邢 帥，張少博，張蒼宇，王栓科，汪 靜，漢 華，萬(wàn) 麟

·臨床論著·

后路鈦網(wǎng)植骨融合釘棒內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核

邢 帥，張少博，張蒼宇，王栓科，汪 靜，漢 華，萬(wàn) 麟

目的 分析經(jīng)后路鈦網(wǎng)植骨融合、釘棒內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核的臨床療效。方法 采用經(jīng)后路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合、釘棒內(nèi)固定治療35例腰椎結(jié)核患者，隨訪(fǎng)觀(guān)察術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、愈合率、畸形矯正效果以及并發(fā)癥。結(jié)果 患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～24個(gè)月。3例結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，伴有釘?shù)拦俏?、?nèi)固定松動(dòng)，其中1例形成竇道;32例病灶治愈，治愈率91.4%。脊柱側(cè)凸畸形得到矯正，脊髓神經(jīng)功能明顯改善。結(jié)論 后路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、釘棒內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核可徹底清除病灶、矯正畸形和改善神經(jīng)功能。

腰椎結(jié)核;鈦網(wǎng)植骨融合;釘棒固定;后路

脊柱結(jié)核病程進(jìn)展可以導(dǎo)致椎體破壞、塌陷，進(jìn)而壓迫脊髓、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，亦可導(dǎo)致椎體失穩(wěn)和后凸畸形。近年來(lái)脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)其治療主要采取一期病灶清除、脊髓減壓同時(shí)植骨融合、矯正、內(nèi)固定[1]。2011年6月～2015年12月，我科采用后路鈦網(wǎng)植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療35例腰椎結(jié)核患者，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)X線(xiàn)、CT或者M(jìn)RI檢查診斷為腰椎結(jié)核者;② 有椎體破壞、脊髓受壓或神經(jīng)功能障礙者;③ 脊柱穩(wěn)定性破壞且術(shù)后病理檢查均為結(jié)核病變者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 活動(dòng)性肺結(jié)核;② 全身情況差，不能耐受手術(shù)者;③ 治療方式為其他手術(shù)方式者；④ 失訪(fǎng)患者。

1.2 病例資料 本組35例，男19例，女16例，年齡18～61歲。結(jié)核病程2～17年。單椎體損害25例，雙節(jié)段損害9例，跨節(jié)段損害1例。其中合并椎旁或腰大肌膿腫29例，無(wú)流注膿腫患者?；颊呓杂胁煌潭鹊难巢刻弁春蜕窠?jīng)功能損害，脊髓損傷ASIA分級(jí):A級(jí)3例，B級(jí)14例，C級(jí)9例，D級(jí)9例。患者術(shù)前Cobb角5°～30°(20.20°±4.45°)，ESR 5～89(43.77±21.23)mm/1h。

圖1 患者，男，21歲，腰椎結(jié)核 A.術(shù)前腰椎正、側(cè)位X線(xiàn)片，顯示L2～3椎體骨質(zhì)破壞，以L(fǎng)3為著，側(cè)凸畸形，Cobb角27°; B.術(shù)前CT，顯示椎體骨質(zhì)破壞，伴有腰大肌和豎脊肌膿腫，L2～3水平椎管狹窄;C.術(shù)前MRI，顯示L2～3椎體破壞，椎旁膿腫，L2～3水平椎管狹窄，脊髓受壓;D.術(shù)后1年腰椎正、側(cè)位X線(xiàn)片，顯示鈦網(wǎng)、釘棒內(nèi)固定穩(wěn)定，畸形矯正

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 以異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)或+鏈霉素四聯(lián)進(jìn)行抗結(jié)核治療2周以上，待ESR降至40 mm/1h以下且肝腎功能無(wú)明顯損害后再行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 氣管插管，全身麻醉?；颊吒┡P位。以病椎為中心在腰背部正中行縱向切口，逐層剝離腰椎后方的軟組織，電凝止血，充分顯露病錐及上下相鄰的正常椎體，C臂機(jī)透視定位，并在上下正常椎體各置入2枚椎弓根螺釘。用窄骨刀、椎板咬骨鉗離斷椎板，完整地掀開(kāi)病椎棘突、椎板，切除黃韌帶，剝離硬脊膜和神經(jīng)根，并用濕鹽水紗布將其拉向內(nèi)側(cè)進(jìn)行保護(hù)。用刮匙、椎板咬骨鉗和髓核鉗清除壞死骨質(zhì)、椎間盤(pán)、干酪樣壞死組織、炎性肉芽組織。切開(kāi)椎旁膿腫，負(fù)壓吸引清除，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗病灶。選取2條長(zhǎng)度合適的鈦棒，按照脊柱曲度預(yù)彎后安裝在兩側(cè)螺釘上，用撐開(kāi)器撐開(kāi)病灶間隙，鎖緊螺帽，將取下的正常棘突、椎板咬碎，并填入鈦網(wǎng)間隙適當(dāng)壓緊。將鈦網(wǎng)打入病椎間隙中間，松開(kāi)螺帽，合攏器加壓兩側(cè)螺釘，卡緊鈦網(wǎng)，再次鎖緊螺帽，折尾帽。放置硅膠管引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后處理 常規(guī)給予廣譜抗生素預(yù)防感染，聯(lián)合、適量、規(guī)律抗結(jié)核治療。術(shù)后48～72 h拔除引流管。攝腰椎正、側(cè)位X線(xiàn)片了解患者的病灶清除情況以及釘棒系統(tǒng)、鈦網(wǎng)放置位置，觀(guān)察傷口愈合情況。術(shù)后根據(jù)患者病情臥床休息至少4周后戴腰圍下床活動(dòng)?？菇Y(jié)核治療至少12個(gè)月，術(shù)后每半年行腰椎X線(xiàn)、CT檢查，觀(guān)察鈦網(wǎng)位置及植骨融合情況。定期復(fù)查ESR、CRP和肝腎功能,觀(guān)察藥物不良反應(yīng)、結(jié)核控制情況及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～24個(gè)月。3例結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，伴有釘?shù)拦俏铡?nèi)固定松動(dòng)，其中1例形成竇道;其余32例獲得治愈，治愈率91.4%。術(shù)后脊髓損傷ASIA分級(jí):A級(jí)1例，B級(jí) 2例，C級(jí)3例，D級(jí)10例，E級(jí)19例?；颊咝g(shù)后ESR 4～27(9.51±2.57)mm/1h，與術(shù)前相比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后Cobb角4°～15°(7.17°±6.53°)，脊柱側(cè)凸畸形明顯矯正，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

腰椎結(jié)核發(fā)病隱匿、緩慢，早期不易察覺(jué)，且較少出現(xiàn)低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。腰椎結(jié)核多侵犯椎體前中部，與其血供豐富有關(guān)，其中椎旁Baston靜脈叢是結(jié)核桿菌向椎體播散的主要途徑。腰椎結(jié)核的診斷主要依賴(lài)影像學(xué)檢查和術(shù)后病理檢查。MRI能比X線(xiàn)及CT提前4～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，亦能準(zhǔn)確顯示硬脊膜受壓方向、程度及受壓的原因[2]。脊柱結(jié)核手術(shù)的目的是清除結(jié)核病灶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正或防止畸形的發(fā)展。手術(shù)治療方式有較多爭(zhēng)議，主要包括入路的選擇、病灶的清除方式、植骨塊的選擇和內(nèi)固定方式的選擇。前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定是較為經(jīng)典的術(shù)式，可充分顯露、徹底清除病灶，椎管減壓的同時(shí)保留病椎的后柱結(jié)構(gòu)，取得良好的手術(shù)效果[3]。但也有研究[4]認(rèn)為，前路撐開(kāi)內(nèi)固定方式對(duì)結(jié)核病程較長(zhǎng)的患者危險(xiǎn)性較高，脊柱后凸畸形使得脊髓受到了牽拉，暴力的前方撐開(kāi)可能對(duì)脊髓造成不可逆的損害；且前路手術(shù)具有創(chuàng)傷大、暴露范圍廣、鄰近血管神經(jīng)多、出血量多及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

本組35例腰椎結(jié)核患者均行單純后路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后32例療效滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為該術(shù)式有以下優(yōu)勢(shì):① 后入路解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，暴露時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，便于手術(shù)操作及術(shù)后早期活動(dòng)。② 后路可充分減壓，對(duì)神經(jīng)根及硬膜損傷較少。③ 鈦網(wǎng)聯(lián)合自體骨能提供較好的支撐，達(dá)到較好的融合目的，與椎弓根釘棒系統(tǒng)同時(shí)使用，能獲得早期良好的固定。④ 鈦網(wǎng)使用較為方便，避免了取大塊移植骨，對(duì)于2個(gè)以上椎體破壞的患者，鈦網(wǎng)植骨是最佳適應(yīng)證。⑤ 釘棒系統(tǒng)可行椎體的撐開(kāi)加壓，利于恢復(fù)椎體高度，較大程度地糾正畸形。⑥ 釘棒內(nèi)固定所需的固定界面較小，易于安裝操作。

我們體會(huì),單純后路病灶清除、鈦網(wǎng)植骨融合、釘棒內(nèi)固定修復(fù)腰椎結(jié)核具有矯形效果好、固定牢固、恢復(fù)快和臨床效果滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎結(jié)核的良好方法。

[1] 朱勁松，沈宏達(dá)，艾買(mǎi)爾江，等.一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].臨床骨科雜志，2015，18(3):284-287.

[2] 甄 平，劉興炎，李旭升，等.老年脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,18(8):600-604.

[3] 周 磊，李 明，劉培來(lái)，等.一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎核[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(7):487-490.

[4] Jain A K, Jena S K, Singh M P, et al. Evaluation of clinico-radiological, bacteriological, serological, molecular and histological diagnosis of osteoarticular tuberculosis[J]. Indian J Orthop,2008,42(2):173-177.

(接收日期：2016-11-25)

Posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with internal fixation in the treatment of lumbar tuberculosis

XINGShuai,ZHANGShao-bo,ZHANGCang-yu,WANGShuan-ke,WANGJing,HANHua,WANLin

(DeptofOrthopaedics,theSecondHospitalofLanzhouUniversity,KeyLaboratoryofOrthopaedicsofGansuProvince,Lanzhou,Gansu730030,China)

Objective To analyze the clinical efficacy of posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with screw-rod fixation in the treatment of lumbar tuberculosis. Methods Total 35 cases of lumbar spinal tuberculosis were treated by posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with screw-rod fixation, which were observed the never function recovery, cure rate, malformation correction and complications after surgical treatment. Results All patients were followed up for 6～24 months.Three patients relapsed due to bad control of tuberculosis, all had the internal fixation devices loose because of bone resorption, and 1 of them had appeared sinus. Thirty-two patients were cured, and the cure rate was 91.4%, with malformation been corrected and nerve function significantly improved. Conclusions Posterior debridement titanium mesh bone grafting combined with screw-rod fixation can clear the tuberculous focus away thoroughly, correct the malformation and obviously improve the nerve function.

lumbar tuberculosis;titanium mesh bone grafting;screw-rod fixation;posterior approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.009

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科,甘肅省骨與關(guān)節(jié)疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730030

邢 帥，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究，E-mail:1020878514@qq.com; 萬(wàn) 麟，男，主任醫(yī)師，通訊作者，主要從事脊柱、創(chuàng)傷外科研究，E-mail:915561512@qq.com

R 687.3;R 529.2

A

1008-0287(2017)01-0020-03