暢新燕 趙 輝 張鳳琴 高 瑛

（新疆昌吉州人民醫(yī)院腎病科，新疆昌吉 831100）

失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”。尿毒癥患者（尤其是行維持性HD 治療的患者）普遍存在失眠現(xiàn)象，嚴(yán)重影響其生活及生存質(zhì)量[1]。有學(xué)者[2]進(jìn)行多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，60.6%的血液透析患者存在睡眠障礙，睡眠障礙與患者的高住院率明顯相關(guān)。本科應(yīng)用王不留行籽耳穴貼壓干預(yù)維持性血液透析患者失眠，并取得一定效果，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 病例入選資料

本研究48例失眠病例均來自2015年1月—2016年12月在新疆昌吉州人民醫(yī)院腎病科門診及住院的維持性血液透析患者。其中男22例，女26例；年齡33～78歲；維持性血液透析時間7月～9年；所有患者每周透析2～3次，每次透析4.0 h，每次超濾量0.5～4.0 L。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

失眠癥診斷依據(jù)《精神與行為障礙國際分類（ICD-10）6 》[3]及《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）6（CCMD-3）》[4]，診斷：以睡眠障礙為明顯癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再入睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦；上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，1月以上，符合以上標(biāo)準(zhǔn)者即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

我院維持血液透析治療時間大于6個月的患者，符合上述失眠判斷標(biāo)準(zhǔn)者，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）＞7分，年齡20～80歲，自愿合作，能夠與醫(yī)師正常溝通者，并獲其知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除意識障礙、聾啞、失語、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、不能閱讀、理解及回答問卷內(nèi)容等不能配合調(diào)查者。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 治療方法

選取耳穴：神門、枕、垂前、心、肝、腎。器材：耳穴貼壓板、生王不留行籽、醫(yī)用膠布、蚊式彎止血鉗。操作方法：75%酒精消毒耳廓，選準(zhǔn)穴位，用王不留行籽加膠布貼壓穴位，每穴按壓1 min，力度以患者感到酸、麻、脹、痛、熱感，但能忍受，耳廓表面紅暈充血為度。囑患者每日自行按壓4～5次（3～4 h 1次），睡前30 min按壓1次，每穴每位按壓1 min。療程：3～4 d更換貼壓另一側(cè)，治療8周。

2.2 睡眠質(zhì)量測定

用問卷調(diào)查法，調(diào)查對象在簽署知情同意書后，利用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問卷，根據(jù)匹慈堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQl）量表：含18個自評條目，組成主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能影響7個成分，因全部入選病例均未使用催眠藥物，故“催眠藥物”成分計(jì)為0分。6個成分按0、1、2、3分4個級評定，累積各成分得分為PSQI總分，總分0～21分，得分越高則睡眠質(zhì)量越差，≤7分為睡眠質(zhì)量好。由非經(jīng)治醫(yī)師向調(diào)查對象進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，開始治療前作第一次問卷，8周后作第二次問卷，通過自身治療前后PSQI得分對照，評估睡眠改善效果。調(diào)查中及調(diào)查后做到知情同意，并確?；颊叩纳矸菪畔⒉恍孤丁Ｖ笇?dǎo)調(diào)查對象自己獨(dú)立填寫，完成調(diào)查問卷。

表1 組內(nèi)治療前后PSQI指標(biāo)結(jié)果比較（x±s）

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，（1）臨床痊愈：睡眠時間恢復(fù)正常或者夜間睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；（2）顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；（3）有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；（4）無效：治療后失眠無明顯改善或反而加重者。

2.4 數(shù)據(jù)處理和分析

2個患者因自身原因要求中斷治療，中途退出此項(xiàng)研究。46例患者于治療8 周末采用PSQI 來評定睡眠質(zhì)量，與治療前PSQI 加以對比，觀察6個睡眠因子的變化，定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性指標(biāo)以百分率或構(gòu)成比描述。定量資料組內(nèi)前后比較用配對t 檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)及計(jì)量采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

耳穴貼壓治療前后PSQI各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療總有效率93.4%。

表2 中醫(yī)療效評定結(jié)果 [例（%）]

4 討論與結(jié)論

維持性血液透析患者普遍存在睡眠時間少、睡眠質(zhì)量差和睡眠效率降低、情緒低落煩躁等現(xiàn)象。筆者接診患者均對血液透析治療抱有較高期望值，有研究通過改善透析的充分性，延長透析時間包括應(yīng)用夜間透析，使患者的睡眠質(zhì)量得到一定改善[6]。然而，面對長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病多種并發(fā)癥的發(fā)生，終末期腎衰竭的患者易產(chǎn)生悲觀失望的情緒，睡眠障礙諸多問題日益凸顯，使得其生活品質(zhì)明顯下降。本研究旨在維持性血液透析失眠患者能接受的治療手段前提下，開展耳穴療法干預(yù)并調(diào)節(jié)其睡眠狀態(tài)。耳穴就是分布于耳廓上的腧穴，也叫反應(yīng)點(diǎn)，各臟腑組織在耳廓均有相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳不是一個孤立的器官，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！痹缎l(wèi)生寶鑒》曰：“五臟六腑十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者?！薄鹅`樞·脈度篇》曰：“腎氣通于耳，腎氣利則耳能聞五音矣?！笨梢姸c五臟六腑、經(jīng)絡(luò)有著密切的內(nèi)在聯(lián)系，對于體穴治療而言，耳廓較薄、刺激更強(qiáng)、易與操作，故耳穴治療易為患者接受。常見的耳穴治療手段是針刺、王不留行籽貼壓和磁珠貼壓。尿毒癥患者失眠與心、脾、肝、膽、腎及陰血不足有關(guān)，其失眠證型主要為氣血不和、陰陽失交、心神失養(yǎng)，脾腎兩虛。本研究選取王不留行籽對耳部相應(yīng)穴位的按壓刺激，既避免針刺可能出現(xiàn)的疼痛和感染，又提高了患者對治療的信心和依從性，起到調(diào)節(jié)臟腑功能、平衡陰陽、鎮(zhèn)靜安神的作用，較好地改善維持性血液透析患者睡眠障礙的程度。此次研究過程中患者均未產(chǎn)生依賴，無不良事件發(fā)生，治療安全，提高患者的滿意度，產(chǎn)生一定的社會效益。鑒于此次納入病例數(shù)較少、沒有采用雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，還需進(jìn)一步規(guī)范分組設(shè)計(jì)，還可采用如中藥外用、心理輔導(dǎo)、艾灸針刺的綜合療法干預(yù)睡眠問題，以期發(fā)揮更大的臨床療效。

[1] Mahowaid MW，Bornemann MA．Sleep and ESRD：a wake-up call[J]．Am J Kidney Dis，2006，48（2）：332-334．

[2] Einollaht B，Motalebi M，Rostami Z，et al.Sleep quality among Iranian hemodialysis patients：a multicenter study[J].Nephrourol Mon，2014，7（1）：e23849.

[3] 世界衛(wèi)生組織.范肖冬，汪向東，于欣，等.譯.ICD-10 精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn).北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.70-106

[4] 中華醫(yī)學(xué)會精神病分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，第3版（CCMD-3）.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999.118-119.

[5] 鄭曉萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京.中國醫(yī)藥科技出版社.2002：186-187.

[6] Hanly PJ，Gabor JY，Chan C，et al.Daytime sleep illness inpatients with CRF：Impact of nocturnal hemodiaysis[J].AmJ Kidney dis，2003，41（2）：403-410.