效果,均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞,患者日常生活質(zhì)量得到顯著提升。內(nèi)科治療通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、降低炎癥因子釋放控制癥狀,但無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管翳及增生滑膜起到逆轉(zhuǎn)作用。手術(shù)的效果與能否徹底清除增生滑膜有著密切關(guān)系[3],因此在手術(shù)過(guò)程中要全面探查各個(gè)關(guān)節(jié),必須將增生滑膜及血管翳徹底清除。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種累及多系統(tǒng)的免疫系統(tǒng)疾病,文獻(xiàn)提示RF、ESR均與病情發(fā)展密切相關(guān)[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與術(shù)前1周相比,術(shù)后1年CRP、RF、ESR顯著降低,提示在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期通過(guò)檢測(cè)這3項(xiàng)指標(biāo)可以盡早采取治療措施。
綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,可減輕患者疼痛,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度,有利于早期行康復(fù)鍛煉,改善患者生活質(zhì)量,療效確切,是切實(shí)可行的治療方案。
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(接收日期:2016-12-02)
Arthroscopic synovectomy treatment of rheumatoid arthritis of the wrist
LUSi-wei,WANGYang,YANGXian-chun,QIUXue-yong
(DeptofOrthopaedics,the3rdPeople′sHospitalofChengdu,ChengduSecondClinicalCollegeAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing,Chengdu,Sichuan610031,China)
Objective To summarize the clinical effect of arthroscopy synovectomy in the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist. Methods Thirty-five patients with rheumatoid arthritis of the wrist were treated by arthroscopy synovectomy. The pain of wrist before and 1 year after surgery were evaluated by visual analogue scale(VAS), and the wrist flexion and extension of patients were measured. The rheumatoid factor (RF), C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) level of patients were detected. Results The VAS was 8.5±2.7 before surgery and 3.5±1.3 after surgery. The wrist flexion and extension was 77.0°±17.0° before surgery and 117.0°±19.0° after surgery. The RF was (58.1±12.2)U/ml before surgery and (23.1±8.6)U/ml after surgery. The CRP was (31.3±4.0)mg/L before surgery and (13.1±3.0)mg/L after surgery. The ESR was (52.4±4.5)mm/1 h before surgery and (22.5±3.6) mm/1 h after surgery. There were statistically significant differences between the postoperative and preoperative indexes (P<0.01). Patients with excellent, good, fair, and poor postoperative efficacy were 15 cases, 11 cases, 7 cases and 2 cases respectively. The excellent and good rate was 74.29%. Conclusions Applying arthroscopic synovectomy treatment for patients with rheumatoid arthritis of the wrist can reduce pain and improve joint mobility, and the effect is significant.
rheumatoid wrist arthritis;arthroscopy;synovectomy
10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.024
成都市第三人民醫(yī)院骨科,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610031
陸思偉,男,副主任醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail:lusw1964@163.com
R 684.3;R 687.4
A
1008-0287(2017)01-0054-03