丁 華,章洪喜,袁即山,潘展鵬,劉 濤,萬博文,周輝輝

·臨床論著·

完全內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥早期療效觀察

丁 華,章洪喜,袁即山,潘展鵬,劉 濤,萬博文,周輝輝

目的 評價完全內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的早期臨床療效。方法 采用完全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療60例腰椎間盤突出癥患者(62個退變椎間盤),術(shù)前、術(shù)后1 d及1、3、6個月記錄患者腰腿痛VAS評分,術(shù)后6個月采用改良MacNab評價療效。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間0.5～2.5 h,術(shù)中出血量2～10 ml,術(shù)后住院時間1～7 d。未發(fā)生椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、腹腔臟器及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)中硬脊膜損傷,保守治療1周后癥狀消失;2例發(fā)生下肢麻木加重,經(jīng)治療后1個月內(nèi)癥狀消失;l例鈣化型腰椎間盤突出癥術(shù)后腰腿痛無明顯緩解,術(shù)后2個月行后路椎板間開窗減壓髓核摘除術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。患者均獲得隨訪,時間8個月～2年。腰腿痛VAS評分術(shù)后l d及1、3、6個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月采用改良MacNab評定療效:優(yōu)47例,良8例,可4例,差l例,優(yōu)良率91.7%。結(jié)論 完全內(nèi)窺鏡技術(shù)能有效治療腰椎間盤突出癥,是椎間盤突出癥階梯治療中的重要手段,早期效果滿意, 遠期療效有待進一步觀察。

腰椎間盤突出癥;椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮;內(nèi)窺鏡檢查

完全內(nèi)窺鏡(full-endscopic,FE)下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)是指使用帶工作通道的硬桿狀內(nèi)鏡在持續(xù)生理鹽水灌洗下進行的微創(chuàng)脊柱手術(shù),分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路兩類技術(shù)[1]。應(yīng)用該技術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療一致的臨床療效,具有安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2-3],逐漸為廣大骨科醫(yī)師所接受。2013年11月～2015年12月,我科采用FE技術(shù)治療60例腰椎間盤突出癥患者,早期臨床療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 病程明確、體征典型,具有下肢放射痛、麻木等癥狀,伴或不伴腰痛;② 腿痛重于腰痛;③ 經(jīng)3個月以上正規(guī)非手術(shù)治療無效;④ 影像學(xué)資料與臨床癥狀、體征相符合,可合并鈣化型椎間盤突出;⑤ 無合并重要臟器疾患;⑥ 無既往同節(jié)段腰椎手術(shù)史;⑦ 患者知情同意;⑧ 術(shù)后能主動配合行功能康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):① 影像學(xué)檢查有腰椎腫瘤占位病變、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、后縱韌帶骨化、椎間盤炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患等合并癥者;② 腰椎術(shù)后需翻修手術(shù)者;③ 馬尾綜合征者;④ 病程短、癥狀輕、且影像學(xué)表現(xiàn)不明顯者;⑤ 不耐受手術(shù)者。

1.2 病例資料 本組60 例(62個退變椎間盤),男 28 例,女 32 例,年齡18～79 歲。病程8～40個月。臨床表現(xiàn):單純下肢放射性疼痛15 例,腰痛伴一側(cè)下肢疼痛麻木45例?；颊呔醒礨 線(正位、側(cè)位、伸屈動力位)、CT、MRI 檢查。病變節(jié)段:L3～45 例,L4～529 例,L5～S124例,L4～5、L5～S1雙節(jié)段2例。病變類型:中央型5 例,旁中央型6 例,后外側(cè)型48 例,極外側(cè)型1 例。椎間孔入路手術(shù)35例,椎板間隙入路手術(shù)25例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間孔入路 患者俯臥于U形墊上。C臂機正、側(cè)位定位標(biāo)出手術(shù)間隙及穿刺路徑,1%利多卡因局部麻醉。L3～4中線旁開8～10 cm,L4～5和L5～S1中線旁開12～14 cm,沿標(biāo)定線方向穿刺至目標(biāo)區(qū)域。常規(guī)椎間盤造影、亞甲藍染色、做疼痛誘發(fā)實驗。根據(jù)術(shù)前計劃選擇YESS技術(shù)或者TESSYS技術(shù)。在生理鹽水(3 000 ml加慶大霉素24萬U)持續(xù)灌洗下置入內(nèi)窺鏡,摘除被染色的髓核組織或突出至纖維環(huán)外、游離至椎管內(nèi)的髓核組織。使用Ellman雙極射頻電極進行止血、髓核消融、纖維環(huán)熱成形。鏡下觀察神經(jīng)根和硬膜囊充分減壓。檢查無活動性出血后,經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入40 mg甲潑尼龍,拔除工作套管,切口縫合1針。1.3.2 椎板間隙入路 硬膜外麻醉或全身麻醉,患者俯臥于U形墊上。根據(jù)體表定位,選用5 ml注射器針頭經(jīng)皮插入擬手術(shù)椎板間隙區(qū)域,深度達關(guān)節(jié)突水平即可,C臂機透視下確認手術(shù)節(jié)段及調(diào)整進針點和方向。沿定位針做一長7～8 mm的縱向切口,切開至深筋膜,置入錐形擴張管至黃韌帶表面,沿擴張管旋入工作管道,C臂機再次正、側(cè)位透視確定正確位置。在生理鹽水(3 000 ml加慶大霉素24萬U)持續(xù)灌洗下置入內(nèi)窺鏡,于下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣以Ellman雙極射頻電極行黃韌帶打孔,緊貼下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣旋入工作管道,摘除突出至纖維環(huán)外、游離至椎管內(nèi)的髓核組織,使用Ellman雙極射頻電極進行止血、消融髓核、纖維環(huán)熱成形。鏡下觀察神經(jīng)根和硬膜囊減壓充分。檢查無活動性出血后,經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周圍注入40 mg甲潑尼龍,拔除工作套管,切口縫合1針。

1.4 術(shù)后處理 患者臥床,給予地塞米松、脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物(彌可保甲鈷胺片)等處理,無需使用抗生素。術(shù)后次日指導(dǎo)患者進行翻身、直腿抬高訓(xùn)練,在腰圍保護下下床適度活動；術(shù)后4～6周仍以臥床休息為主,開始行腰背肌功能鍛煉；術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動,減少彎腰、負重活動。

1.5 療效評估 記錄術(shù)前、術(shù)后1 d及1、3、6個月患者腰腿痛VAS評分。術(shù)后1 d及3、6個月復(fù)查腰椎MRI。術(shù)后6個月采用改良MacNab評價療效,優(yōu):原有癥狀和體征完全消失,神經(jīng)功能恢復(fù),恢復(fù)正常工作和活動;良:主要癥狀、體征消失,能從事原工作,不需服用鎮(zhèn)痛藥物;可:有明顯改善,但仍影響工作和生活,需服用非甾體類消炎藥;差:癥狀和體征均無改善,甚至加重,需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,若患者在隨訪期內(nèi)行二次手術(shù),則結(jié)果評價為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時間0.5～2.5 h,術(shù)中出血量2～10 ml,術(shù)后住院時間1～7 d?；颊呔@得隨訪,時間8個月～2年。未發(fā)生椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、腹腔臟器及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)中硬脊膜損傷,保守治療1周后頭暈癥狀消失;2例發(fā)生下肢麻木加重,經(jīng)彌可保甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)治療,1個月內(nèi)癥狀消失;1例鈣化型腰椎間盤突出癥術(shù)后腰腿痛無明顯緩解,術(shù)后2個月行后路椎板間開窗減壓髓核摘除術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。腰腿痛VAS評分術(shù)后l d及1、3、6個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。術(shù)后6個月改良MacNab評定療效:優(yōu)47例,良8例,可4例,差1例,優(yōu)良率91.7%。 典型病例見圖1。

圖1 患者,男,26歲,腰痛伴右下肢放射痛3年余,行經(jīng)椎間孔入路FE下L4～5椎間盤摘除術(shù) A.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤向右后方突出椎管內(nèi),壓迫硬膜囊及神經(jīng)根; B.術(shù)中管道放置位置; C.術(shù)后3個月MRI,顯示髓核摘除徹底,神經(jīng)根完全松解

表1 患者各時間段腰腿痛VAS評分(n=60,分,

與術(shù)前比較:*P<0.05

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥臨床特征及術(shù)式 大部分腰椎間盤突出癥患者可通過保守治療治愈或好轉(zhuǎn),但在正規(guī)保守治療后仍無法取得理想的療效時,需要進行手術(shù)治療。近二十年來隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的迅猛發(fā)展,腰椎間盤突出癥的治療取得了空前的發(fā)展與進步,其中以經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最具代表性?，F(xiàn)代經(jīng)皮內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展是建立在YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及技術(shù)基礎(chǔ)之上的。Ruetten et al(2006年)在YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上進行改進,并提出FE技術(shù)概念。最早的FE技術(shù)治療腰椎間盤突出癥是使用YESS系統(tǒng)經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路進行的由盤內(nèi)至盤外的操作技術(shù),適用于椎間孔型及極外側(cè)型椎間盤突出患者,操作相對容易,對術(shù)者的技術(shù)要求相對較低;但存在適應(yīng)證少、難以摘除脫出、游離的髓核組織等問題,為一種間接減壓方法。Ruetten et al(2005年)采用側(cè)方入路技術(shù)可以將內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔置入椎管內(nèi),摘除脫出及游離髓核組織,使經(jīng)椎間孔FE下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)較YESS技術(shù)適應(yīng)證進一步擴大,但L5～S1節(jié)段解剖上與上位腰椎有諸多不同,使該技術(shù)運用困難。Hoogland et al[4]發(fā)明的逐級環(huán)鋸系統(tǒng),通過鉸除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì),對腰椎間孔進行逐級擴大,使工作套管及內(nèi)鏡系統(tǒng)直接進入椎管內(nèi)進行脫出物的靶向摘除,即由椎間盤外向內(nèi)的TESSYS技術(shù)。可以摘除任何類型突出的椎間盤組織,同時可以探查側(cè)隱窩及椎間孔。

3.2 FE技術(shù)的臨床特點 FE操作在水中進行,術(shù)中持續(xù)的生理鹽水灌注壓力有助于止血和提高手術(shù)視野清晰度,大量生理鹽水的沖洗將椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)清除,術(shù)后即刻緩解腰部疼痛,同時有效降低感染率。雙極射頻行術(shù)中止血、消融髓核、纖維環(huán)熱成形,充分地止血將減輕術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和粘連,關(guān)閉纖維環(huán)裂口,可減少殘余和變性的髓核組織再次突出的可能,纖維環(huán)上神經(jīng)纖維的消融去神經(jīng)化,可改善術(shù)后腰背部疼痛癥狀。精準(zhǔn)化、有限化是微創(chuàng)手術(shù)的核心。FE技術(shù)操作的難點與重點是穿刺定位技術(shù),穿刺技術(shù)是決定手術(shù)成敗與否的關(guān)鍵,對術(shù)者要求較高。本研究中l(wèi)例鈣化型腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰腿痛無明顯緩解,術(shù)后2個月行后路椎板間開窗減壓髓核摘除術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn),考慮與內(nèi)鏡技術(shù)開展初期缺乏對鈣化型椎間盤鏡下處理經(jīng)驗、神經(jīng)根減壓不徹底有關(guān)。對于L4～5及以上節(jié)段的腰椎間盤突出建議首選經(jīng)椎間孔入路治療,但對于突出位于L5～S1節(jié)段,根據(jù)筆者經(jīng)驗則建議采取經(jīng)椎板間隙入路。從解剖學(xué)上看,L5～S1椎間孔較其余節(jié)段小,部分患者高髂嵴及關(guān)節(jié)突增生阻擋等均是影響穿刺的不利因素,甚至有時會因為穿刺失敗而不得不更換手術(shù)方式;但L5～S1椎板間隙在所有節(jié)段里是最寬大的,而且表面只有黃韌帶覆蓋,S1神經(jīng)根較其他節(jié)段的神經(jīng)根走向更加垂直,這使得在S1神經(jīng)根的肩部操作更安全。

3.3 FE技術(shù)的術(shù)前評估及療效 FE下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快、患者滿意度高等諸多優(yōu)點,與經(jīng)典的顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)相比更加微創(chuàng),但不是所有患者適合開展該類技術(shù)。由于內(nèi)鏡工作通道的操作空間有限,對于髓核脫出且游離較遠的患者,尤其是向上游離較遠的患者,會出現(xiàn)脫出髓核組織清除不徹底、術(shù)后組織殘留、療效不佳等問題。因此,對這部分患者應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下治療，應(yīng)根據(jù)患者病情特點,結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查,進行細致的術(shù)前評估,嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn),對術(shù)中可能情況進行預(yù)測,制定個體化治療方案,確保手術(shù)安全及療效。周躍 等[5]應(yīng)用椎間孔鏡YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥,優(yōu)良率YESS手術(shù)組87.5%,TESSYS手術(shù)組88.4%。Yeung et al(2003年)對307例患者行側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除手術(shù),術(shù)后患者腰腿痛癥狀緩解的優(yōu)良率為89.3%,滿意率為90.7%,并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。本組術(shù)后療效優(yōu)良率為91.7%,無明顯并發(fā)癥發(fā)生,與文獻報道相當(dāng)。

我們體會,FE技術(shù)可有效治療腰椎間盤突出癥,是椎間盤突出癥階梯治療中的重要手段,早期效果滿意,遠期療效有待進一步觀察。

[1] Ruetten S ,Komp M,Merk H,et al.Use of newly developed instruments and endoscopes:full-endoscopic resection of lumbar disc heniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine,2007, 6(6):521-530.

[2] 何升華,孫志濤,馬篤軍,等. 經(jīng)皮椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)結(jié)合治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):398-401.

[3] 趙 顯,宋 濤,孫新宏. 椎間孔鏡技術(shù)與椎板間開窗治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 臨床骨科雜志,2015,18(6):662-666.

[4] Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24):E890-897.

[5] 周 躍,李長青,王 建,等．椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]．中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

(接收日期:2016-12-27)

Early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic

DINGHua,ZHANGHong-xi,YUANJi-shan,PANZhan-peng,LIUTao,WANBo-wen,ZHOUHui-hui

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,AffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212002,China)

Objective To evaluate early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic.Methods Full-endscopic technology was applied in the treatment of 60 cases of lumbar disc herniation (62 degenerated intervertebral disc). The assessment was performed by using VAS at preoperation,1 day and 1,3,6 months after the operation.At 6 months after the operation,improved MacNab criterion was used to evaluate the curative effects.Results All patients were successfully operated. The operation time was 0.5～2.5 h. Bleeding during operation was 2～10 ml.The postoperative hospital stay was 1～7 d. Serious complications such as intervertebral space infection, nerve root injury, abdominal organs and large vessel injury didn′t occur. One case of intraoperative spinal dura mater was injury, 1 week after the conservative treatment, dizziness symptom disappeared. Two cases of lower limbs numbness aggravated, being treated by Methycobal treatment,the symptoms disappeared 1 month after surgery during the follow-up.One case of calcified lumbar disc herniation patient, postoperative low back and leg pain had no obvious relief. The postoperative pain was significantly relieved after the operation of posterior decompression and decompression of the nucleus pulposus. The patients were followed up from 8 months to 2 years.Low back and leg pain VAS had statistical significance especially at the time point of 1 d and 1, 3,6 months after the operation(P<0.05). Evaluation efficacy of improved MacNab criterion 6 months after operation:excellent in 47 cases, good in 8 cases, fair in 4 cases and poor in 1 case, the excellent and good rate was 91.7%.Conclusions Full-endscopic technology can be effective in the treatment of lumbar disc herniation, it is an important means in the treatment of lumbar disc herniation, the early results are satisfactory, but long-term results are needed to be further confirmed.

lumbar disc herniation;diskectomy,percutaneous;endoscopy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.004

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨二科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002

丁 華,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱微創(chuàng)研究,E-mail:doctor_dh1973@163.com; 袁即山,男,博士,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:yuan.js@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0009-04