吳燕芳

（江蘇省無錫市錫山區(qū)東北塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214191）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的慢性病管理工作探討

吳燕芳

（江蘇省無錫市錫山區(qū)東北塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214191）

目的總結(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生在慢性病管理工作中取得成效。方法加強(qiáng)慢性病的認(rèn)識管理、個案管理和正確引導(dǎo)患者積極參與自我管理。結(jié)論慢性病患者的健康知識知曉率、發(fā)現(xiàn)率、規(guī)范管理率及控制率都有明顯提高。

認(rèn)識；健康教育；自我管理；慢性病管理

隨著人民生活水平的不斷提高，慢性病的發(fā)病率越來越高，且年輕化趨勢日趨凸現(xiàn)。有報道顯示各類慢性病患病人數(shù)已超過三億人，已成為現(xiàn)存的重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病分布廣、病程長、費(fèi)用高、致殘、致死率高。所導(dǎo)致的死亡人數(shù)已經(jīng)占到我國總死亡人數(shù)的85%，若不能及時有效地控制，將會帶來嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題[1]。但與10年前相比，社區(qū)居民對慢性病的認(rèn)識有了很大的提高?？偨Y(jié)一下取得成果原因，主要是：（1）政府主導(dǎo)，并鼓勵社區(qū)參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作；（2）堅(jiān)持了基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作并重的原則。由于各方團(tuán)結(jié)協(xié)作，我們作為工作行為落實(shí)主導(dǎo)方，為居民的健康付出艱辛的勞動。我作為一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員，將我們這些年對慢性病管理中的一些心得與大家分享一下。

1 加強(qiáng)對慢性病認(rèn)識管理

無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員，首先要提高對慢性疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后及并發(fā)癥的認(rèn)識。應(yīng)轉(zhuǎn)換思路，積極領(lǐng)會基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重的原則。在過去的若干年，由于受經(jīng)濟(jì)條件限制，居民的健康意識薄弱，我們的工作基本都是停留在對癥治療方面。所以現(xiàn)在我們不僅加強(qiáng)了對居民進(jìn)行健康教育，還對轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康體檢和慢性病的篩查，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時管理。對慢性病發(fā)展及預(yù)后起到了積極的意義，提高了患者今后的生活及生存質(zhì)量。而患者對疾病的認(rèn)識主要來自于我們醫(yī)務(wù)人員，所以這就需要我們不僅要掌握更多慢性病的醫(yī)學(xué)知識，還要學(xué)習(xí)社會學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動學(xué)等知識，并充分運(yùn)用在與患者交流的過程中，使他們獲得相關(guān)健康知識和技能，逐步形成健康意識，樹立正確的健康態(tài)度，從而形成一種健康的行為方式。在與他們交流的過程中我們不僅要有耐心、有信心，還要培養(yǎng)自己良好的溝通和表達(dá)能力。

2 個案健康教育和自我管理

在診療的過程中，我們時刻將健康教育工作融入其中。通過近十年努力，對慢性病患者進(jìn)行健康教育，有效提高了患者的慢性病知識水平。尤其是這種單一、面對面健康教育形式，顯現(xiàn)出我們對他關(guān)心和重視，雖然我們的醫(yī)務(wù)工作者比較累，但是收效是非常顯著的。如；患者，女性，糖尿病史7年，年齡54歲，身高156cm，體重78kg，服二甲雙胍0.5mg，bid，格列齊特80mg，bid，血糖控制不好，空腹血糖一直維持在9～14mmoL/L，在我們社區(qū)醫(yī)生深入淺出健康教育指導(dǎo)下，要求她學(xué)會自我管理，經(jīng)過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)體育鍛煉，堅(jiān)持早晚各步行30min強(qiáng)度微汗，經(jīng)過2個月的努力，體重減了十余公斤，現(xiàn)在血糖得到有效控制。人的精神面貌也煥然一新，她非常滿意，還義務(wù)做我們的健康宣傳員。正因?yàn)橛羞@種以點(diǎn)帶面宣傳，再加上我們社區(qū)服務(wù)站作為社區(qū)的基層，工作相對中心或醫(yī)院，壓力和時間相對寬松，盡可能的解答病人的咨詢和疑惑是我們工作的一個重要組成部分。診療過程中適時開展健康教育工作，為患者提供有意義的健康教育內(nèi)容，對于不同的個體以及現(xiàn)存的健康狀況，制定有效干預(yù)措施，提高了患者對疾病在發(fā)展過程中的認(rèn)識，并鼓勵患者積極主動參與自我管理，指導(dǎo)、培訓(xùn)患者加強(qiáng)自我管理的意識。病人認(rèn)識的提高與他是否愿意積極主動參與自我管理密切相關(guān)。而科學(xué)、合理、有效的自我管理方法，能更好有效地控制自身慢性病的發(fā)生和發(fā)展，這與慢性病管理成效息息相關(guān)。當(dāng)然我們還有更多其他方式的健康教育形式，如：專題健康教育講座、健康知識小卡片、櫥窗等等，在這里就不贅述。

3 信息化規(guī)范化管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為網(wǎng)底，發(fā)現(xiàn)患者及時上報、及時干預(yù)、及時規(guī)范管理，這一點(diǎn)我認(rèn)為非常關(guān)鍵。我們充分利用到門診來就診的患者，發(fā)現(xiàn)慢性病確診后及時建立健康檔案和慢性病管理檔案，并按照慢性病規(guī)范管理的要求，及時提供免費(fèi)上門服務(wù)，并形成規(guī)范的、動態(tài)的電子管理機(jī)制。對患者在短期內(nèi)能形成規(guī)范的管理，降低危險因素的發(fā)生，有效地控制了慢性病發(fā)展。經(jīng)過我們這一系列的干預(yù)和規(guī)范管理，患者不論是慢性病健康知識的知曉率，還是疾病的控制和轉(zhuǎn)歸方面，都有一定的改善。如：患者，男性，62歲，吸煙。飲酒、肥胖，高血壓史5年，血壓170/100mHG，有時感覺胸悶，但是一直不愿意服藥。我們社區(qū)醫(yī)生就從他身邊那些熟悉腦卒中，冠心病患者不按時服藥，不及時治療，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的事例對他進(jìn)行指導(dǎo)，還鼓勵他減重，指導(dǎo)他建立健康的飲食習(xí)慣。并及時將患者情況上報我們的慢性病管理科，他們按照慢性病規(guī)范管理的要求，及時提供免費(fèi)上門服務(wù)。我們的堅(jiān)持總算感動了他，他也開始對慢性病的危害有了認(rèn)識，開始堅(jiān)持服藥，3個月成功減重十斤，他說人感覺輕松了不少，現(xiàn)在胸悶感覺比原來少了。他非常感謝我們的醫(yī)生。這樣的個案很多，在這些個案管理中我們?nèi)〉眯┏尚?，也得到很多贊譽(yù)，這樣更堅(jiān)定我們堅(jiān)持走下去的決心。我們轄區(qū)還每年給予患者做一次基本的健康體檢，同時我們也建立了非常和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 討 論

4.1 任重而道遠(yuǎn)

慢性病管理工作是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作。需要政府、社會、家庭、患者與醫(yī)務(wù)工作者共同協(xié)作。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)和管理

慢性病已經(jīng)成為危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，解決這一問題，需要提高和加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識、培訓(xùn)和管理技能，將健康教育經(jīng)?；⒁?guī)范管理有序化落到實(shí)處。

4.3 自我管理

宣傳和指導(dǎo)患者積極參與自我管理，讓“我要健康”成為他行動的座右銘。

4.4 建立和諧醫(yī)患關(guān)系

我們的服務(wù)態(tài)度、方式、方法，與患者的交流和溝通能力，以及患者對我們工作的理解和信任，直接影響到慢性病管理工作的結(jié)果。所以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系非常必要

[1] 周 躍,張慧敏,袁 泱.社區(qū)護(hù)理服務(wù)對社區(qū)慢性病管理的意義[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2016,(01):82-84.

[2] 王琰芳,顧 健,周 峰,李曉波,仇 華,朱小花,徐麗麗,李 華.進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理和合理使用有限醫(yī)保費(fèi)用的對策[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2015,(03):415-417.

[3] 柳相珍.基于慢性病的社區(qū)健康管理研究[D].山東大學(xué),2015.

[4] 仇 華,顧 健.社區(qū)慢性病管理與干預(yù)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(01):153-155.

[5] 董曉紅,孫 靜,朱勁松,郭桂芳.健康檔案在我國社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,(05):391-393.

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ISSN.2095-8242.2017.050.9880.02

本文編輯：趙小龍