姚慶濤+董陽+黎慧英+陳秋

摘要：筆者受《素問·經(jīng)脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……行氣于府，府精神明，留于四藏”；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”啟發(fā)，認為糖作為水谷精微物質的一種，其分布失常當屬水谷精微運行失常之表現(xiàn)，故提出胰島素抵抗的外在表現(xiàn)與水谷精微分布紊亂是一致的并嘗試通過分析引起水谷精微物質分布紊亂的原因來分析胰島素抵抗的病機。在分析水谷精微分布異常時，筆者從精微分布的動力和通路兩方面入手，分別從氣虛、氣滯、痰濕、血瘀四大方面分析精微分布異常的原因，同時從這四大方面粗略描繪糖尿病中醫(yī)病機的演變并在演變的不同階段提出自己的治療觀點。

關鍵詞：水谷精微分布；胰島素抵抗；病機

中圖分類號：R255.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）12-0019-03

胰島素抵抗是指機體的胰島素靶組織（肝臟、骨骼肌以及脂肪組織）對胰島素的敏感性下降，導致胰島素介導的葡萄糖利用減少。其與2型糖尿病、肥胖、代謝綜合征等多種代謝性疾病關系密切，改善胰島素抵抗對上述疾病的治療具有重要的意義。

1水谷精微分布紊亂與胰島素抵抗的關系

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫精于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)……行氣于府，府精神明，留于四藏”；又曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。這兩段話講述了水谷入胃以后，化為精微物質在體內(nèi)布散的過程。在這個過程中，脾臟擔任了化生精微物質和布散精微物質的任務，而無論是散精于肝還是濁氣歸心亦或是上歸于肺都需要有載體來運輸這些精微物質，這一載體就是血液。這一過程就像現(xiàn)代醫(yī)學講的飲食通過胃腸道吸收入血后再通過門靜脈入肝臟加工合成各種物質，再通過上腔靜脈進入心臟，最后供養(yǎng)全身的過程。糖作為一種精微物質，如果在“脾氣散精”的過程中，沒有隨血液布散到全身供養(yǎng)各臟腑器官，而是過多的聚集在血液中，從而出現(xiàn)血液中糖類過多引起血糖升高。因此血糖升高實際是水谷精微分布紊亂的表現(xiàn)。胰島素抵抗的直接后果就是機體對糖的利用下降，胰島素抵抗初期機體可通過增加胰島素分泌量來維持血糖平穩(wěn)，但后期胰島功能下降時就會導致機體糖耐量受損，進一步發(fā)展即成糖尿病。胰島素抵抗的最終結果即導致葡萄糖過多的聚集在血液中。因此，胰島素抵抗的外在表現(xiàn)與水谷精微分布紊亂是一致的。故筆者試從水谷精微分布紊亂機制來探討中醫(yī)干預胰島素抵抗。

2水谷精微分布紊亂的機制

精微物質本該在脾氣的推動下布散周身，充養(yǎng)臟腑、筋肉、皮毛，然而，胰島素抵抗患者精微物質過多的停留在了血液中，影響精微物質布散的原因筆者認為有以下幾點：

2.1氣虛氣虛之一為腎氣之不足，腎為先天之本，腎氣不足則臟腑嬌弱，易生百病，；二則為脾氣不足，脾主運化，脾氣不足則運化無力，運無力則水谷精微無法運抵周身，濡養(yǎng)形體；化不足則精微物質無以再化為血、肉、筋、骨等，而過多的聚集于血脈。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為的胰島素抵抗很是相似。有學者認為在治療胰島素抵抗的相關疾病時，需始終貫徹以脾為要的思想，不無道理[1]。腎氣不足決定了胰島素抵抗的易感性，脾氣不足決定了水谷精微無以運達周身，充養(yǎng)他臟。而現(xiàn)代醫(yī)學認為胰島素抵抗與遺傳因素和與生活因素均有關系，這一結論與脾腎氣虛理論不謀而合。

2.2《素問·寶命全形論》云：“土得木而達”精微物質布散的過程，除了依賴充足的脾氣推動，還需要布散過程無阻礙，即氣血運行通暢。而氣機的升降出入全賴肝氣條達?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，生活壓力增大，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者在發(fā)病前及發(fā)病過程中均存在精神緊張、情緒激動，或憂郁悲哀，思慮過度，現(xiàn)代研究認為精神緊張、焦慮狀態(tài)下，生長激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等拮抗胰島素的激素分泌增加，從而加重胰島素抵抗，而在中醫(yī)理論中，精神情志為肝所主，情志異常直接影響肝氣的條達。因此有學者提出肝郁氣滯是糖尿病的常見病因，也是基本病機之一。并提出疏肝理氣為治療糖尿病的一大法則[2]。

2.3痰濕臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)胰島素抵抗患者存在肥胖表現(xiàn)，舌苔厚膩，脈滑?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！敝嗅t(yī)講肥人多痰，肥人多濕，痰濕易阻滯氣機導致氣血運行不暢，進而影響到精微物質的布散。精微物質布散失常又會助長痰濕的生成，進而形成一個惡性循環(huán)?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)肥胖與胰島素抵抗有密切關系，因此祛除痰濕不論對控制體重還是對減輕胰島素抵抗都至關重要。

2.4血瘀胰島素抵抗患者多無血瘀表現(xiàn)，但如胰島素抵抗不加控制，隨著病情發(fā)展至糖尿病期，氣虛、氣滯、痰濕均可形成血瘀之證，這與糖尿病引起大血管病變、微血管病變的認識是一致的。血瘀是糖尿病發(fā)病過程中的產(chǎn)物，血瘀會導致氣血運行異常，因此又會加重精微物質布散的失常。血瘀與糖尿病多種并發(fā)癥都有密切關系，阻于眼目可致視網(wǎng)膜病變；阻于肢體則可致神經(jīng)炎；阻于下肢腳趾則可致脈管炎；阻于腎絡則可致糖尿病腎病。其既是病理產(chǎn)物，又會加重病情并變生他病。因此，血瘀與精微物質布散異常也存在密切關系。國醫(yī)大師顏德馨亦主張?zhí)悄虿】蓮酿稣撝?，尤其是在糖尿病并發(fā)癥的治療上猶需注重活血化瘀、調(diào)暢氣血[3]。胰島素抵抗雖與血瘀無直接關系，但其作為影響精微物質布散的重要因素，依中醫(yī)“治未病”思想，血瘀在治療胰島素抵抗過程中仍需注意，尤其對于存在胰島素抵抗的糖尿病患者，適當?shù)幕钛ńj對預防和控制并發(fā)癥尤為重要。

3幫助水谷精微布散為改善胰島素抵抗的根本

3.1對于肥胖的胰島素抵抗患者，一則飲食失節(jié)，脾氣耗傷，二則活動減少，氣血運行減慢，若再加肥胖所帶來的心理負擔，則氣滯更重，三則肥人多痰，痰濕即是病理產(chǎn)物又稱致病因素，肥人氣虛、氣滯、痰濕三者皆見，且此三者可形成惡性循環(huán)而導致體重難減輕，痰濕難祛除，血糖難下降，故對肥胖的胰島素抵抗患者在治療上需根據(jù)患者狀態(tài)或以補氣或以行氣或以化痰為主，而他法為輔，治療上需有側重，打斷氣虛-氣滯-痰濕惡性循環(huán)的其中一環(huán)或幾環(huán)。對于氣虛患者，當以補脾腎之氣為主，補脾可以四君子湯加減，補腎可以六味地黃丸加減，脾腎之氣充盛，則布散之力充足；氣滯患者則以行氣為要，可以四逆散加減，更可加心理疏導、運動療法；痰濕重者則可以二陳湯、溫膽湯為基礎或加健脾或用利水等法；

3.2對于胰島素抵抗合并其他疾病者，尚需結合其他疾病的特點加減用藥。如合并高脂血癥者可加生山楂、決明子、大黃、澤瀉等現(xiàn)代藥理研究具有降血脂作用的藥物；合并多囊卵巢綜合癥患者可加用調(diào)補沖任的藥物如二至丸、五子衍宗丸、壽胎丸等或祛瘀通經(jīng)的藥物如桃紅四物湯、桂枝茯苓丸等；

3.3隨著病情的進展，氣虛、氣滯、痰濕變生血瘀，阻礙氣血運行，不僅進一步加重胰島素抵抗和糖尿病，更成為糖尿病諸多并發(fā)癥之肇始。因此，在胰島素抵抗治療過程中，血瘀是不能忽視的因素，在胰島素抵抗發(fā)病之初就需注意防止血瘀的形成，因此治療中加用活血藥如丹參、三七、川芎甚則全蝎、地龍等蟲類藥對預防和治療糖尿病并發(fā)癥尤為關鍵。

胰島素抵抗在中醫(yī)學中雖沒有專門的病癥與其對應，臨床過程中亦有可能面臨無證可辨的處境，但其影響即是水谷精微的分布紊亂，因此，從水谷精微分布紊亂機制探討中醫(yī)干預胰島素抵抗不無道理，本文通過對水谷精微分布紊亂從氣虛、氣滯、痰濕、血瘀4個方面進行探討并進一步分析其治療，以期為胰島素抵抗的中醫(yī)干預找到新的思路。

參考文獻：

[1]石光，石巖，孫曉波.從脾論治胰島素抵抗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（2）：252.

[2]劉自力，吳兆利.從肝脾論治糖尿病[J].中醫(yī)藥信息，2005，22（6）：32-33.

[3]韓天雄，顏瓊枝.國醫(yī)大師顏德馨教授辨治糖尿病經(jīng)驗[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2012，36（10）：1067-1069

（收稿日期：2016-08-29）