陳積義

（湛江仁瑞醫(yī)院，廣東湛江 524081）

1 ACS的診斷

首先要提高對高危人群的認識。腹部手術(shù)后加壓包扎，復(fù)蘇時大量液體輸注導(dǎo)致的腸水腫、增厚，腹腔內(nèi)活動性出血和帶張力強行閉合腹部手術(shù)切口等是導(dǎo)致ACS發(fā)生的重要因素。

1.1 臨床表現(xiàn)

ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥，后期體征是腹脹、為漸進性急性發(fā)展的嚴重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對稱性全腹膨脹和腹肌緊張。少尿或無尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭、腸道和肝臟血流量降低以及低心排綜合征。在嚴重腹部創(chuàng)傷（如腹膜后血腫）或腹部大手術(shù)后（如腹主動脈手術(shù)等），如果出現(xiàn)嚴重腹脹、心輸出量減少或進行性少尿或無尿，在氣道壓正?；蛟龈叩那闆r下出現(xiàn)缺氧，則可以明確診斷。

1.2 腹腔壓的測定

正常情況下腹腔內(nèi)壓力為等于或低于大氣壓，但是機械通氣可產(chǎn)生接近呼氣末壓力的腹內(nèi)正壓。IAP的測量包括直接測壓法和間接測壓法。

（1）直接測壓法

直接測壓法是通過腹腔引流管或穿刺針連接壓力計或傳感器直接測定IAP，或通過腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機對腹腔壓力進行自動連續(xù)監(jiān)測。因該方法為有創(chuàng)性操作，加之臨床上病人腹部情況復(fù)雜如腸管高度膨脹、內(nèi)臟重度水腫等，故一般慎用。

（2）胃內(nèi)壓

腹腔壓可通過測量胃內(nèi)壓來進行估計，由鼻胃管或胃造口管向胃內(nèi)緩慢注射50～100 mL鹽水或應(yīng)用胃內(nèi)氣囊，通過連接的水壓計或壓力傳感器進行測壓，以腋中線為零點。盡管動物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當腹腔壓低于20 mmHg時胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當腹腔壓突然升高超過20 mmHg時，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。

（3）下腔靜脈壓

可以用股靜脈導(dǎo)管來測量下腔靜脈的壓力，其結(jié)果與在各種動物模型中直接測得的腹腔壓及膀胱壓有良好的相關(guān)性。然而，有創(chuàng)性檢查存在明顯的危險性，如靜脈血栓形成，目前尚未能進行人體研究以證實其有效性。

（4）膀胱壓

此技術(shù)由Kron等于1984年首次報道，于患者仰臥位下，將測壓管與Foley導(dǎo)尿管相連接，向膀胱內(nèi)注入50～100 mL等滲鹽水，然后通過三通管連接壓力計，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱壓。在0～70 mmHg的腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測量值有很高的相關(guān)性，再加上此技術(shù)應(yīng)用簡便、創(chuàng)傷小，因此被認為是臨床間接測量腹腔壓的“金標準”。

2 治療

2.1 非手術(shù)治療

（1）一般治療

包括治療原發(fā)病、使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、糾正休克、胃腸減壓、腹腔穿刺引流減壓等。Decker等研究發(fā)現(xiàn)，早期對患者（ACSⅠ級）行開腹減壓術(shù)并非最理想的治療，早期開腹手術(shù)不僅增加了腹腔感染的機會，而且大量腸管、內(nèi)臟長時間暴露使內(nèi)臟水腫，腹腔壓進一步升高。因此，SAP患者早期因開腹引流后強行關(guān)腹造成的ACS很少發(fā)生，此時應(yīng)積極對癥綜合治療SAP，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、糾正電解質(zhì)酸堿平衡、吸氧等，并對心肺等器官監(jiān)測，合理應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，積極的輸注膠體復(fù)蘇溶液（如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白）等，血漿蛋白控制在45 g/L以上，有利于消除組織間隙水腫。

表1 兩組患者臨床各項指標比較（x±s）

（2）中醫(yī)藥治療

現(xiàn)代研究表明，以大承氣湯為主的通里攻下中藥還有改善腹內(nèi)臟器血液循環(huán)、糾正TXA2/PGI2比值、抗氧自由基、抗內(nèi)毒素、杭感染、保護腸屏障、降低腹部病變時肺泡巨噬細胞的死亡率、抑制胰酶活性等作用，從而直接緩解或消除ACS的病因，因而對SAP并發(fā)ACS有較好的治療作用。

2.2 手術(shù)治療

（1）腹腔減壓術(shù)

當腹腔壓超過25 mmHg時就應(yīng)進行腹腔減壓，但我們要更加注意IAH導(dǎo)致的病理生理改變，若有明顯生理學(xué)變化也應(yīng)進行腹腔減壓。可根據(jù)病情的危急程度決定患者是在床旁或是在手術(shù)室接受手術(shù)。在做手術(shù)之前應(yīng)盡量恢復(fù)患者的生理儲備以避免生理耗竭，因此常需等待24～36 h或更長時間來恢復(fù)病理性凝血，復(fù)溫和糾正酸中毒，但腹腔鏡檢查應(yīng)慎用于疑有顱腦損傷的患者。

（2）暫時性關(guān)腹

ACS患者經(jīng)腹腔減壓術(shù)后，由于內(nèi)臟及腹膜后水腫，嚴重腹腔感染或者腹腔內(nèi)紗布填塞止血，腹腔很難在無張力的情況下關(guān)閉甚至無法關(guān)腹，若強行關(guān)腹可產(chǎn)生爆發(fā)性ACS。因此產(chǎn)生了很多種暫時關(guān)腹的方法，包括筋膜開放法，即只縫合皮膚而不縫合主要筋膜；巾鉗關(guān)閉法，即將治療巾用巾鉗固定于傷口周圍皮膚，并覆蓋以自粘性碘化塑料薄膜，當張力過高時移除巾鉗即可降低腹腔壓；將硅橡膠“Bogota”袋（一種3 L Foley沖洗袋）縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜或皮膚上而暫時關(guān)腹，是最簡單有效且經(jīng)濟實惠的方法。

（3）確切關(guān)腹

確切關(guān)腹通常是在腹腔壓降到正常水平，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，如尿量增多、水腫開始消退、凝血障礙糾正、止血徹底后，一般是術(shù)后3～4 d內(nèi)，最長不超過14 d關(guān)腹而重建腹壁的完整性。主要包括移除巾鉗或其他傷口臨時覆蓋物，使主要筋膜靠攏。如因腹腔壓較高仍不能關(guān)閉腹腔時，將來可能會遺留下較大的腹壁切口缺損，此時可采用類似腹壁切口疝修補）樣的方法留待二期手術(shù)完成，并隨時在腹壁重建時監(jiān)測膀胱壓來估計IAH，以避免再次誘發(fā)ACS。

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