莊 昱 周書鐸 楊 朔 馬曉晨 袁蓓蓓 徐 進(jìn) 方 海 孟慶躍 劉曉云

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療費(fèi)用過快增長是大多數(shù)國家醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的主要問題之一。在我國，費(fèi)用控制是各地醫(yī)改中的重要內(nèi)容。北京市的醫(yī)療費(fèi)用一直位于全國前列，且保持高速的增長。2015年北京市醫(yī)療總費(fèi)用比上一年增長15.24%；占GDP比重上升到7.97%。[1]醫(yī)療費(fèi)用的過快增長加重了社會負(fù)擔(dān)。對費(fèi)用控制機(jī)制進(jìn)行研究，是評估醫(yī)改的重要組成部分，也是指導(dǎo)未來醫(yī)改的理論基礎(chǔ)。[2]

2017年4月8日起，北京市在全市范圍內(nèi)開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開綜合改革(以下簡稱“北京醫(yī)改”)。健全費(fèi)用控制機(jī)制是北京醫(yī)改的改革目標(biāo)之一。[3]北京醫(yī)改的主要舉措有：(1)取消藥品加成(不含中藥飲片)，實(shí)行藥品零差率銷售；(2)取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)根據(jù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師級別梯度定價，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(以下簡稱“基層機(jī)構(gòu)”)普通醫(yī)師的20元，遞增至三級醫(yī)院知名專家的100元；(3)實(shí)施藥品陽光采購。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可在陽光采購平臺上議價或跟標(biāo)、采購；(4)調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價格及內(nèi)容。其中，CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目價格下調(diào)，手術(shù)、針灸等部分技術(shù)類服務(wù)項(xiàng)目價格上調(diào)。其他改革措施還包括：建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、關(guān)鍵績效指標(biāo)監(jiān)測體系，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備高血壓、糖尿病、冠心病、腦中風(fēng)四類慢性疾病穩(wěn)定期的藥品，允許符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受2個月的長處方等。

北京醫(yī)改的各項(xiàng)措施，對醫(yī)療服務(wù)利用及醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生復(fù)雜的影響。例如，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的增設(shè)很可能抑制部分不合理的醫(yī)療服務(wù)利用，從而起到費(fèi)用控制的效果；而對大型檢查設(shè)備項(xiàng)目價格的下調(diào)，則有可能促進(jìn)服務(wù)的利用。本研究的目的是評價北京醫(yī)改對門急診醫(yī)療費(fèi)用控制的階段性進(jìn)展，分析改革對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診費(fèi)用控制的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用的數(shù)據(jù)主要來源于北京市醫(yī)藥分開綜合改革監(jiān)測數(shù)據(jù)。監(jiān)測機(jī)構(gòu)涵蓋了373家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級醫(yī)院89家、二級醫(yī)院78家、一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)206家。機(jī)構(gòu)樣本具有很好的代表性。監(jiān)測收集的指標(biāo)包括費(fèi)用和工作量兩大類。費(fèi)用類指標(biāo)包括：門急診醫(yī)療費(fèi)用、門急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入、門急診藥品收入等；工作量類指標(biāo)包括：門急診人次數(shù)和不同級別醫(yī)師接診人次數(shù)。監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日在監(jiān)測平臺上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。條件允許時，醫(yī)院直接從管理信息系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)并提交監(jiān)測平臺。北京市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心每日對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查與清理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。數(shù)據(jù)涵蓋了2016年一二季度、2017年一二季度(由于改革從4月8日開始，故將第二季度的起止時間定義為2017年4月8日至7月7日)。

1.2 分析方法

本研究以季度為時間跨度，采用了計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中差分方法(difference-in-difference)的思路[4]，分析改革后的費(fèi)用數(shù)據(jù)與歷史同期費(fèi)用數(shù)據(jù)的變化，并計(jì)算改革后費(fèi)用的增速變化。公式為：

其中，δ代表醫(yī)療費(fèi)用增速變化的百分比；E分別代表不同年份不同季度的的門急診醫(yī)療費(fèi)用。計(jì)算同比變化時，根據(jù)北京市統(tǒng)計(jì)局公布的2017年1～6月居民消費(fèi)指數(shù)(CPI)對2017年費(fèi)用進(jìn)行了貼現(xiàn)，貼現(xiàn)指數(shù)為102.0。

醫(yī)療費(fèi)用主要由服務(wù)價格要素和服務(wù)利用要素決定。因此可以將醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分解，確定費(fèi)用變化的主要決定因素。基本原理是，在假定價格不變的情況下，分析服務(wù)利用變化對費(fèi)用變化的貢獻(xiàn)；在假定服務(wù)利用不變的情況下，分析服務(wù)價格變化對費(fèi)用變化的貢獻(xiàn)。公式為：

PI=[(P2i/P1i)-1]×100%

UI=[(U2i/U1i)-1]×100%

JI=X-(PI+UI)

其中，PI代表費(fèi)用增長的價格效應(yīng)，P1i和P2i分別代表改革前后的服務(wù)價格；UI代表費(fèi)用增長的服務(wù)利用效應(yīng)，U1i和U2i分別代表改革前后服務(wù)利用的數(shù)量；JI代表價格和服務(wù)利用的聯(lián)合作用；X代表改革前后總費(fèi)用變化的百分比。[5, 6]本研究以門急診次均費(fèi)用作為反映服務(wù)價格的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 門急診醫(yī)療費(fèi)用變化

北京市醫(yī)藥分開改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診費(fèi)用發(fā)生了顯著的變化。2017年二季度監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診總費(fèi)用從172.33億元升至173.77億元?？鄢飪r因素后，則實(shí)際下降了1.14%；2017年二季度的費(fèi)用比一季度的環(huán)比增速為4.82%，比2016年同期增速(7.56%)下降了2.46個百分點(diǎn)。北京市門急診醫(yī)療費(fèi)用快速增長的趨勢被遏制。改革后，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的費(fèi)用較歷史同期水平分別減少了2.82%和3.02%，增速分別下降4.06%和3.74%?；鶎訖C(jī)構(gòu)的門急診醫(yī)療費(fèi)用則從14.82億元顯著增加至17.70億元，增加了17.09%；2017年二季度增速為26.28%，相比2016年15.84%的增速，出現(xiàn)大幅度躍升(表1)。

表1 北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診費(fèi)用變化

2.2 門急診費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化

與2016年一、二年度相比，2017年一、二年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診費(fèi)用的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯變化(表2)。首先，藥品費(fèi)用(不含中藥飲片)由9 374.52萬元下降至8 195.04萬元，占比從54.40%下降至47.16%，下降了7.24個百分點(diǎn)。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院的藥品費(fèi)用占比分別下降了8.35個百分點(diǎn)和7.15個百分點(diǎn)。而基層機(jī)構(gòu)的藥占比則下降不多，僅從2016年的77.00%下降至74.09%。其次，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的占比出現(xiàn)大幅增加。2017年二季度醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為1 461.41萬元，占總費(fèi)用的8.41%，遠(yuǎn)高于2016年同期掛號費(fèi)占比。三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)占比分別為8.97%、7.53%和5.64%。另外，北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查費(fèi)用也從2016年二季度的1 888.69萬元下降到2017年二季度的1 656.04萬元，占比從10.96%下降到9.53%，下降了1.43個百分點(diǎn)。

表2 北京市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化(萬元，%)

(續(xù))

2.3 醫(yī)療服務(wù)利用和門急診次均費(fèi)用的變化

改革后，醫(yī)療服務(wù)利用較歷史同期出現(xiàn)變化(表3)。2017年二季度，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次為3 713.34萬人次，比2016年同期減少7.65%。其中，三級醫(yī)院的門急診人次為2 421.68萬人次，比歷史同期減少12.00%；二級醫(yī)院的門急診人次為737.39萬人次，比歷史同期減少3.35%；基層機(jī)構(gòu)的門急診人次則由2016年的505.84萬人次增加到554.28萬人次，增加9.58%。

改革后，三級醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)的門急診次均費(fèi)用出現(xiàn)變化(表4)。2017年二季度，三級醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)的次均門急診次均費(fèi)用分別為534.32元和316.99元，增加10.37%和6.08%，增速分別增長8.24%和-0.40%。二級醫(yī)院的次均費(fèi)用基本持平，增速下降1.74%。

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量變化情況

表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診次均費(fèi)用

2.4 服務(wù)利用和價格對醫(yī)療費(fèi)用變化的作用

決定門急診費(fèi)用變化的兩個核心因素是門急診人次數(shù)和次均門急診費(fèi)用。在一定條件下，門急診次均費(fèi)用作為價格因素的體現(xiàn)?；诖耍们笆龉?對服務(wù)利用(門急診人次)和醫(yī)療服務(wù)價格(人均門急診費(fèi)用)對門急診總費(fèi)用進(jìn)行分解(表5)。

與2016年二季度相比，2017年二季度全部監(jiān)測機(jī)構(gòu)的門急診總費(fèi)用增長-1.14%，其中因服務(wù)利用引致的變化為-7.65%；由價格因素變化導(dǎo)致的變化為6.98%；二者的聯(lián)合作用僅為-0.47%。三級醫(yī)院費(fèi)用下降了2.82%，因服務(wù)利用引致的變化為-12.00%，由價格因素變化導(dǎo)致的變化為10.37%，二者聯(lián)合作用相對較小；二級醫(yī)院費(fèi)用下降了3.02%，因服務(wù)利用引致的變化為-3.35%，由價格因素變化導(dǎo)致的變化為0.72%，二者聯(lián)合作用較小?；鶎訖C(jī)構(gòu)的費(fèi)用改革后增加了17.09%，因服務(wù)利用和價格因素變化導(dǎo)致的變化分別為9.57%和6.08%，二者聯(lián)合作用為1.44%。

表5 醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)利用對二季度門急診費(fèi)用控制的作用(%)

3 討論

3.1 北京醫(yī)改對門急診醫(yī)療費(fèi)用控制的影響

醫(yī)療費(fèi)用過快增長是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要挑戰(zhàn)，也是學(xué)術(shù)界討論的熱點(diǎn)話題。[7]北京醫(yī)改以醫(yī)藥分開為契機(jī)，顯著控制了門急診總費(fèi)用的過快增長，減輕了社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這一成績不同于2012年北京市5家改革試點(diǎn)醫(yī)院的成效。在2012年試點(diǎn)中，5家醫(yī)院的藥品費(fèi)用雖然下降，但患者的次均費(fèi)用、就診人次均出現(xiàn)增加，相應(yīng)地，總費(fèi)用也出現(xiàn)了增長。[8]有分析認(rèn)為，試點(diǎn)改革的幾家醫(yī)院在價格和服務(wù)能力上相對周邊醫(yī)院均存在優(yōu)勢，因而產(chǎn)生了門診量增加的現(xiàn)象。[9]因而，在北京市醫(yī)藥分開試點(diǎn)改革中，抑制費(fèi)用過快增長的效果并不明顯。

在其他地區(qū)，醫(yī)藥分開改革在門急診費(fèi)用控制方面的成效也較為有限。例如，廣西2013年開展的醫(yī)藥分開改革，取消了藥品加成, 并通過調(diào)整價格和政策干預(yù)彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損失。然而，這次改革既沒有減少試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入,也沒有減輕病人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，僅實(shí)現(xiàn)了收入平移。[10]安徽省2013年開展的醫(yī)藥分開改革，盡管次均門診費(fèi)用藥占比出現(xiàn)了下降，但醫(yī)藥費(fèi)用的控制則未達(dá)到政策設(shè)計(jì)者期望的結(jié)果。[11]另外，還有省份在醫(yī)藥分開改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取加班等措施,增加醫(yī)療服務(wù)量,從而提高醫(yī)療服務(wù)收入以彌補(bǔ)藥品加成收入損失。[12]這些改革雖然取消了藥品加成收入，但未能在總費(fèi)用上實(shí)現(xiàn)控制，這可能是機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償在博弈中占據(jù)了更強(qiáng)勢的位置。而北京醫(yī)改則借此次改革的機(jī)會，對患者的服務(wù)利用行為進(jìn)行了調(diào)整，從而實(shí)現(xiàn)了對費(fèi)用的控制。

需要指出的是，北京醫(yī)改后三級醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)患者的次均門急診費(fèi)用出現(xiàn)了增加。這可能是由于之前在三級醫(yī)院就診的病情相對較輕的患者分流到基層[13]，使得改革后仍到三級醫(yī)院就診的患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)次均費(fèi)用增加；而從高級別醫(yī)院分流至基層的患者疾病負(fù)擔(dān)也較改革前基層患者的疾病負(fù)擔(dān)更重，導(dǎo)致了基層次均費(fèi)用的增加。

3.2 醫(yī)改對門急診醫(yī)療費(fèi)用控制的作用機(jī)制

取消藥品加成是北京醫(yī)改的標(biāo)志性舉措，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加藥品銷售獲得加成收入的動力。而藥品陽光采購等配套措施則作用于招標(biāo)采購環(huán)節(jié)，讓藥品價格進(jìn)一步降低，從而降低了藥品費(fèi)用占比。雖然如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用占比仍較高。未來仍可加強(qiáng)監(jiān)測，觀察改革對藥品費(fèi)用的影響。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的增設(shè)是在現(xiàn)有價格體系中凸顯醫(yī)務(wù)人員的勞動價值的政策設(shè)計(jì)[13],同時也在經(jīng)濟(jì)上補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成而致的損失。增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在一定程度上促進(jìn)了門急診次均費(fèi)用的上漲。由于分級別梯度化醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，高級別醫(yī)院每人次門急診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)遠(yuǎn)高于低級別機(jī)構(gòu)。這與改革后三級醫(yī)院門急診次均費(fèi)用增長幅度最大一致。

降低大型設(shè)備檢查價格使三級、二級醫(yī)院的檢查費(fèi)用占比出現(xiàn)減少。大型設(shè)備檢查費(fèi)用下降、藥品加成取消、實(shí)施藥品陽光采購等措施與價格提高的服務(wù)項(xiàng)目(如醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、手術(shù)、中醫(yī)治療等)相互組合，使改革在沒有財(cái)政額外投入的情況下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診收入構(gòu)成的平移，也緩解了改革的社會和政治壓力。

3.3 服務(wù)利用和價格因素對門急診費(fèi)用變化的貢獻(xiàn)分析

在門急診費(fèi)用變化的貢獻(xiàn)分析中，本研究使用門急診次均費(fèi)用代表服務(wù)價格要素。門急診次均費(fèi)用既受到服務(wù)價格調(diào)整的影響，也受到患者利用服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的影響。例如，北京醫(yī)改中，CT檢查的計(jì)價單位由次數(shù)改為按部位收費(fèi)，患者所需的CT檢查數(shù)量出現(xiàn)增加。此外，如果患者的疾病構(gòu)成發(fā)生變化(如病情較輕的患者分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診)，次均門診費(fèi)用也可能相應(yīng)變化。

北京改革的主要措施是調(diào)整服務(wù)價格，但對醫(yī)療費(fèi)用的影響則主要來自服務(wù)利用，即二三級醫(yī)院的門診量下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量上升。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的次均門診費(fèi)用較低，起到了抑制費(fèi)用過快增長的作用。引發(fā)服務(wù)利用變化的因素可能有很多，其中分梯度、分級別的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是重要的原因之一。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，使患者更加謹(jǐn)慎地選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的級別。因而，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價格信號，促進(jìn)了患者發(fā)生就醫(yī)行為的改變。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在一定程度上，讓患者自己成為醫(yī)療服務(wù)利用的守門人。

3.4 對費(fèi)用控制效果的評估需要長期跟蹤

本研究是對改革后三個月以來的短期效果評價。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然完成了價格系統(tǒng)的切換，但其對改革環(huán)境的適應(yīng)和對自身運(yùn)行模式的調(diào)整可能尚需一段時間?；颊咭部赡軙饾u適應(yīng)新的收費(fèi)規(guī)則，增加對服務(wù)的利用，改革的費(fèi)用控制效果可能會隨時間推移而進(jìn)一步變化。因而，需要進(jìn)一步的監(jiān)測和評價，對改革效果進(jìn)行跟蹤分析。

4 結(jié)論和建議

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)現(xiàn)了對門急診醫(yī)療費(fèi)用的控制，不僅抑制了門急診費(fèi)用總量過快增長，還對費(fèi)用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了積極的影響。其中，對門急診費(fèi)用總量的限制，主要是通過價格對服務(wù)利用的影響而實(shí)現(xiàn)的。

未來，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測和評價還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，分析改革的長期效果。其次，應(yīng)改善和優(yōu)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。一方面，伴隨著醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師服務(wù)提供行為的監(jiān)管；另一方面，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價指標(biāo)(門急診次均費(fèi)用、藥占比等)，需要及時作出調(diào)整。最后，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格體系，降低衛(wèi)生材料價格，加強(qiáng)醫(yī)保對費(fèi)用的引導(dǎo)作用，通過合理的政策組合，發(fā)揮費(fèi)用控制的協(xié)同效應(yīng)。

[1] 北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.2016年北京市衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[A/OL].[2017-08-15]. http://xxzx.bjchfp.gov.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201705/P020170522389499591936.pdf

[2] Blamey A, Mackenzie M. Theories of Change and Realistic Evaluation [J]. Evaluation, 2007, 13(4): 439- 455.

[3] 北京市人民政府關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》的通知(京政發(fā)〔2017〕11號) [S].2017.

[4] Wooldridge J M. Introductory econometrics: a modern approach [M]. 5th ed. Mason: South-Western Cengage Learning, 2014.

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