劉 菲 劉瓔珞 陳 茜 吳 越 張 晨 潘思丞 胡 明

四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

慢性病具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，已經(jīng)成為阻礙居民健康水平提高、國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。[1- 2]目前慢性病患者已經(jīng)超過2.6億，慢性病所導(dǎo)致的死亡占總死亡的86.6%，慢性病疾病負(fù)擔(dān)超過疾病總負(fù)擔(dān)的70%。[3]我國已步入慢性病的高負(fù)擔(dān)期[4]，而患者家庭用藥費(fèi)用是否可負(fù)擔(dān)是當(dāng)前亟待關(guān)注和解決的民生問題。

本研究擬通過對西部三省慢性病患者用藥情況和家庭負(fù)擔(dān)狀況的調(diào)查研究，充分了解西部三省慢性病患者家庭用藥負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀、新醫(yī)改實(shí)施以來的患者用藥負(fù)擔(dān)的改善情況及影響用藥負(fù)擔(dān)的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要采用問卷調(diào)查方法，以醫(yī)院就診的慢性病患者為調(diào)查對象，以患者家庭為研究單位。問卷的設(shè)計(jì)參考世界衛(wèi)生組織/國際健康行動機(jī)構(gòu)WHO/HAI《家庭藥品可及性及藥品使用入戶調(diào)查指南》(《Manual for the Household Survey to Measure Access and Use of Medicines》)[5]中的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合基于文獻(xiàn)分析的我國及西部慢性病現(xiàn)狀、慢性病用藥情況、醫(yī)改政策實(shí)施現(xiàn)狀等的系統(tǒng)研究，設(shè)計(jì)出問卷初稿，在四川大學(xué)華西醫(yī)院隨機(jī)對30位慢性病患者或其家屬進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷進(jìn)行修改、完善后形成正式調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括：患者家庭基本情況、患者所患慢性病及用藥情況、患者家庭收支情況以及新醫(yī)改對疾病負(fù)擔(dān)影響4部分，共計(jì)50個(gè)調(diào)查問題。

本次研究共選取11種慢性病作為研究病種，其中九種根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒·2013》[6]中“居民慢性病患病率”前九位的病種進(jìn)行選??；在預(yù)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)慢性腎病、肝硬化兩種慢性病用藥負(fù)擔(dān)較高，且屬于特殊門診申請范圍內(nèi)的病種，故增加此兩種慢性病作為病種研究范圍。

根據(jù)地理位置分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)改政策發(fā)布情況以及研究可行性，從西部12省中選取了四川、陜西、廣西3省作為調(diào)查地區(qū)，參考(WHO/HAI)調(diào)查手冊第2版(2008版)[7]在其藥物價(jià)格及可負(fù)擔(dān)性評價(jià)指南中推薦的最低機(jī)構(gòu)樣本量及標(biāo)準(zhǔn)的抽樣方法，在每個(gè)省按照GDP的高低分別選擇1個(gè)省會城市和1個(gè)中等城市(四川省成都、南充，廣西自治區(qū)南寧、賀州，陜西省西安、漢中)，每個(gè)城市選擇三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)各2家，參考WHO/HAI《家庭藥品可及性及藥品使用入戶調(diào)查指南》[5]中推薦的每個(gè)抽樣點(diǎn)最低樣本量及抽樣方法，隨機(jī)抽取各院就診的慢性病患者25名。共計(jì)抽取6個(gè)城市、36家醫(yī)院的900名患者或其家屬。調(diào)查時(shí)間為2014年12月25日—2015年2月23日。

1.2 研究方法

招募、培訓(xùn)調(diào)研員，分赴6市實(shí)施調(diào)查。調(diào)查完成后將收集到的有效問卷的相關(guān)數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙人雙錄入，并使用Excel2007軟件對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析以及圖表的制作，通過 SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

本研究的關(guān)鍵指標(biāo)有家庭月總支出、健康總支出、慢性病支出、購藥費(fèi)用、用藥負(fù)擔(dān)等。其中健康總支出包括患者的治療費(fèi)、購買保健品、健身支出等；慢性病支出指患者治療慢性病總的醫(yī)療費(fèi)用；購藥費(fèi)用是指患者為治療慢性病所購買的藥品費(fèi)用；用藥負(fù)擔(dān)是指患者購買藥品的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)，以用藥負(fù)擔(dān)=購藥總費(fèi)用/家庭總支出×100%計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

此次調(diào)研共發(fā)放900份問卷，有效問卷838份，其中廣西274份，陜西287份，四川277份，總有效率為93.11%。838名受調(diào)查者中，女性379人，平均年齡60.32歲。

2.1.1 參加醫(yī)保情況

受調(diào)查家庭中，97.85%參加了各種醫(yī)療保險(xiǎn)，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)占比最大，為42.80%；其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，占36.22%；再次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，占20.61%。其中14.53%的慢病患者參加特殊門診疾病保險(xiǎn)(表1)。

表1 慢性病患者參保情況(%)

2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上[8]，由受調(diào)查家庭分析結(jié)果顯示，廣西、陜西、四川三省平均醫(yī)保覆蓋率為97.85%，達(dá)到了國家所要求的醫(yī)保覆蓋率。但各省慢性病特殊門診參與比例差異較大，在三省慢病家庭參與特殊門診統(tǒng)籌中，廣西為24.10%，陜西為6.99%，四川為12.61%。

2.1.2 收支情況

受調(diào)查家庭的平均人口數(shù)為3.57，平均每個(gè)家庭有收入來源的人口數(shù)2.12。平均家庭月總收入5 744.89元，月總支出3 646.68元 ，其中健康總支出1 364.84元/月，占月總支出的37.43%；在健康總支出中，慢性病支出700.34元/月，占健康總支出的51.31%(表2)。

表2 受調(diào)查慢性病患者家庭的收支及疾病負(fù)擔(dān)

2.1.3 慢性病患病情況

受調(diào)查家庭中，838個(gè)受調(diào)查家庭累計(jì)慢性病種數(shù)高達(dá)1 309種，平均每個(gè)家庭 1.56 種。其中高血壓患者家庭有401個(gè)，占慢性病家庭數(shù)的47.85%，其次為糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病、胃腸炎、慢性阻塞性肺炎、椎間盤疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膽囊炎、慢性腎病、肝硬化以及其他慢性病。各病種所占比例見圖1。

圖1 受調(diào)查慢性病家庭慢性病患病情況

2.2 慢性病患者用藥負(fù)擔(dān)

所調(diào)查患者平均購藥總費(fèi)用為628.74元/月。以上述用藥負(fù)擔(dān)計(jì)算公式，計(jì)算得到所調(diào)查慢病患者的平均藥品負(fù)擔(dān)為16.73%。慢性病患者用藥負(fù)擔(dān)在50%以上的患者占7.88%，用藥負(fù)擔(dān)較重，有患者月均購藥費(fèi)用近萬元。

2.2.1 不同地域間的比較

在不同省市之間，四川省慢性病患者家庭用藥負(fù)擔(dān)平均值最高，為18.00%；陜西省最低，為14.39%；廣西省介于兩者間。各省中，省會城市慢性病家庭用藥負(fù)擔(dān)均低于本省非省會城市，其中陜西省省會城市與非省會城市的用藥負(fù)擔(dān)平均值差距最大，廣西省最小(圖2)。

圖2 各城市慢性病患者家庭用藥可負(fù)擔(dān)性比較

2.2.2 不同級別醫(yī)院比較

從不同級別醫(yī)院就診的患者來看，社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院家庭用藥負(fù)擔(dān)平均值分別為12.09%、18.09和19.77%。呈現(xiàn)出患者在越高級別的醫(yī)院就醫(yī)，家庭用藥負(fù)擔(dān)越高的現(xiàn)象(圖3)。

圖3 各級別醫(yī)院就診慢性病患者家庭用藥可負(fù)擔(dān)性比較

2.2.3 主要慢性病用藥負(fù)擔(dān)及報(bào)銷情況

所調(diào)查的三種主要慢性病中，糖尿病的平均購藥費(fèi)用最高，達(dá)471.74元/月；缺血性心臟病的平均用藥負(fù)擔(dān)最高，達(dá)17.11%；高血壓的醫(yī)?？蓤?bào)銷患者占比最低，為36.06%，但平均報(bào)銷比例最高，為71.15%(表3)。

表3 主要慢性病用藥負(fù)擔(dān)及報(bào)銷情況

不同地區(qū)之間，從平均購藥費(fèi)用來看，廣西省整體較高；從平均用藥負(fù)擔(dān)來看，陜西省糖尿病和缺血性心臟病較為嚴(yán)重，均在20%以上；從醫(yī)保可報(bào)銷患者占比來看，廣西省整體較高，而四川省整體偏低；各地區(qū)間平均報(bào)銷比例差別不大(表4)。

表4 不同地區(qū)慢性病患者醫(yī)保報(bào)銷情況

不同級別醫(yī)院之間，從平均購藥費(fèi)用來看，三級醫(yī)院整體較高；從平均用藥負(fù)擔(dān)來看，糖尿病和缺血性心臟病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，以二級醫(yī)院最為嚴(yán)重，其次是三級醫(yī)院；從醫(yī)?？蓤?bào)銷患者占比來看，二級醫(yī)院可報(bào)銷比例患者占比整體較高，而一級醫(yī)院整體偏低(表5)。

表5 不同級別醫(yī)院慢性病患者醫(yī)保報(bào)銷情況

2.3 慢性病患者對醫(yī)改三大政策認(rèn)知及其對用藥負(fù)擔(dān)的自評情況

調(diào)查顯示，聽過或了解新醫(yī)改中的基本藥物制度、公立醫(yī)院改革、醫(yī)保全覆蓋三項(xiàng)政策的患者比例較少，依次為：16.38%、19.58%、33.04%；但對政策效果多持肯定態(tài)度，了解或聽說過三項(xiàng)政策的慢性病患者中認(rèn)為三項(xiàng)政策降低用藥負(fù)擔(dān)的比例依次為70.77%、36.36%、77.93%(表6)。

表6 新醫(yī)改各項(xiàng)政策的普及度與其對慢性病患者用藥負(fù)擔(dān)的影響(%)

3 討論

3.1 患有高血壓的患者家庭居首位

廣西、陜西、四川三省受調(diào)查的838個(gè)慢性病家庭中，高血壓患者家庭有401個(gè)，占慢性病家庭數(shù)的47.85%，其次為糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病、胃腸炎、慢性阻塞性肺炎等。這與廣西桂林市社區(qū)居民慢性病患病率前五位疾病(高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病)結(jié)果基本一致[9]，也反映出我國西部地區(qū)慢性病的流行性特征。

3.2 慢性病患者家庭用藥負(fù)擔(dān)仍然較重

受調(diào)查家庭中，廣西，陜西，四川三省平均醫(yī)保覆蓋率為97.58%，達(dá)到了國家要求的95%的醫(yī)保覆蓋率。[8]但西部地區(qū)慢性病患者家庭用藥負(fù)擔(dān)仍較重，用藥支出占家庭總支出的比例接近20%，中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，全國居民人均醫(yī)療保健支出占消費(fèi)支出的7.4%[10]，這可能與調(diào)查對象地處中國西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件落后有關(guān)[11]。目前大部分中老年患者同時(shí)患幾種慢性病，而且部分慢性病患者病情嚴(yán)重，導(dǎo)致慢性病負(fù)擔(dān)較高。另外，盡管絕大多數(shù)的患者享有醫(yī)保報(bào)銷，但門診自費(fèi)比例仍較高。

3.3 患者對醫(yī)改政策不熟悉

大多數(shù)患者對新醫(yī)改政策不了解，但從了解政策的患者持有的態(tài)度可以看出，一半以上的患者對“基本藥物制度”及“醫(yī)保全覆蓋”政策持有積極評價(jià)，認(rèn)為其降低了家庭用藥負(fù)擔(dān)。三項(xiàng)政策中“醫(yī)保全覆蓋”政策普及率最高，達(dá)到33%，患者對于該政策的反饋也最為積極，由此可以看出，新醫(yī)改政策中“醫(yī)保全覆蓋”制度宣傳、推廣相對較好。

3.4 患者、醫(yī)務(wù)人員等對醫(yī)保政策的期望

通觀調(diào)查的3個(gè)省6個(gè)市，各地的醫(yī)保報(bào)銷比例各不相同，分布在60%～80%之間，接受調(diào)查的慢性病患者對此表示困惑，希望政府相關(guān)部門加強(qiáng)對報(bào)銷政策的宣傳講解。另外，患者也希望政府加大門診特殊統(tǒng)籌的宣傳力度、推行力度。

綜上所述，醫(yī)改政策實(shí)施對減輕我國西部地區(qū)慢性病患者家庭用藥負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要的作用，但研究發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保報(bào)銷水平較低、用藥負(fù)擔(dān)較重等問題，且患者對醫(yī)改政策不熟悉等現(xiàn)象仍較普遍。因此，相關(guān)部門還需進(jìn)一步采取措施，提高慢性疾病門診報(bào)銷比例，減輕患者用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。另外，本研究通過描述性統(tǒng)計(jì)詳細(xì)分析了不同地區(qū)和不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的慢性病患者的家庭用藥負(fù)擔(dān)，具有一定的參考價(jià)值。但因本研究范圍涉及三個(gè)省六個(gè)市，縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，調(diào)研難度較大，數(shù)據(jù)收集較為困難，因而，樣本量相對較少，這使得研究具有一定的局限性。

[1] 王小婕， 李學(xué)善， 王生龍， 等. 寧夏科技工作者常見慢性病患病現(xiàn)狀調(diào)查[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 38 (11)： 1028-1031.

[2] 中華人民共和國中央人民政府. 衛(wèi)生計(jì)生委: 國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)[EB/OL]. (2016-11-20)[2017- 03-02]. http://www.gov.cn/xinwen/2016-11/20/content_5135074.htm

[3] 中央政府門戶網(wǎng)站. 2020年我國老年人人口將達(dá)到2.4億 慢性病負(fù)擔(dān)重[EB/OL]. [2016-11-01]. http: //www. gov. cn/xinwen/2016-09/28/content_5113197.htm

[4] 姜明歡， 王樂， 王文娟， 等. 2010—2012年陜西省常見慢性病用藥的可獲得性及可負(fù)擔(dān)性調(diào)查分析[J]. 中國藥房， 2013， 24(44)： 4138- 4141.

[5] WHO. Manual for the Household Survey to Measure Access and Use of Medicines[EB/OL]. [2016-11-01]. http： //www. who. int/medicines/areas/coordination/household_manual_february_2008. pdf

[6] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會. 中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013 [M]. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2013.

[7] World Health Organization and Health Action International. Measuring medicine prices， availability， affordability and price components， 2008 edition[EB/OL]. [2016-11-03]. http： //www. haiweb. org/edicineprices/manual/documents.Html

[8] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知[EB/OL].(2016- 04- 26)[2016-11-01]. http: //www. gov. cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm

[9] 郭振友， 石武祥， 馬明霞， 等. 廣西桂林市社區(qū)居民常見慢性病疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2015， 42(11)： 2003-2009.

[10] 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局. 中華人民共和國2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. [2016-11-01]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_ 1323991.html

[11] 周健， 高曉燕， 朱玲勤， 等. 回漢民族心理應(yīng)激相關(guān)因子與高血壓關(guān)聯(lián)分析[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014 ， 29(1)： 7-9.