萬(wàn)建新

·述評(píng)·

慢性腎臟病患者骨密度檢測(cè)的意義

萬(wàn)建新

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)患者存在相對(duì)較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)隨著腎功能不斷惡化，老年男性CKD患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)不斷升高[1]，尤其是終末期腎臟疾病(end stage renal disease, ESRD)接受透析治療患者有很高的髖骨骨折發(fā)生率[2]。骨密度(bone mineral density, BMD)檢測(cè)可以預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)CKD患者(尤其是CKD 3～5D期)使用BMD檢測(cè)能否預(yù)測(cè)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議[3]。

一、骨質(zhì)疏松癥與BMD檢測(cè)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。世界衛(wèi)生組織(world health organization, WHO)推薦雙能X線吸收方法(dual X-ray absorptiometry, DXA)測(cè)定BMD作為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。BMD與患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)度直接相關(guān)，大部分脆性骨折發(fā)生在骨量已經(jīng)減少的人群[4]。一項(xiàng)橫斷面研究顯示骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)MD下降而升高，每下降一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加1.5～3.0倍[5]。但是BMD不能全面地提示骨強(qiáng)度，只有不到50%的骨強(qiáng)度變化歸因于BMD變化，而且DXA不能測(cè)量骨轉(zhuǎn)換率不同的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，更因骨贅、主動(dòng)脈鈣化或骨折等原因，可能會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值偏高[6]。因此發(fā)展了高分辨率外周骨定量電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、跟骨超聲定量、磁共振掃描、有限元分析法等新的BMD測(cè)定方法，同時(shí)還提出了多個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具如WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具、加文骨折風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算表等。但DXA測(cè)定BMD仍以其方便、廉價(jià)、低放射線吸收等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。

二、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是CKD患者的重要并發(fā)癥，主要包括骨轉(zhuǎn)運(yùn)異常、礦化異常和骨量的異常，表現(xiàn)為骨折、骨痛、身高變矮等；其發(fā)病與CKD繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、1, 25二羥維生素D代謝紊亂、高磷血癥、慢性代謝性酸中毒、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23升高等有關(guān)。一般認(rèn)為腎功能不全的患者，尤其是血液透析患者，具有低BMD和高骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]；其危險(xiǎn)因素包括久坐生活方式、藥物的使用(肝素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)、酸中毒和尿毒癥毒素[9-10]。事實(shí)上，由于骨量下降速度和骨量丟失病理生理機(jī)制的不同，目前在診斷腎性骨病上暫時(shí)無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)也無(wú)法提供一個(gè)評(píng)估CKD患者骨量丟失的標(biāo)準(zhǔn)方法，以及無(wú)法確定合適的骨量檢測(cè)部位(中軸骨或者四肢骨)。有人認(rèn)為四環(huán)素標(biāo)記的髂骨骨組織學(xué)檢查是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到臨床操作和病理檢查的難度，故不提倡做為常規(guī)檢查；無(wú)創(chuàng)性檢查(如DXA測(cè)定BMD)來(lái)預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)更具有臨床實(shí)踐的可操作性，更容易推廣。

三、早期CKD與BMD

2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(disease and mineral bone disorder, CKD-MBD)臨床實(shí)踐指南指出，骨質(zhì)疏松癥定義適用于CKD 1～3期成年人是適用的[11]。與普通人群相似，能夠使用BMD檢查來(lái)診斷CKD 1～2期合并骨質(zhì)疏松癥并預(yù)測(cè)CKD 1～2期患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

Myong等[12]在一組韓國(guó)人群橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，在估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1女性患者中所有檢測(cè)部位(整個(gè)股骨、股骨頸、腰椎)的BMD與eGFR相關(guān)性較小(β值為0.007～0.008)；在eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1男性患者中股骨和腰椎的BMD與eGFR的相關(guān)性同eGFR在15～60 ml·min-1·(1.73 m2)-1組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tseng等[13]研究發(fā)現(xiàn)在一組平均年齡65.5歲的305例CKD患者中(CKD 1～2期)，除了男性CKD 2期這一組患者BMD明顯下降外，CKD 1期組和女性CKD 2期組BMD沒(méi)有明顯變化。

四、中晚期CKD 與BMD

在針對(duì)CKD 5期患者的研究中，有13項(xiàng)關(guān)于BMD和骨折發(fā)生的橫斷面研究提示了不同結(jié)果，其中5項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)關(guān)，另外8項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)BMD與骨折發(fā)生至少在一個(gè)部位存在相關(guān)性。Jamal等[14]發(fā)表的Meta分析提示維持性血液透析患者髖骨BMD與髖骨骨折發(fā)生無(wú)相關(guān)性，但前臂BMD是預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)最為敏感的指標(biāo)。由于早期較多證據(jù)出現(xiàn)不同的結(jié)果甚至相反的證據(jù)，因此2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織做出了BMD檢查對(duì)CKD 3～5D期患者意義不大的結(jié)論，但其證據(jù)是2B(中等級(jí)別)[11]。

因?yàn)榕c普通人群的情況不同，BMD不能預(yù)測(cè)CKD 3～5D期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型[11]。Castillo等[15]分析73名維持性血液透析患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)股骨和腰椎BMD顯著下降，并認(rèn)為BMD聯(lián)合體質(zhì)量指數(shù)可以強(qiáng)烈預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。Lidija等[16]用DXA測(cè)定134例血液透析患者的BMD，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)有意義的BMD下降(最有意義的部位是股骨轉(zhuǎn)子間)，而且有性別差異(女性有更低的BMD)。吳佩等[17]發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者腰椎和股骨頸骨密度Z值可預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)。Iimori等[18]在一項(xiàng)日本單中心隊(duì)列研究中，對(duì)485例血液透析患者進(jìn)行了40個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)用DXA測(cè)定的BMD(尤其是全髖關(guān)節(jié)區(qū)域的BMD)對(duì)預(yù)測(cè)女性透析伴有甲狀旁腺素低下患者發(fā)生骨折事件有幫助。Jabbar等[19]報(bào)道74例新診斷CKD 4～5期患者用DXA測(cè)定的BMD值明顯下降。West等[20]發(fā)表一篇CKD 3～5期患者隨訪2年的隊(duì)列觀察研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨折事件的患者在所有部位(全髖關(guān)節(jié)、股骨頸、遠(yuǎn)端1/3橈骨)的基線DXA測(cè)定BMD值與沒(méi)有發(fā)生骨折的患者比明顯下降。Bucur等[21]做了一個(gè)包含13項(xiàng)研究共1 785例患者的Meta分析，結(jié)果提示骨折患者用DXA測(cè)定脊柱、遠(yuǎn)端1/3及中段橈骨的BMD下降和非骨折患者對(duì)比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為在透析前期和透析期伴有骨折患者中BMD是低的。Blomquist等[22]做了一個(gè)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在一組納入46例CKD 5D期患者中經(jīng)髂骨活檢證實(shí)的骨量減少患者有37例，用DXA測(cè)定股骨頸的BMD(T值≤-1)對(duì)骨量減少的預(yù)測(cè)具有比較好的敏感性和特異性(83% 和78%)，當(dāng)納入股骨頸、腰椎和全髖的BMD值時(shí)敏感性可提高至89%，而采用新型的檢測(cè)手段高分辨率外周骨定量CT掃描則未發(fā)現(xiàn)比較滿意的敏感性和特異性。Chen等[23]調(diào)查一組66例經(jīng)過(guò)活體腎移植的ESRD患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)DXA測(cè)定下肢BMD對(duì)高的冠脈鈣化積分和廣泛的血管鈣化(經(jīng)上腹部動(dòng)脈活檢證實(shí))具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。Chen等[24]同時(shí)調(diào)查一組231例ESRD患者(包括血液透析、腹膜透析和活體腎移植患者)，發(fā)現(xiàn)用DXA測(cè)定BMD與CT測(cè)定椎體骨密度具有良好關(guān)聯(lián)度，同時(shí)椎體骨密度對(duì)冠脈鈣化積分和全因病死率具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)性。總之，CKD 3～5D期患者仍具有明顯BMD的下降，而且可以預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，甚至對(duì)血管鈣化具有一定的預(yù)測(cè)能力，而且應(yīng)用DXA測(cè)定BMD具有簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，因此還是可以推薦作為CKD 3～5D期常規(guī)檢查。

五、DXA測(cè)定BMD的局限性

用DXA測(cè)定BMD來(lái)診斷骨質(zhì)疏松癥并進(jìn)而預(yù)測(cè)普通人群骨折風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛的認(rèn)可，但是DXA測(cè)定BMD仍存在一些異質(zhì)性。首先，不同的DXA測(cè)定機(jī)器的測(cè)定結(jié)果存在一定的差異。目前臨床上較廣泛使用的DXA檢測(cè)儀器有美國(guó)GE、Hologic、Nordland等，它們?cè)谙嗤颊呱踔料嗤d趣區(qū)ROI的校正值都不同。其次，用相同的DXA檢測(cè)儀器但沒(méi)有檢測(cè)相同的興趣區(qū)ROI來(lái)互相比較BMD情況。DXA機(jī)器有自動(dòng)邊緣檢測(cè)系統(tǒng)來(lái)定義每個(gè)固定興趣區(qū)ROI(比如腰椎L1-4、腰椎L1-2、髖關(guān)節(jié)、股骨頸等)，因此連續(xù)的BMD監(jiān)測(cè)需要比較確切固定的興趣區(qū)ROI，否則不一致的ROI比較導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。再次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者DXA時(shí)不清楚最小顯著變化值的精確度評(píng)估，或者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)使用T值而不是BMD的絕對(duì)值。最后，DXA測(cè)定了只是骨容量大小，并不能反應(yīng)骨強(qiáng)度，且無(wú)法區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的密度區(qū)別。因此在使用DXA測(cè)定BMD預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，要綜合一些高危因素，如低體質(zhì)量指數(shù)、年齡、視力減退、吸煙史、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素史、神經(jīng)肌肉障礙、既往骨折史與髖骨骨折家族史等[25]，納入骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，甚至使用定量CT如高分辨率外周骨定量CT掃描來(lái)進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度。

隨著新型的骨代謝指標(biāo)的出現(xiàn)，如反映骨形成指標(biāo)的血清骨鈣素、Ⅰ型前膠原N-端前肽、Ⅰ型前膠原C-端前肽、骨源性堿性磷酸酶；反映骨吸收指標(biāo)的骨I型膠原降解產(chǎn)物、血清抗酒石酸酸性磷酸酶等，以及甲狀旁腺素、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23、BMD，上述指標(biāo)互相結(jié)合分析，綜合評(píng)估骨代謝情況。是否能夠取代或者部分取代四環(huán)素標(biāo)記髂骨骨組織活檢指導(dǎo)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的診治，需要進(jìn)一步研究，并值得期待。

六、小結(jié)

CKD患者是骨折的高危人群，BMD檢測(cè)不僅能夠預(yù)測(cè)普通人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)，也可以預(yù)測(cè)CKD患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，雖然2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織建議的CKD 3～5D期患者不推薦常規(guī)使用BMD檢測(cè)，但隨著近幾年研究證據(jù)的增多，今后有必要進(jìn)一步更新，當(dāng)然這要基于更多的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確CKD患者BMD檢測(cè)的意義或檢測(cè)手段，并證實(shí)BMD檢測(cè)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的有效性。

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350005 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

2016-12-03)