姚向飛，韋巧寧

急性腎衰竭誤診13例臨床分析

姚向飛，韋巧寧

目的探討急性腎衰竭(acute renal failure， ARF)的誤診原因，以減少臨床誤診誤治。方法回顧分析2015年1月—2016年1月我院收治的13例ARF誤診病例資料。結(jié)果本組13例以惡心嘔吐、尿量增多、乏力等癥狀為主訴就診于消化科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、泌尿外科等科室，分別誤診為急性胃腸炎、神經(jīng)癥、慢性心力衰竭、貧血、癲癇各2例，前列腺炎、腰椎間盤(pán)突出癥、高血壓病各1例，平均誤診時(shí)間(4.56±1.20)d。后查腎功能異常，進(jìn)一步完善腎活檢確診為ARF，其中狼瘡性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、硬化性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎各2例,急性間質(zhì)性腎炎1例。確診后均予血液凈化及對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論ARF因病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首診極易誤診。提示各專(zhuān)科醫(yī)師均應(yīng)了解ARF少見(jiàn)臨床表現(xiàn)，對(duì)腎功能檢查異常者應(yīng)完善相關(guān)檢查并進(jìn)行病因篩查，以減少誤診。

腎功能不全；誤診；心力衰竭；胃腸炎；貧血；癲癇

急性腎衰竭(acute renal failure， ARF)文獻(xiàn)報(bào)道年病死率為35%～85%[1-2]。因ARF病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診誤治。我院2015年1月—2016年1月收治108例ARF，其中13例誤診誤治，誤診率12.04%，現(xiàn)回顧分析誤診病例資料，探討其誤診原因，以減少或避免誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男8例，女5例；年齡22～75歲；平均病程(8.68±2.62)d；合并高血壓病3例，糖尿病及冠心病各2例。均符合2005年世界衛(wèi)生組織頒布的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2臨床表現(xiàn) 首診表現(xiàn)：2例惡心嘔吐、食欲下降伴口腔黏膜潰瘍；2例雙下肢水腫伴胸悶、胸痛及氣促1個(gè)月；2例夜間反復(fù)出現(xiàn)驚厥并伴惡心、嘔吐、口吐白沫10 d；2例反復(fù)頭暈伴全身乏力，血紅蛋白輕中度減低；1例夜間尿量增多且次數(shù)增加，B超示前列腺回聲暈及多個(gè)低回聲區(qū)；1例左側(cè)腰部間歇性疼痛伴雙下肢遠(yuǎn)端針刺樣疼痛2周，腰椎CT示腰椎間盤(pán)后緣變形及第4腰椎椎間盤(pán)膨出；1例全身肌無(wú)力、偶感肌痙攣、情緒低落、反應(yīng)遲鈍、尿量增多2周；1例皮膚瘙癢、口干、睡眠障礙、情緒低落2周；1例頭暈、頭痛、視物模糊1周。

1.3誤診情況 13例誤診于消化科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、泌尿外科等科室，分別誤診為急性胃腸炎、神經(jīng)癥、慢性心力衰竭、貧血、癲癇各2例，前列腺炎、腰椎間盤(pán)突出癥、高血壓病各1例，平均誤診時(shí)間(4.56±1.20)d。

2 結(jié)果

2.1確診依據(jù) 本組按誤診疾病治療5 d左右癥狀無(wú)緩解，且2例患者手臂以及背部逐漸出現(xiàn)紫癜皮疹，進(jìn)一步行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血尿素(BUN)為24.62～36.48 mmol/L，肌酐(Cr)為486.38～538.46 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)為32%～40%；尿常規(guī)異常，表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型及顆粒管型；2例患者γ-球蛋白顯著升高，血循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。為明確病因，進(jìn)一步行腎活檢確診為ARF，其中狼瘡性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、硬化性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎各2例，急性間質(zhì)性腎炎1例。狼瘡性腎炎、硬化性腎小球腎炎各2例及急性間質(zhì)性腎炎1例病理改變?yōu)槟I小球中度局灶節(jié)段性系膜增生，且上皮細(xì)胞足突廣發(fā)融合消失及假絨毛變性；2例膜增生性腎小球腎炎病理改變?yōu)槟I小管上皮細(xì)胞呈脂肪變性及滴狀變性，且系膜區(qū)見(jiàn)強(qiáng)弱不等免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積；2例急性腎小管壞死病理改變?yōu)槟I小管上皮細(xì)胞呈脂肪變性及滴狀變性，且腎小區(qū)系膜增生；2例急性腎小球腎炎病理改變?yōu)橄的そM織輕度增生，且系膜區(qū)見(jiàn)強(qiáng)弱不等免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積；2例過(guò)敏性紫癜性腎炎病理改變?yōu)槟I小球輕微局灶節(jié)段性系膜增生，且系膜區(qū)可見(jiàn)強(qiáng)弱不等的免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。

2.2治療及隨訪 所有誤診患者確診后均行血液透析或?yàn)V過(guò)[4]以及口服藥物等對(duì)癥治療，1～3個(gè)月后腎功能有所緩解出院。所有患者定期隨訪，隨訪期間有2例進(jìn)入慢性腎衰竭期，其余預(yù)后尚可。

3 討論

3.1臨床分期及表現(xiàn) 多數(shù)臨床資料表明，ARF患者僅表現(xiàn)為尿液顏色加深且隨后出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，部分患者可有腰部脹痛和酸痛不適，也可有惡心嘔吐、面色蒼白、全身無(wú)力等，極少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊甚至昏迷等[5-7]。本組并未以ARF典型臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，大多以惡心嘔吐、胸悶胸痛、全身乏力等各系統(tǒng)非特異性表現(xiàn)為首發(fā)主訴。

ARF在發(fā)病不同時(shí)期可有不同表現(xiàn)：①起始期：根據(jù)發(fā)病原因及程度不同，起始期可為數(shù)小時(shí)或數(shù)日，患者尚無(wú)明顯臨床癥狀，但隨著疾病的進(jìn)展，當(dāng)GFR突然下降時(shí)，可出現(xiàn)水電解失衡[8]；②持續(xù)期：此期出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿失衡，可持續(xù)1～2周，并可逐漸出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿現(xiàn)象，部分患者還可出現(xiàn)消化、神經(jīng)及呼吸等多系統(tǒng)障礙表現(xiàn)[9]；③恢復(fù)期：此期GFR逐漸恢復(fù)正常，隨著腎小管細(xì)胞的再生，患者逐漸表現(xiàn)出尿量增加，少許患者出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，易使水電解質(zhì)嚴(yán)重失衡，致低鉀血癥形成，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[10-11]。

3.2誤診原因 ①臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。ARF病因復(fù)雜，表現(xiàn)多種多樣且無(wú)特異性，易致誤診。本組均以非特異性癥狀體征首診于非腎病專(zhuān)科，非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)ARF不典型表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致誤診。②診斷思維局限，詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)。接診醫(yī)師診斷思維局限，未能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)關(guān)于腎功能方面的病史資料，導(dǎo)致誤診。③鑒別診斷能力欠缺，未及時(shí)行相關(guān)醫(yī)技檢查。腹部B超可觀察到腎臟的大小及腎實(shí)質(zhì)的厚度，有助于鑒別ARF和慢性腎衰竭[12]。血Cr和BUN為診斷ARF的敏感性指標(biāo)，可及時(shí)反映腎功能情況[13]。目前腎活檢是診斷ARF的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。而本組接診醫(yī)師均未能及時(shí)行上述檢查，導(dǎo)致誤診。

綜上，ARF病因繁多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患者可因多種表現(xiàn)首診于非專(zhuān)科，故基層醫(yī)師和臨床各專(zhuān)科醫(yī)師均應(yīng)全面學(xué)習(xí)ARF相關(guān)知識(shí)，全面完善相關(guān)檢查，及早明確診斷，并行病因篩查，以改善患者預(yù)后。

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陜西省科技廳社發(fā)攻關(guān)資助項(xiàng)目(2012SF2-22)

710075 西安，西安高新醫(yī)院腎臟內(nèi)科(姚向飛)；710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科(韋巧寧)

R692.5

B

1002-3429(2017)10-0057-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.019

2017-01-23 修回時(shí)間：2017-05-10)