蔡敏章 馬明輝 劉來新 者 煒 關(guān)玉梅 楊 莉

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心) 北京 1001912.新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委 新疆烏魯木齊 830001 3.新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心 新疆烏魯木齊 830002

高血壓是最常見的慢性病，主要并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等，高血壓及其并發(fā)癥嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會(huì)資源，疾病負(fù)擔(dān)沉重。[1]我國從2009年開始實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[2]，其中包括高血壓患者的健康管理，并對(duì)社區(qū)高血壓患者管理的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程進(jìn)行了規(guī)范，提出服務(wù)要求和考核指標(biāo)[3]。各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從2009年開始通過長期實(shí)踐和探索，開展了多種管理模式的實(shí)踐，包括分級(jí)管理[4]、自我管理[5]、群組管理模式[6]。各種模式在特定時(shí)期和條件下，均在不同程度上起到了控制血壓的作用，但也存在著一定的局限。[7]

調(diào)查顯示，2010年新疆18歲及以上人群高血壓患病率為33.34%[8],為加強(qiáng)高血壓防治工作，新疆衛(wèi)生系統(tǒng)自2013年起對(duì)高血壓患者進(jìn)行全面的識(shí)別、支持、干預(yù)和教育。由于實(shí)際工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受自身?xiàng)l件所限采用不同的管理模式，可能對(duì)高血壓患者血壓控制產(chǎn)生不同的影響，本文對(duì)此展開研究。

1 資料與方法

1.1 理論框架

城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過向患者提供公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)達(dá)到控制患者血壓的目的。其中，公共衛(wèi)生服務(wù)主要由公共衛(wèi)生工作者開展，通過定期隨訪、健康教育等形式，提高患者健康素養(yǎng)，改善患者高血壓相關(guān)生活方式，達(dá)到長期控制血壓的目的。醫(yī)療服務(wù)由社區(qū)醫(yī)生提供，通過對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的用藥指導(dǎo)和治療，以及上下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，達(dá)到控制血壓的目的。此外，國內(nèi)已有地區(qū)推行家庭簽約醫(yī)生制度[9]，家庭醫(yī)生既負(fù)責(zé)向患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也承擔(dān)患者高血壓隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的持續(xù)管理。

圖1 理論框架

1.2 研究設(shè)計(jì)

資料來源于新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心主辦的“新疆四個(gè)地區(qū)高血壓管理情況研究”。項(xiàng)目于2013年7月開展橫斷面調(diào)查，旨在研究四個(gè)試點(diǎn)地區(qū)高血壓患者的血壓水平、控制率。研究對(duì)象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加基本公共衛(wèi)生服務(wù)的35歲以上原發(fā)性高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：繼發(fā)性高血壓患者，惡性腫瘤患者，存在認(rèn)知或語言障礙、身體衰弱等無法正常接受調(diào)查者。調(diào)查內(nèi)容包括患者人口學(xué)特征、血壓值等軀體健康指標(biāo)。研究采用式(1)進(jìn)行樣本量計(jì)算，分別計(jì)算城鎮(zhèn)和農(nóng)村樣本調(diào)查量。同時(shí)根據(jù)式(2)校正有效總體。

(1)

nc=n/(1+n/N)

(2)

以城鎮(zhèn)管理高血壓患者控制率為50%，農(nóng)村管理高血壓患者控制率為25%來估算調(diào)查樣本。=0.05，uα=1.96，δ=0.05。估計(jì)每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)的城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)平均管理高血壓患者總數(shù)均為5萬，則N為50 000，計(jì)算得到每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)城鎮(zhèn)地區(qū)的高血壓調(diào)查樣本量為381人，取400人；每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查樣本量為287人，取300人。研究采用分層多階段隨機(jī)抽樣方法于四個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)共抽取2 800人。

項(xiàng)目于2015年12月對(duì)參與基線調(diào)查的患者進(jìn)行隨訪。本研究數(shù)據(jù)來源于四個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)之一的某縣城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓患者的基線和隨訪數(shù)據(jù)。共有400名患者納入研究，患者分別來自A、B、C三個(gè)采用不同管理模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中A社區(qū)131人，B社區(qū)132人，C社區(qū)137人。

1.3 管理模式

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用常規(guī)管理模式對(duì)患者實(shí)行傳統(tǒng)的社區(qū)干預(yù)，無法提供醫(yī)療服務(wù)。B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立高血壓責(zé)任醫(yī)師制度。C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的高血壓管理模式(表1)。

表1 三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓管理模式

注：“√”表示該模式開展此項(xiàng)工作或提供此項(xiàng)服務(wù)，“—”表示未開展此項(xiàng)工作。降壓藥物中，“√”表示提供短效降壓藥物，“√√”表示提供齊全的降壓藥物

公共衛(wèi)生服務(wù)中的各項(xiàng)工作具體內(nèi)容包括：(1)健康檔案。對(duì)篩查出確診的高血壓患者建立專項(xiàng)檔案。(2)隨訪管理。每年至少進(jìn)行4次隨訪管理。隨訪的內(nèi)容包括測量血壓、指導(dǎo)患者治療、了解不良反應(yīng)、干預(yù)高血壓危險(xiǎn)因素。(3)健康教育。指定期在社區(qū)內(nèi)由專家進(jìn)行健康知識(shí)專題講座，發(fā)放健康教育宣傳材料，發(fā)放鹽勺、油壺等改善居民生活方式的物品。(4)知識(shí)宣傳欄。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立高血壓防控知識(shí)宣傳欄。(5)健康體檢。針對(duì)高血壓患者進(jìn)行每年一次健康體檢。(6)全科醫(yī)師簽約。全科醫(yī)生與高血壓患者簽訂協(xié)議，每名全科醫(yī)生指定管理40名患者。簽約醫(yī)生負(fù)責(zé)高血壓患者的隨訪工作，根據(jù)患者既往高血壓相關(guān)生活方式情況，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

醫(yī)療服務(wù)中的各項(xiàng)工作具體內(nèi)容包括：(1)降壓藥物供給。B機(jī)構(gòu)門診可提供5～6種短效降壓藥物，C機(jī)構(gòu)可提供齊全的降壓藥物。(2)雙向轉(zhuǎn)診。患者在機(jī)構(gòu)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血壓異常，可立即轉(zhuǎn)入上級(jí)綜合醫(yī)院治療；患者在上級(jí)醫(yī)院治療并控制穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)向社區(qū)進(jìn)行隨訪管理。

1.4 研究方法

描述性分析：采用EpiData 3.1錄入問卷信息，錄入完畢后，運(yùn)用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用stata12.0進(jìn)行描述性分析。主要分析高血壓患者血壓水平及血壓控制情況變化。連續(xù)性變量采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)分析：采用stata12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分別研究不同高血壓管理模式對(duì)患者收縮壓水平、舒張壓水平及血壓控制的影響。納入模型的變量及賦值見表2，分析時(shí)分類變量轉(zhuǎn)化為啞變量處理。

表2 隨機(jī)效應(yīng)模型中的變量說明

定性研究方面，分別與三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心主任進(jìn)行訪談，了解各自機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀。將錄音整理成文本資料并進(jìn)行分析，總結(jié)各社區(qū)管理模式，并與數(shù)據(jù)分析結(jié)果相互驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

基線調(diào)查時(shí)， A、B、C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別有131名、132名、137名患者納入研究。由于兩年半時(shí)間內(nèi)搬遷、外出工作等原因，A、B、C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別失訪13人、21人和20人。最終分別有118名、111名和117名患者納入本研究，三機(jī)構(gòu)患者的平均年齡、性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表3 三機(jī)構(gòu)患者基線特征

2.2 三機(jī)構(gòu)患者血壓水平及血壓控制變化情況

2013年7月—2015年12月，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者平均收縮壓由146.06±20.78mmHg上升至146.95±20.81mmHg，上升0.89mmHg，均值差不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者平均收縮壓由134.82±13.26mmHg上升至140.13±8.37mmHg，上升5.31mmHg，均值差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者平均收縮壓由132.89±17.07mmHg下降至131.35±12.51mmHg，下降1.54mmHg，均值差不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者平均舒張壓由86.72±11.55mmHg上升至87.39±11.57mmHg，上升0.67mmHg，均值差不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者平均舒張壓由84.95±8.62mmHg，下降至83.25±6.90mmHg，下降1.70mmHg，均值差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者平均舒張壓由84.00±11.85mmHg下降至81.03±8.24mmHg，下降2.97mmHg，均值差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

高血壓控制率方面，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者高血壓控制率降低2.54%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者高血壓控制率提高2.70%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者高血壓控制率提高16.24%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 三機(jī)構(gòu)患者血壓水平及血壓控制率變化情況

注：#為χ2值

2.3 三機(jī)構(gòu)管理效果的隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果

由表5可見，收縮壓方面，從基線到結(jié)局調(diào)查，C機(jī)構(gòu)患者整體收縮壓平均值降低1.54mmHg,A機(jī)構(gòu)上升0.89mmHg，B機(jī)構(gòu)上升5.31mmHg。其中，相較于C機(jī)構(gòu)，A機(jī)構(gòu)患者的收縮壓平均值上升2.43mmHg，結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相比于C機(jī)構(gòu)，B機(jī)構(gòu)患者的收縮壓平均值上升6.84mmHg，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

舒張壓方面，從基線到結(jié)局調(diào)查，C機(jī)構(gòu)患者整體舒張壓平均值降低2.97mmHg，A機(jī)構(gòu)上升0.67mmHg，B機(jī)構(gòu)降低1.70mmHg。其中，相較于C機(jī)構(gòu)，A機(jī)構(gòu)患者的舒張壓平均值上升3.64mmHg，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于C機(jī)構(gòu)，B機(jī)構(gòu)患者的舒張壓平均值上升1.27mmHg，結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨機(jī)效應(yīng)logistic模型結(jié)果顯示，A機(jī)構(gòu)患者血壓控制的概率為C機(jī)構(gòu)的0.27倍，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B機(jī)構(gòu)患者血壓控制的概率為C機(jī)構(gòu)患者的0.41倍，結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)對(duì)社區(qū)高血壓管理發(fā)揮重要作用，單純公共衛(wèi)生服務(wù)無法有效控制患者血壓

本研究中，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因沒有處方權(quán)，無法向患者提供醫(yī)療服務(wù)和降壓藥物，僅能單純提供公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)描述性分析結(jié)果，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者的血壓控制率下降，收縮壓和舒張壓均上升。

表5 隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

以上結(jié)果表明，醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)高血壓管理中發(fā)揮重要作用。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過提供醫(yī)療服務(wù)和藥品，可直接有效地降低患者的血壓水平，其他地區(qū)向高血壓患者免費(fèi)提供藥物的實(shí)踐也充分證明這一點(diǎn)。[10]另一方面，醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者參與高血壓管理有重要激勵(lì)作用。訪談中A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任反映患者曾經(jīng)抱怨：“你們就光做個(gè)體檢，什么也沒有，你們連藥也沒有”。由此可見，醫(yī)療服務(wù)的缺失會(huì)顯著影響患者參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

3.2 基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的高血壓管理模式可有效控制患者血壓

根據(jù)描述性分析和隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果，C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓管理效果好于A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，說明基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的高血壓管理模式可有效控制患者血壓。從患者角度分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托于醫(yī)院的綜合實(shí)力和齊全的藥品配備，患者可以得到更科學(xué)的治療，同時(shí)更有動(dòng)力參加高血壓隨訪工作。從社區(qū)醫(yī)生角度分析，患者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪積極性增加，有利于社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者的持續(xù)隨訪，社區(qū)醫(yī)生更加了解患者的生活方式和以往治療情況，因此可對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性地治療。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心角度考慮，此種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)的社區(qū)醫(yī)生更容易參加綜合醫(yī)院的管理和培訓(xùn)，進(jìn)而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平。以往研究也表明，這種模式可提高患者高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率，改善行為方式，提高規(guī)范服藥率和血壓控制率。[11-12]

4 政策建議

建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完善降壓藥品配備，滿足患者在日常高血壓管理中的基本醫(yī)療需求，為患者參與高血壓管理提供基本動(dòng)力。建立綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式，保證患者得到更有效的治療和及時(shí)的轉(zhuǎn)診。同時(shí)，建立起患者和社區(qū)醫(yī)生雙方長期的信任關(guān)系，為日后高血壓患者的連續(xù)性管理做好鋪墊。

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