張 梅，郭道寧*

（綿陽市中心醫(yī)院超聲科，四川 綿陽 621000）

超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯的解剖學基礎(chǔ)及研究進展

張 梅，郭道寧*

（綿陽市中心醫(yī)院超聲科，四川 綿陽 621000）

閉孔神經(jīng)阻滯（ONB）是一種常用的周圍神經(jīng)阻滯方式，主要用于閉孔神經(jīng)支配區(qū)域痛癥的治療，而超聲引導現(xiàn)已被廣泛應用于周圍神經(jīng)阻滯中，可提高局部阻滯的成功率和安全性。既往文獻報道超聲引導下ONB主要包括近端及遠端入路兩大類：近端入路是在超聲引導下將麻醉藥物注射到恥骨肌和閉孔外肌間平面同時阻滯閉孔神經(jīng)前后支；遠端入路是在超聲引導下將麻醉藥物注射到恥骨肌和短收肌間或長收肌與短收肌間平面阻滯閉孔神經(jīng)前支，同時將麻醉藥物注射到短收肌和大收肌間平面阻滯閉孔神經(jīng)后支，但目前尚無研究比較各種超聲引導下ONB技術(shù)的優(yōu)缺點（如阻滯操作時間、成功率、穿刺針可見度及并發(fā)癥發(fā)生率等）。近年來超聲引導下ONB技術(shù)在泌尿系統(tǒng)及髖膝關(guān)節(jié)疼痛治療方面得到了廣泛的應用，如減少經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中內(nèi)收肌突然收縮、治療髖關(guān)節(jié)閉孔神經(jīng)源性疼痛及膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛等。本文歸納了總結(jié)了超聲引導下ONB技術(shù)的解剖學基礎(chǔ)、研究進展及目前存在的問題，希望能為后續(xù)研究提供新的思路。

超聲引導，閉孔神經(jīng)阻滯，局部麻醉，研究進展

閉孔神經(jīng)阻滯（Obturator Nerve Block，ONB）是一種常用的周圍神經(jīng)阻滯方式，常用于閉孔神經(jīng)支配區(qū)域痛癥的治療，包括慢性髖/膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)收肌疼痛和痙攣等[1]。Labat在1922年首先描述了基于體表標志的ONB技術(shù)，研究者們又陸續(xù)報道了多種利用體表標志來定位閉孔神經(jīng)的ONB方法[2]。在過去十余年中，超聲引導下ONB技術(shù)得到了快速發(fā)展和廣泛應用，本文旨在歸納總結(jié)超聲引導下ONB技術(shù)的解剖學基礎(chǔ)及研究進展，同時探索該領(lǐng)域存在的問題及未來的研究方向。

1 閉孔神經(jīng)的解剖學基礎(chǔ)

閉孔神經(jīng)（ON）是運動與感覺的混合性神經(jīng)，發(fā)自腰叢（腰2/3/4），從腰大肌外緣穿出，緊貼骨盆側(cè)壁內(nèi)面下行，穿閉膜管出盆腔后分為前、后兩支，分別在短收肌的前后方淺出至大腿內(nèi)側(cè)。尸體研究發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)的兩個主要分支的分叉點多位于骨盆內(nèi)（23.22%）、閉膜管內(nèi)（51.78%）或大腿內(nèi)側(cè)（25%）[3]。閉孔神經(jīng)發(fā)出的肌支主要支配閉孔外肌、長收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶爾可見發(fā)支至恥骨?。黄淦ぶв汕爸Оl(fā)出，多數(shù)穿股薄肌或長收肌，分布于大腿內(nèi)側(cè)中、上部的皮膚，也有文獻報道閉孔神經(jīng)在超過50%的人群中并不提供皮支支配。此外，閉孔神經(jīng)主干或分支還發(fā)出細小分支分布于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)支）[3-5]。

2 超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯技術(shù)研究進展

超聲引導現(xiàn)已被廣泛應用于周圍神經(jīng)阻滯中，可提高局部阻滯的成功率和安全性。雖然也有文獻報道超聲引導下ONB也存在穿破閉孔血管的情況，但其顯著減少了操作過程中血管和神經(jīng)意外損傷發(fā)生率已得到證實[1]。既往文獻已報道多種超聲引導下ONB入路，可分為近端及遠端入路兩大類。

超聲引導下ONB近端入路的方法有多種，閉孔神經(jīng)的前、后分支大多都穿過閉孔外肌，Taha等研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下將麻醉藥物注射到恥骨肌和閉孔外肌間平面可成功阻滯閉孔神經(jīng)前后支[6]；Yoshida等進一步通過尸體研究發(fā)現(xiàn)注射到恥骨肌與閉孔外肌間平面的染料可通過閉膜管擴散到骨盆腔，并可同時染色閉孔神經(jīng)主干及前后分支[7]，這就提示藥物通過閉膜管逆行擴散是超聲引導下ONB近端入路的解剖基礎(chǔ)。所有這些近端入路均選擇恥骨肌和閉孔外肌間平面作為麻醉藥物的注射部位，但采用了不同的體位（如仰臥或垂直）、探頭位置（即腹股溝折痕處或大腿內(nèi)側(cè)）、穿刺針插入模式（平面外或平面內(nèi)）和軌跡（右前向后、由下向上或由外側(cè)向內(nèi)側(cè)）[2]。

超聲引導下ONB遠端入路是在閉孔神經(jīng)前、后支支配平面分別進行阻滯的一種方法?；颊哐雠P位，大腿外展外旋位，將超聲探頭垂直放置在腹股溝折痕處，移動探頭分辨恥骨肌、長收肌、短收肌及大收肌。閉孔神經(jīng)位于恥骨肌深面，當探頭移至恥骨肌上方時顯示為卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)，向遠端移動可顯示兩分支，分別位于短收肌的深面和淺面。超聲引導下將麻醉藥物注射到恥骨肌和短收肌間或長收肌與短收肌間平面可阻滯閉孔神經(jīng)前支，隨后將麻醉藥物注射到短收肌和大收肌間平面可阻滯閉孔神經(jīng)后支。因為閉孔神經(jīng)分支遠端解剖路徑存在一定的變異，在采用遠端入路進行ONB時建議聯(lián)合使用使用神經(jīng)刺激儀。需注意的是，短收肌和大收肌間平面位置相對較深，閉孔神經(jīng)后支阻滯時需采用更垂直的插入方式，這也經(jīng)常也會影響超聲引導下穿刺針的可見度。

3 超聲引導下閉孔神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應用

根據(jù)閉孔神經(jīng)支配的區(qū)域范圍，目前ONB主要應用于泌尿系統(tǒng)及髖膝關(guān)節(jié)疼痛的治療。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TURBT）是目前最常見的泌尿外科手術(shù)之一，術(shù)中需使用灌洗液充盈膀胱，而閉孔神經(jīng)緊鄰膀胱側(cè)壁，腫瘤切除時采用的各種電刺激均可能引起內(nèi)收肌突然收縮，這可能造成膀胱穿孔導致腫瘤擴散，甚至損傷閉孔血管[8]。既往研究報道，在不采用ONB的情況下，涉及膀胱側(cè)壁的TURBT術(shù)中大腿移動和膀胱穿孔發(fā)生率分別為40%和5.7%[8]。Tekgül等研究發(fā)現(xiàn)ONB應用于膀胱側(cè)壁腫瘤TURBT術(shù)可顯著延后腫瘤復發(fā)時間（ONB聯(lián)合TURBT平均復發(fā)時間15月；單獨TURBT平均復發(fā)時間7.8月）[9]，提示ONB可抑制閉孔神經(jīng)支配肌肉的不自主收縮或痙攣，這對TURBT手術(shù)安全徹底的實施至關(guān)重要。既往文獻發(fā)現(xiàn)基于體表標志的神經(jīng)刺激儀輔助下ONB在TURBT術(shù)中預防內(nèi)收肌突然收縮的成功率在84%～96%之間，而超聲引導下ONB的成功率可高達93%～100%[7]。此外，由于閉孔神經(jīng)終末支在內(nèi)收肌中的路徑存在多種變異，超聲引導下ONB遠端入路也可能發(fā)生TURBT術(shù)中內(nèi)收肌突然收縮的情況[3]。

髖關(guān)節(jié)從股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)神經(jīng)分支中獲得感覺神經(jīng)支配[10]，其中閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)。髖關(guān)節(jié)疼痛來源可通過局部診斷性神經(jīng)阻滯來鑒別，研究發(fā)現(xiàn)腹股溝和大腿疼痛多源于閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，而股骨粗隆部疼痛多源于股神經(jīng)關(guān)節(jié)支[2]。既往有研究報道對診斷性O(shè)NB陽性的髖關(guān)節(jié)疼痛患者，針對閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支采用X線透視下經(jīng)皮或經(jīng)脈沖射頻治療可做為髖關(guān)節(jié)疼痛的一種有效治療方式[11]，而近年發(fā)展起來的超聲引導下高頻超聲治療儀治療效果更好，同時還避免了射線暴露，現(xiàn)臨床中已廣泛應用于髖關(guān)節(jié)疼痛的治療[2]。Rashiq等通過一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，ONB聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯能有效減輕髖部骨折術(shù)后急性疼痛[12]，但目前尚無研究報道單獨ONB是否也可改善髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛。部分膝關(guān)節(jié)囊及小腿肌肉由閉孔神經(jīng)分支支配[13]，ONB近年來也廣泛應用于膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及交叉韌帶韌帶重建術(shù)等，已證實ONB可明顯緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)及小腿疼痛[6，14，15]。

此外，ONB還常用于治療內(nèi)收肌痙攣。持續(xù)性內(nèi)收肌痙攣是脊髓損傷、創(chuàng)傷性腦損傷、腦性麻痹及多發(fā)性硬化癥的常見并發(fā)癥，可引起髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛和脫位，同時還造成會陰部護理困難而引起反復皮膚及尿道感染。有研究報道ONB可用于治療成人和兒童內(nèi)收肌痙攣，超聲引導下ONB可顯著改善嚴重內(nèi)收肌痙攣患者肌痙攣程度及會陰部衛(wèi)生狀況，同時增加髖關(guān)節(jié)被動外展時雙膝間的距離[16]。

4 超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯發(fā)展前景及展望

超聲引導下ONB技術(shù)在臨床上已得到快速發(fā)展和廣泛應用，雖然理論上超聲引導下ONB技術(shù)在改善周圍神經(jīng)阻滯成功率及安全性方面優(yōu)于基于體表標志的常規(guī)ONB技術(shù)，但目前尚無高證據(jù)等級的前瞻性對照研究來驗證這種優(yōu)越性。目前已報道了多種超聲引導下ONB技術(shù)，主要包括近端入路和遠端入路兩大類：與遠端ONB技術(shù)相比，近端ONB技術(shù)采用恥骨肌和閉孔外肌之間平面單次注射方式，麻醉藥物劑量小且可有效阻滯閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)分支；相反，遠端ONB注射點更遠離閉孔神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支分叉點，從而降低了髖關(guān)節(jié)分支阻斷的可能性。目前尚無研究比較各種超聲引導下ONB技術(shù)的優(yōu)缺點（如阻滯操作時間、成功率、穿刺針可見度及并發(fā)癥發(fā)生率等），這也是該領(lǐng)域今后的研究方向之一。

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R614.4

A

ISSN.2095-8242.2017.050.9899.02

張梅，女，本科，住院醫(yī)師，Tel：13778061222，E-mail：zhmei0805@163.com

郭道寧，男，主任醫(yī)師，Tel：13408682290，E-mail：184632000@qq.com

本文編輯：李新剛