李奕璋 鄭 建

北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

1 研究背景

醫(yī)藥分開改革是近幾年深化醫(yī)改的重點(diǎn)，其改革效果也逐步顯現(xiàn)：有研究認(rèn)為切斷醫(yī)院的藥品利益，會(huì)改變醫(yī)生的用藥行為。[1]在對(duì)2014年、2015年、2016年北京市醫(yī)藥分開試點(diǎn)的效果調(diào)查中顯示，醫(yī)藥分開對(duì)于患者就醫(yī)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面具有顯著的效果。[2-4]2016年上海市公立三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)藥分開試點(diǎn)對(duì)門急診用藥行為影響研究認(rèn)為，醫(yī)藥分開政策對(duì)于平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、注射劑使用率、基本藥物使用率差異不明顯，認(rèn)為醫(yī)藥分開尚未對(duì)醫(yī)生的用藥行為產(chǎn)生明顯影響。[5]由此可見，關(guān)于醫(yī)藥分開政策是否對(duì)醫(yī)生用藥行為有影響有一定爭論，對(duì)于降低患者就診次均費(fèi)用，處方藥品占比等指標(biāo)存在積極作用，但是對(duì)于醫(yī)院較為全面的工作量、費(fèi)用、用藥行為等各項(xiàng)指標(biāo)影響的研究目前較少。北京市醫(yī)藥分開綜合改革于2017年4月8日啟動(dòng)，全市3 600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成，取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，并分級(jí)新增設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；上調(diào)床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的價(jià)格，降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格。[6]北京市此次改革涉及面廣，改革力度較大，有必要對(duì)此全面改革的效果進(jìn)行分析。本文基于R醫(yī)院的25項(xiàng)指標(biāo)，研究北京市醫(yī)藥分開全面實(shí)施后對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的影響。

2 資料與方法

2.1 資料來源

樣本選取R醫(yī)院26個(gè)臨床科室，涵蓋綜合醫(yī)院主要臨床科室，占醫(yī)院總工作量的90%以上。以科室為單位統(tǒng)計(jì)月指標(biāo)，選取3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，包括工作量、醫(yī)藥費(fèi)用和用藥行為，以及24個(gè)二級(jí)指標(biāo)。其中，門診量和出院人次是醫(yī)院最主要的工作量指標(biāo)，在床位和人力無顯著變化的情況下，體現(xiàn)了醫(yī)院門診和住院服務(wù)患者的人次；醫(yī)保掛號(hào)人次和住院結(jié)算人次，體現(xiàn)了醫(yī)?；颊叩墓ぷ髁?；平均住院日體現(xiàn)了醫(yī)院工作效率，在患者結(jié)構(gòu)、疾病譜無顯著變化的情況下平均住院日越短表示醫(yī)院工作強(qiáng)度的越大。[7]費(fèi)用指標(biāo)主要體現(xiàn)了醫(yī)院各項(xiàng)收入，藥占比、藥耗比(即藥品與耗材占總費(fèi)用之比)體現(xiàn)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，自費(fèi)和自付比例體現(xiàn)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，次均費(fèi)用體現(xiàn)了患者次均負(fù)擔(dān)的情況。[8]藥品金額、藥品處方和用藥人次等用藥指標(biāo)主要反映醫(yī)改后醫(yī)院整體處方行為是否存在變化。[9]

工作量來源于醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室門急診人次、出院人次、床位使用率(占用床日/開放床日)，醫(yī)保和費(fèi)用指標(biāo)來自醫(yī)院商業(yè)智能(Business Intelligence)中醫(yī)保信息報(bào)表系統(tǒng)，科室和醫(yī)生用藥數(shù)據(jù)來自醫(yī)院商業(yè)智能(Business Intelligence)中藥品使用管理報(bào)表。以上報(bào)表均是醫(yī)院各行政管理部門長期開展管理使用的報(bào)表，數(shù)據(jù)來源準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)。

2.2 研究方法

研究選取2017年1—3月和2016年1—3月指標(biāo)為自然變化率，因4月為醫(yī)改切換過程，選取2017年5—9月醫(yī)改后對(duì)比2016年5—9月各指標(biāo)變化率，做進(jìn)行K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)或Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，對(duì)配對(duì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。

3 結(jié)果

3.1 門診量大幅下降，出院人次增量小幅下降

從工作量指標(biāo)看，2017年5—9月門診量同比2016年下降9.4%，遠(yuǎn)低于2016年同比2015年的增幅(7.9%)，體現(xiàn)了醫(yī)改分流三級(jí)醫(yī)院患者的政策目標(biāo)初步顯現(xiàn)，門診量普遍下降，內(nèi)外科無顯著差異。出院患者人次增加5.2%，低于2016年同比增幅(7.3%)，體現(xiàn)了病房工作量仍處上升趨勢。同時(shí)，本地出院患者同比增幅由6.7%下降至1.5%，外地患者無顯著變化。體現(xiàn)了作為一家綜合三甲醫(yī)院，外地患者剛性醫(yī)療需求依然呈上升趨勢，本地患者住院量在下降(表1)。

表1 R醫(yī)院2016—2017年5—9月同比工作量變化情況(n,%)

3.2 門診醫(yī)療費(fèi)用下降明顯，住院醫(yī)療費(fèi)用小幅上升

從門診費(fèi)用指標(biāo)看，同比2016年5—9月，2017年醫(yī)保卡掛號(hào)人次下降12.3%，門診總費(fèi)用下降5.7%，醫(yī)保費(fèi)用下降11.7%，患者藥費(fèi)下降10.1%，藥費(fèi)占比下降4.6%?？傮w體現(xiàn)了門診患者費(fèi)用下降顯著，尤其降低了藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比(表2)。

表2 R醫(yī)院2017年5—9月同比門診醫(yī)保費(fèi)用變化情況(%)

從住院費(fèi)用指標(biāo)看，醫(yī)保費(fèi)用上升7.7%，考慮到出院人次上升5.2%，住院費(fèi)用小幅上升，原因可能是醫(yī)改提高了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和部分治療費(fèi)的價(jià)格；住院藥品費(fèi)用大幅下降15.6%，藥占比下降6.0%，藥耗占比下降7.0%，自費(fèi)占比無顯著變化，體現(xiàn)了住院患者負(fù)擔(dān)未增加，藥品和耗材占比下降的趨勢(表3)。

表3 R醫(yī)院2017年5—9月同比住院醫(yī)保費(fèi)用變化情況(%)

3.3 用藥行為無顯著變化

從用藥行為指標(biāo)看，同比2016年5—9月，門診藥品處方數(shù)下降4.7%，總用藥人次下降5.2%，與門診量下降有關(guān)；次均處方金額下降5.4%，與藥品加成取消相關(guān)。處方次均藥品數(shù)量沒有顯著變化，體現(xiàn)了用藥行為無顯著變化，藥品價(jià)格降低和門診量降低是主要影響因素(表4)。

表4 R醫(yī)院2017年5—9月同比用藥指標(biāo)變化情況(%)

3.4 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，24個(gè)指標(biāo)跨期變化率K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)或者Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，對(duì)配對(duì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化率數(shù)據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析具體見表5。選取的24項(xiàng)指標(biāo)中有6項(xiàng)在醫(yī)改后體現(xiàn)顯著性負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中工作量指標(biāo)2項(xiàng)，費(fèi)用指標(biāo)4項(xiàng)，用藥行為指標(biāo)0項(xiàng)。門診量、藥品費(fèi)用、藥占比、醫(yī)保費(fèi)用在醫(yī)改后的降低趨勢基本與描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果相同。需要說明的是，床位使用率下降與醫(yī)改后對(duì)于日間病房的嚴(yán)格管理有關(guān)，并非體現(xiàn)病房工作量下降。

表5 R醫(yī)院2017年5—9月對(duì)比2016年5—9月指標(biāo)變化率統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果

3.5 影響程度與科別比較

按照相關(guān)性P值排序，區(qū)分全院和內(nèi)外科，由表6進(jìn)一步可見，全院藥品費(fèi)用和藥占比下降顯著，門診費(fèi)用和門診量大幅下降。內(nèi)科系統(tǒng)門診受影響顯著，外科系統(tǒng)住院受影響較顯著。經(jīng)過與內(nèi)科門診醫(yī)師調(diào)研和訪談確實(shí)發(fā)現(xiàn)，門診開藥的患者大幅下降，藥占比也出現(xiàn)顯著下降趨勢；外科系統(tǒng)受政策影響顯著性相對(duì)較低，住院醫(yī)?；颊咚幒恼急冉档椭饕且?yàn)槿∠幤芳映珊蟮乃幤方祪r(jià)，而外科系統(tǒng)主要治療方式為手術(shù)，此次醫(yī)改手術(shù)費(fèi)上調(diào)項(xiàng)目較少，故住院藥占比下降顯著(表5、表6)。[10]

表6 R醫(yī)院2017年5—9月對(duì)比2016年5—9月全院及內(nèi)、外科主要指標(biāo)變化率相關(guān)系數(shù)排序

注：*相關(guān)性P<0.05**配對(duì)T檢驗(yàn)或Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)P值P<0.05

4 討論與結(jié)論

4.1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)于促進(jìn)分級(jí)診療有較顯著的政策導(dǎo)向性

門診量大幅下降體現(xiàn)了醫(yī)改分級(jí)診療的方向，藥品費(fèi)用、藥占比、藥耗占比、藥品金額下降體現(xiàn)了醫(yī)改控制三級(jí)綜合醫(yī)院藥品費(fèi)用和藥占比的目標(biāo)；用藥行為指標(biāo)未有顯著變化，因藥品價(jià)格因素導(dǎo)致次均費(fèi)用下降，部分慢病患者門診量減少導(dǎo)致藥品處方量下降，體現(xiàn)了醫(yī)改促進(jìn)分級(jí)診療的政策導(dǎo)向。[11]

4.2 內(nèi)外科差異較大，應(yīng)平衡醫(yī)改對(duì)學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生的影響

由于內(nèi)科系統(tǒng)以藥品治療為主，北京醫(yī)改政策可能會(huì)影響內(nèi)科科室在綜合醫(yī)院的生存環(huán)境，從醫(yī)院個(gè)體運(yùn)營角度出發(fā)，內(nèi)科科室的空間和人力有可能被擠壓，導(dǎo)致部分疾病種類的研究、教學(xué)等進(jìn)一步受到影響，慢病患者下沉后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的水平能否有效控制慢性病發(fā)展，這是醫(yī)改管理部門必須重視的問題。同時(shí)需要關(guān)注的是外科系統(tǒng)藥占比偏低，如手術(shù)價(jià)格沒有合理的提升，手術(shù)耗材費(fèi)用占比存在大幅增長的可能性。長此以往對(duì)于學(xué)科的發(fā)展將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

4.3 醫(yī)師用藥行為無顯著變化，患者用藥結(jié)構(gòu)變化得到優(yōu)化，藥品費(fèi)用下降

從研究結(jié)果看，醫(yī)藥分開改革并未對(duì)醫(yī)師用藥行為產(chǎn)生影響。但是用藥行為可能受患者構(gòu)成影響，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)如心內(nèi)科“高血壓、冠心病、高血脂癥”門診診斷大幅下滑，眼科“結(jié)膜炎、干眼癥”門診診斷大幅下滑，門診藥占比全院也大幅下降，這也體現(xiàn)了門診“開藥患者”大幅下降的趨勢，說明醫(yī)師用藥行為也可能是門診患者構(gòu)成發(fā)生了變化導(dǎo)致，“開藥患者”下沉，更多疑難重癥患者會(huì)到綜合醫(yī)院就診，醫(yī)院藥品費(fèi)用占比下降，體現(xiàn)了此次醫(yī)改優(yōu)化三級(jí)醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)，降低藥品費(fèi)用占比的政策效果。

4.4 門診量下降與門診醫(yī)師工作量未下降并存，將對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極性產(chǎn)生影響

雖然門診量下降，但是門診醫(yī)師的工作量相對(duì)卻增加了。經(jīng)過初步調(diào)研部分門診量下降科室普通門診出診醫(yī)師，下午4—5點(diǎn)間門診量同比醫(yī)改前并未降低，部分科室出現(xiàn)上升趨勢。醫(yī)師反饋主要是由于單次患者就診時(shí)間延長了，疾病難易程度增加了。此次醫(yī)改是基于醫(yī)療業(yè)務(wù)量和醫(yī)院收入的平移，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是補(bǔ)償藥品加成損失，卻沒有真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)院面臨醫(yī)改的運(yùn)營壓力，如沒有專項(xiàng)補(bǔ)貼，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的待遇將是醫(yī)院管理者的難題，如補(bǔ)償機(jī)制和人事制度改革政策不能及時(shí)落地，公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人力資源在未來將不可避免得出現(xiàn)流失，由此對(duì)我國公共衛(wèi)生體制的產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

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