陸思偉，王 洋，楊顯春，邱學(xué)勇

·臨床論著·

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎

陸思偉，王 洋，楊顯春，邱學(xué)勇

目的 總結(jié)類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的療效。方法 對(duì)35例類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療。術(shù)前1周及術(shù)后1年采用VAS評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，測(cè)量患者腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，檢測(cè)患者類風(fēng)濕因子(RF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)水平。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間12～20個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前(8.5±2.7)分，術(shù)后1年(3.5±1.3)分；腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度術(shù)前77.0°±17.0°，術(shù)后1年117.0°±19.0°；RF術(shù)前(58.1±12.2)U/ml，術(shù)后1年(23.1±8.6)U/ml；CRP術(shù)前(31.3±4.0)mg/L，術(shù)后1年(13.1±3.0)mg/L；ESR術(shù)前(52.4±4.5)mm/1h，術(shù)后1年(22.5±3.6)mm/1h。術(shù)后1年各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1年療效評(píng)價(jià)：優(yōu)15例，良11例，可7例，差2例，優(yōu)良率74.29%。 結(jié)論 類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療，可減輕患者疼痛，提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，效果顯著。

類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡檢查；滑膜切除術(shù)

類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎在發(fā)病早期病情發(fā)展迅速，引發(fā)腫脹、腕背部關(guān)節(jié)疼痛、腕部活動(dòng)受限，還可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，給患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，影響治療效果。2013年5月～2015年5月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療35例類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎患者，取得顯著效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組35例，男10例，女25例，年齡23～66(46.57±5.47)歲，病程7個(gè)月～3年(1.8年±0.2年)。依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① ≥3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹且超過(guò)6周；② 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹，超過(guò)6周；③ X線檢查提示手部存在典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，近指間關(guān)節(jié)、腕掌指關(guān)節(jié)腫脹，且超過(guò)6周；④ 晨僵超過(guò)1 h，且超過(guò)6周；⑤ 類風(fēng)濕因子(RF)呈陽(yáng)性。滿足上述4項(xiàng)及以上診斷為類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：腕部有手術(shù)史及外傷。

1.2 治療方法 全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，實(shí)施上臂氣壓止血帶。水平位肱骨固定選用約束帶，90°屈肘，保證肱骨與尺橈骨垂直，用環(huán)、中、食指套垂直縱向牽引患肢，牽引過(guò)程中，維持每個(gè)指牽引力均衡，控制重量在3～7 kg，每隔30 min放松一次。依據(jù)患者實(shí)際情況，選取不同入路方式：腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路、腕背橈側(cè)入路、腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路以及大(小)舟關(guān)節(jié)入路或者腕尺側(cè)入路。懸吊前臂5 min，選用導(dǎo)針為導(dǎo)向，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，將5～10 ml 0.9%氯化鈉注射液注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)囊膨脹，做0.3 cm左右切口入路，鈍性分離，使關(guān)節(jié)囊顯露。嚴(yán)重患者往往伴有腕關(guān)節(jié)間隙狹窄，僅懸吊前臂難以將腕關(guān)節(jié)牽開(kāi)，需人工牽引。待滲出生理鹽水后，在進(jìn)針位置做0.3～0.5 cm切口，將鏡下器械和腕關(guān)節(jié)鏡插入，對(duì)腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)進(jìn)行細(xì)致全面探查，避免遺漏。確定病灶后，做第二切口，將器械植入，使用刨削器將增生血管翳、病變滑膜切除，采用射頻汽化儀，將殘余滑膜徹底清除，實(shí)施創(chuàng)面止血。縫合切口，加壓包扎，放松止血帶。待患者蘇醒后，觀察手指與前臂感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)與末梢循環(huán)有無(wú)異常。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：手術(shù)前后抽取患者靜脈血，對(duì)RF、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)術(shù)前1周及術(shù)后1年疼痛情況采用VAS評(píng)分。測(cè)量腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，癥狀全部緩解，CRP、RF、ESR正常；良為關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，癥狀顯著緩解，CRP、RF、ESR中2項(xiàng)正常；可為關(guān)節(jié)功能及癥狀有所緩解，CRP、RF、ESR好轉(zhuǎn)；差為關(guān)節(jié)功能、癥狀、CRP、RF、ESR均未見(jiàn)明顯改善。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～20個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月。35例患者均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善。

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 見(jiàn)表1。與術(shù)前1周比較，術(shù)后1年CRP、RF、ESR顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較±s)

2.2 VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 見(jiàn)表2。與術(shù)前1周比較，術(shù)后1年VAS評(píng)分顯著改善，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較

2.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1年療效判定：優(yōu)15例，良11例，可7例，差2例，優(yōu)良率為74.29%。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及腕關(guān)節(jié)，該病發(fā)展較為迅速，發(fā)病機(jī)制與關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管翳形成、滑膜增生有關(guān)，大量炎性因子存在于關(guān)節(jié)腔，致使癥狀持續(xù)存在[1]。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管翳、增生滑膜徹底切除，是手術(shù)治療原則。傳統(tǒng)開(kāi)放治療因術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療類風(fēng)濕腕關(guān)節(jié)炎具有恢復(fù)時(shí)間快、創(chuàng)傷小特征，且能提供清晰視野，有利于對(duì)腕中、橈腕關(guān)節(jié)每個(gè)部分觀察，可高效清理關(guān)節(jié)腔[2]。本組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，表明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)有利于改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛；術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著高于術(shù)前，表明關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)有利于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，可使患者盡早接受康復(fù)訓(xùn)練，以免出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵直。

本組患者隨訪復(fù)診期間均獲得較好效果，均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞，患者日常生活質(zhì)量得到顯著提升。內(nèi)科治療通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、降低炎癥因子釋放控制癥狀，但無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)血管翳及增生滑膜起到逆轉(zhuǎn)作用。手術(shù)的效果與能否徹底清除增生滑膜有著密切關(guān)系[3]，因此在手術(shù)過(guò)程中要全面探查各個(gè)關(guān)節(jié)，必須將增生滑膜及血管翳徹底清除。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種累及多系統(tǒng)的免疫系統(tǒng)疾病，文獻(xiàn)提示RF、ESR均與病情發(fā)展密切相關(guān)[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前1周相比，術(shù)后1年CRP、RF、ESR顯著降低，提示在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期通過(guò)檢測(cè)這3項(xiàng)指標(biāo)可以盡早采取治療措施。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可減輕患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于早期行康復(fù)鍛煉，改善患者生活質(zhì)量，療效確切，是切實(shí)可行的治療方案。

[1] 高 峰，丁 盛，解 駿，等.關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014,54(20)：79-80.

[2] 戴 祝，陳志偉，廖 瑛.關(guān)節(jié)鏡結(jié)合開(kāi)放滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2015，43(2)：156-159.

[3] 閆長(zhǎng)明，王 斌. 630例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥分析及防治對(duì)策[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014,20(3)：294-297.

[4] 楊益明，任 衍，王衛(wèi)友. 關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)治療老年人髕股關(guān)節(jié)炎療效分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，24(2)：282-284.

(接收日期：2016-12-02)

Arthroscopic synovectomy treatment of rheumatoid arthritis of the wrist

LUSi-wei,WANGYang,YANGXian-chun,QIUXue-yong

(DeptofOrthopaedics,the3rdPeople′sHospitalofChengdu,ChengduSecondClinicalCollegeAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing,Chengdu,Sichuan610031,China)

Objective To summarize the clinical effect of arthroscopy synovectomy in the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist. Methods Thirty-five patients with rheumatoid arthritis of the wrist were treated by arthroscopy synovectomy. The pain of wrist before and 1 year after surgery were evaluated by visual analogue scale(VAS), and the wrist flexion and extension of patients were measured. The rheumatoid factor (RF), C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) level of patients were detected. Results The VAS was 8.5±2.7 before surgery and 3.5±1.3 after surgery. The wrist flexion and extension was 77.0°±17.0° before surgery and 117.0°±19.0° after surgery. The RF was (58.1±12.2)U/ml before surgery and (23.1±8.6)U/ml after surgery. The CRP was (31.3±4.0)mg/L before surgery and (13.1±3.0)mg/L after surgery. The ESR was (52.4±4.5)mm/1 h before surgery and (22.5±3.6) mm/1 h after surgery. There were statistically significant differences between the postoperative and preoperative indexes (P<0.01). Patients with excellent, good, fair, and poor postoperative efficacy were 15 cases, 11 cases, 7 cases and 2 cases respectively. The excellent and good rate was 74.29%. Conclusions Applying arthroscopic synovectomy treatment for patients with rheumatoid arthritis of the wrist can reduce pain and improve joint mobility, and the effect is significant.

rheumatoid wrist arthritis;arthroscopy;synovectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.024

成都市第三人民醫(yī)院骨科，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610031

陸思偉，男，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail:lusw1964@163.com

R 684.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)01-0054-03