夏燕平

（靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江 214500）

急性ST段抬高型心肌梗死，簡稱為STEMI，是臨床上比較常見且最危險的一種心血管疾病，具有很高的致殘率和致死率。而降低STEMI患者的死亡率的關(guān)鍵，主要在于在最佳治療時間采取有效治療措施，積極開通梗死相關(guān)動脈恢復(fù)有效心肌再灌注，而且再灌注的時間越短，效果就越好，預(yù)后也就越佳。而影響再灌注治療時間的因素又主要為院外急救環(huán)節(jié)。因此，院外急救流程規(guī)劃是否科學(xué)合理，對STEMI患者的心肌再灌注時間和搶救質(zhì)量具有直接影響。

1 優(yōu)化流程策略

在胸痛中心建設(shè)以及區(qū)域協(xié)同胸痛救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，優(yōu)化STEEMI患者院外急救流程是其中非常重要的內(nèi)容，急救流程如圖1，下面對急救流程中涉及的關(guān)鍵問題進行探討。

1.1 提升STEMI患者救護車的使用比例

對于胸痛急性發(fā)作，尤其是高度懷疑STEMI患者，在救護車使用上應(yīng)作出以下考慮：第一，和其他車輛相比，救護車是特殊車輛，應(yīng)具有道路優(yōu)先通行權(quán)，比自行入院的患者會更加快速，有效減少入院的時間，為治療贏取最佳時間。第二，救護車上應(yīng)準備基礎(chǔ)的救治措施，比如，心電圖檢查設(shè)備、生命體征監(jiān)測設(shè)備、嗎啡、阿司匹林、電除顫等等，并且提前聯(lián)系?？漆t(yī)院做好接診準備。STEMI發(fā)病后，在一個小時內(nèi)是猝死高峰期，因此，救護車轉(zhuǎn)運會比自行來院的患者縮短了心肌再灌注時間，提高了存活率。第三，為了盡可能縮短再灌注時間，救護車轉(zhuǎn)運需繞行非PCI醫(yī)院和急診科，電話激活心導(dǎo)管室等[1]。

1.2 經(jīng)救護車入院的胸悶、胸痛患者需要在院外心電圖檢查的必要性

在一般情況下，院外急救接診胸悶、胸痛患者時，因為家屬的不理解、現(xiàn)場環(huán)境的緊張復(fù)雜，往往被迫要求快速送入醫(yī)院進行診治。這就需要解決一個問題院外心電圖檢查是否會延遲胸痛患者的到院時間，是否會延長STEMI患者再灌注時間。因此，對于胸痛患者，實行院外心電圖檢查，有助于降低心血管惡心事件的發(fā)生率，提高患者的存活率。但在實際情況下，STEMI患者進行院外心電圖檢查的完成比例比較低，我國導(dǎo)致這樣的原因可能為：第一，急救半徑小，在送入醫(yī)院的過程中，缺乏充分時間進行院外心電圖檢查。第二，急救人員沒有意識到對胸痛患者實行心電圖檢查的重要性，或者缺乏閱讀心電圖的能力。第三，缺乏心電圖儀器和設(shè)備。第四，應(yīng)用心電圖檢查的激勵機制和考核機制不完善[2]。

圖1 STEMI患者院外急救傳統(tǒng)以及優(yōu)化的流程比較圖

1.3 為了減少過渡醫(yī)院滯留時間，鼓勵STEMI患者繞行不具備急診PCI能力的醫(yī)院

對于STEMI的患者救治最終目標是使其盡早經(jīng)過PCI手段使缺血心肌快速得到再灌注，但是不是每個醫(yī)院都具備急診PCI手術(shù)的能力。一般來說，由于醫(yī)療資源的短缺和分布不合理，具有急診PCI能力的醫(yī)院（以下簡稱PCI醫(yī)院）都在中心城區(qū)。在實際情況中，對于STEMI患者會按照就近送院的原則，大部分會送入到缺乏PCI能力的醫(yī)院（以下簡稱非PCI醫(yī)院），然后再轉(zhuǎn)運到PCI醫(yī)院實行再灌注治療，這樣一來就大量浪費了再灌注時間。[3]

1.4 將STEMI患者繞行急診科

繞行急診科主要是指經(jīng)過院外急診心電圖檢查后確診為STEMI的患者，入院后不需要進入急診科病情評估環(huán)節(jié)，而是將患者直接送入預(yù)先激活的導(dǎo)管室實施PCI手術(shù)，盡可能縮短再灌注時間，達到搶救更多心肌細胞的目的。由于繞行急診科，可以為STEMI患者贏取更多再灌注時間，降低心血管不良事件的發(fā)生率，因此，得到了歐美國家的重視。對于STEMI患者未實行繞行急診科的原因主要為：第一，患者病情不允許，比如，心理衰竭、心跳呼吸驟停、呼吸衰竭等，這些都需要在急診科進行處理。第二，院外急救人員不能確定或者未確診患者是否為STEMI患者，比如，沒有實行院外心電圖檢查。第三，不信任院外急救人員對患者的病情評估，以免浪費導(dǎo)管室的資源。第四，班外時間急診PCI團隊沒有及時到位。

2 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院需加強對院外急救人員的培訓(xùn)力度，促進院外急救人員識別STEMI技能，同時，規(guī)范醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，不斷完善胸痛急救制度，從而提升STEMI患者繞行急診的比例，最終提升STEMI患者的治療成功率。

[1] 伍瓊，洪李鋒，羅松輝，等.胸痛專車急救對急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注的臨床價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（19）：2978-2982.

[2] 鄭若龍，陳新軍，李偉章，等.利用手機微信群優(yōu)化基層醫(yī)院急性心肌梗死急救流程及對患者預(yù)后的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（14）：1604-1606.

[3] 巢亞偉.胸痛中心模式對急性ST段抬高型心肌梗死救治和近中期預(yù)后的影響[D].揚州大學(xué)，2016.