譚冠

【摘要】 腦血管病是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的三大疾病之一，且近年來(lái)發(fā)病率呈逐年增高及年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們身體健康和生命安全。隨著影像學(xué)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，腦血管疾病能更早期的被發(fā)現(xiàn)，從而能更及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者治療預(yù)后及生活質(zhì)量的提高具有重要意義。多層螺旋CT是一種無(wú)創(chuàng)、快捷、分辨率高、價(jià)格較低的顱內(nèi)血管病變檢查技術(shù)，其掃描圖像清晰、后臺(tái)處理軟件發(fā)達(dá)，在腦血管疾病的檢查與預(yù)后隨訪中得到廣泛使用。本文就多層螺旋CT在腦血管疾病診斷方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 腦血管疾?。?多層螺旋CT； 研究進(jìn)展； 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0160-03

腦血管疾病是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的重要原因，幸存者中約3/4患者遺留不同程度的偏癱等后遺癥，對(duì)人們身體健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅，早期診斷和防治是改善患者預(yù)后的有效途徑。數(shù)字減影血管造影（DSA）是腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大[1]，近年來(lái)多層螺旋CT血管造影（Multi-slice CT angiography，MSCTA）技術(shù)得到快速發(fā)展，與傳統(tǒng)的CT掃描相比具有掃描迅速、層厚薄、連續(xù)掃描范圍長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，為腦血管成像提供了強(qiáng)大的技術(shù)保障，在腦血管疾病診斷中的應(yīng)用日益廣泛。本文就MSCTA在腦血管疾病診斷中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的MSCTA診斷和隨訪

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管局部異常擴(kuò)張而形成，為蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因。頭顱CTA是目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選檢查手段，多數(shù)情況下經(jīng)MSCTA檢查能清晰的發(fā)現(xiàn)和檢測(cè)動(dòng)脈瘤瘤體大小和形態(tài)、瘤頸寬度、瘤體與周?chē)荜P(guān)系、瘤腔內(nèi)部鈣化或血栓情況等，從而為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方案選擇提供重要的參考信息，還能為術(shù)后療效評(píng)估和隨訪評(píng)價(jià)提供重要依據(jù)。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前MSCTA已經(jīng)能夠很好地檢測(cè)出直徑小于3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，對(duì)于瘤頸的檢測(cè)已經(jīng)可以降低至2 mm[2]。一項(xiàng)納入2005-2011年共25篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示多層螺旋CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷敏感度和特異度匯總值分別為0.96（95%CI 0.95～0.97）和1.00（95%CI 0.95～0.97），綜合受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）、Q指數(shù)分別為0.9988、0.9894，得到結(jié)論表明多層螺旋CTA具有較高的敏感度與特異度，與DAS診斷價(jià)值相對(duì)[3]。張政等[4]采用256層螺旋CT三維血管成像（3D-CTA）對(duì)懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的46例患者進(jìn)行診斷，結(jié)果3D-CTA對(duì)于動(dòng)脈瘤數(shù)目檢出敏感性和特異性分別為91.8%～93.9%和77.8%～100%，對(duì)于直徑小于3 mm的動(dòng)脈瘤檢出敏感性和特異性分別為83.3%和77.8%～100%，其測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑與3D-DSA法測(cè)量值具有高度相關(guān)性，表明該法對(duì)動(dòng)脈瘤具有較高的敏感性和特異性，對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率及瘤體最大徑測(cè)量與3D-DAS一致性較高，可作為疑似動(dòng)脈瘤患者首選篩查方法。孫瑜等[5]研究表明MSCTA能通過(guò)測(cè)量瘤體長(zhǎng)度、高度、AR值及入射夾角來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步分析顯示瘤體長(zhǎng)度>3.65 mm、瘤頸寬度>3.35 mm、AR值>1.14、入射夾角>110.5°為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素。

MSCTA在動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)中同樣發(fā)揮重要作用，能清晰地顯示瘤夾與載瘤動(dòng)脈及鄰近血管的空間關(guān)系、瘤夾個(gè)數(shù)、載瘤動(dòng)脈及鄰近血管通常情況，而且對(duì)于腦室、腦實(shí)質(zhì)、腦血管痙攣等也能清楚顯示，提供了全面、豐富的影像學(xué)信息，可作為一種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的簡(jiǎn)單快捷、價(jià)格低廉、風(fēng)險(xiǎn)低的隨訪工具[6]。薛哲等[7]對(duì)比分析了3D-CTA與DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)查中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明3D-CTA在評(píng)價(jià)瘤頸殘留和載瘤動(dòng)脈與吻合血管通暢的靈敏度和特異度均為100%，一致性為1.0，能很好的顯示動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的變化，可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后長(zhǎng)期多次隨訪的主要工具。

2 腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的MSCTA診斷

AVM由供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)及引流靜脈所組成，是在胚胎發(fā)育中腦血管形成過(guò)程出現(xiàn)變異后導(dǎo)致，是最常見(jiàn)的先天性腦血管病變，具有較高的致殘率與致死率[8]。MSCTA具有高分辨率、強(qiáng)立體感、角度任意旋轉(zhuǎn)、清楚顯示顱內(nèi)細(xì)小血管等優(yōu)點(diǎn)，能清晰、直觀顯示畸形血管團(tuán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、供血?jiǎng)用}及引流靜脈部位、形態(tài)、走行，同時(shí)清晰顯示畸形血管與顱骨或周?chē)M織間的解剖關(guān)系，為手術(shù)定位提供可靠影像學(xué)信息。關(guān)國(guó)信等[9]采用64排螺旋CTA對(duì)43例AVM進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，并與DSA比較，結(jié)果兩者對(duì)腦AVM分級(jí)、腦AVM大小、引流靜脈檢出等結(jié)果均一致，CTA對(duì)于供血?jiǎng)用}檢出敏感度和準(zhǔn)確度分別為89%和100%，提示CTA與DSA對(duì)腦AVM術(shù)前評(píng)價(jià)效果相對(duì)，但CTA更為方便、實(shí)用和安全，可作為腦AVM術(shù)前評(píng)價(jià)首選手段。姚尉等[10]研究表明MSCTA和DSA均能很清晰的顯示AVM引流血管及其與鄰近血管、骨性組織間的解剖關(guān)系，而在區(qū)分AVM高危組時(shí)MSCTA比DSA更有意義，認(rèn)為MSCTA能清晰顯示AVM、血管鈣化等細(xì)節(jié)，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于DSA。但最近的一項(xiàng)研究顯示64排螺旋CT對(duì)于直徑3～6 cm和直徑>6 cm的中大型腦AVM診斷檢出率與DSA基本一致，但對(duì)于直徑小于3 mm的小型腦AVM檢出率則較低，認(rèn)為在臨床診斷腦AVM時(shí)應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況來(lái)合理選擇檢查方法[11]。

超過(guò)一半的腦AVM患者會(huì)發(fā)生破裂出血，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡，臨床上需采用合適的影像學(xué)檢查手段來(lái)評(píng)價(jià)可以AVM破裂出血患者來(lái)降低診治風(fēng)險(xiǎn)。李秀梅等[12]采用320排CTA來(lái)診斷腦AVM破裂出血病灶，該法能同時(shí)觀察多條供血?jiǎng)用}來(lái)源、數(shù)目及走行，并清晰顯示畸形血管團(tuán)位置、大小及出血范圍，具有較高的檢出率，認(rèn)為該法可作為臨床疑似腦AVM破裂出血患者首選影像學(xué)檢查方法。

3 MSCTA用于頭頸內(nèi)血管狹窄或閉塞的診治

MSCTA能通過(guò)圖像的軟件處理來(lái)顯示血管內(nèi)有無(wú)斑塊以及明確斑塊性質(zhì)、大小等，其良好的細(xì)小血管顯示能力能有效評(píng)估頭頸動(dòng)脈狹窄和閉塞病變的部位與程度。趙武華等[13]對(duì)疑似頸動(dòng)脈狹窄的230例患者采用MSCTA檢查，經(jīng)Logistic回歸分析顯示頸動(dòng)脈狹窄和軟斑塊為腦血管癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)為利用MSCTA檢測(cè)頸動(dòng)脈直徑能較為可靠地預(yù)測(cè)腦缺血癥狀。金鳳等[14]利用64層螺旋CT血管造影檢查70例經(jīng)DSA證實(shí)的頸動(dòng)脈狹窄患者，結(jié)果其頸動(dòng)脈狹窄診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為96.5%、92.7%、95.3%、94.4%、95.0%，表明該法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄診斷價(jià)值較高，是較為理想的頸動(dòng)脈狹窄診斷手段。為了觀察腦血管狹窄、閉塞情況以及責(zé)任血管，劉斌等[15]采用256層螺旋CT對(duì)300例急性腦梗死患者進(jìn)行CTA檢查，結(jié)果268例患者存在腦血管狹窄或閉塞，檢出率為89.3%，并能夠評(píng)價(jià)輕度、中度和重度狹窄情況，其中82.8%（222/268）的患者能夠判斷責(zé)任血管，表明256層螺旋CT進(jìn)行CTA檢查能明確急性腦梗死患者腦血管狹窄、狹窄程度以及判斷責(zé)任血管，可作為該病的診斷篩選手段。頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性是腦缺血性事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，而斑塊組成成分與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，評(píng)價(jià)斑塊成分與性質(zhì)具有重要意義，利用MSCTA能較為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)脂肪斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊等斑塊性質(zhì)，對(duì)比分析后顯示脂肪斑塊組梗死發(fā)生率明顯高于纖維斑塊和鈣化斑塊組，而脂肪斑塊合并鈣化斑塊者腦梗死發(fā)生率也明顯高于纖維斑塊合并鈣化斑塊者，通過(guò)MSCTA能夠較為準(zhǔn)確判斷和分析頸動(dòng)脈斑塊成分、性質(zhì)及初步評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性，從而預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生，對(duì)腦梗死的防治具有重要價(jià)值[16]。

4 MSCTA用于煙霧病的診治

煙霧病（MMD）臨床較為少見(jiàn)且病因不明，是一種腦動(dòng)脈慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞型疾病，以頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、大腦中動(dòng)脈的狹窄或閉塞以及顱底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為主要特征[17]。利用MSCTA很好地顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及側(cè)枝血管，通過(guò)后臺(tái)圖像處理軟件來(lái)清晰的觀察到顱底異常煙霧血管網(wǎng)情況以及病變動(dòng)脈狹窄或阻塞的位置、范圍等，陳立芳等[18]采用64排螺旋CT血管造影檢查25例MMD患者，結(jié)果能顯示所有患者均為雙側(cè)病變及顱底有異常血管網(wǎng)，其中88%異常血管網(wǎng)豐富，84%的患者存在側(cè)枝血管，表明該檢查能多方位清晰顯示顱底動(dòng)脈閉塞、狹窄、煙霧狀毛細(xì)血管網(wǎng)、動(dòng)脈瘤及側(cè)枝血管形成，可作為MMD患者首選影像學(xué)診斷方法。研究表明對(duì)37例MMD患者同時(shí)完成MSCTA和DSA檢查，結(jié)果MSCTA檢查所有患者均能明確診斷、無(wú)一遺漏，準(zhǔn)確率為100%，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為100%，DSA只能顯示血管腔內(nèi)情況而不能觀察血管外周情況，且有發(fā)生并發(fā)癥如腦血管痙攣、腦血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，MSCTA則不能顯示異常血管的血流動(dòng)力學(xué)改變情況[19]。為此近年來(lái)越來(lái)越多的報(bào)道MSCTA結(jié)合腦血管灌注成像來(lái)診斷MMD，不僅能清楚顯示血管形態(tài)學(xué)變化，還能提供腦血管灌注的情況，從而為治療方案選擇提供重要的影像學(xué)信息，朱劍萍等[20]采用CT灌注聯(lián)合CTA來(lái)定量、定性、對(duì)比分析MMD患者術(shù)前、術(shù)后患側(cè)額、顳葉的腦血容（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP），結(jié)果行間接重建術(shù)后CBV、CBF較術(shù)前增加，TTP、MTT減低，表明兩者聯(lián)合能獲得血管成像和全腦灌注成像信息，對(duì)MMD術(shù)前治療方案選擇及術(shù)后療效觀察具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

5 MSCTA在腦血管疾病診治中的優(yōu)缺點(diǎn)

CT技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)與發(fā)展使得MSCTA在腦血管疾病診治中的應(yīng)用日益廣泛，與其他影像學(xué)方法相比較有其自身的一些優(yōu)勢(shì)：（1）無(wú)需血管內(nèi)操作，減少創(chuàng)傷，避免血管痙攣、損傷、出血等并發(fā)癥；（2）掃描時(shí)間短，圖像后處理技術(shù)快捷、方便，尤其適用于急診和躁動(dòng)不安的患者；（3）空間結(jié)構(gòu)清晰、立體感強(qiáng)，能從上而下直接觀察顱底情況，對(duì)顱底疾病的診斷效果佳；（4）能結(jié)合CT值來(lái)對(duì)血管內(nèi)斑塊進(jìn)行成分分析、定性，對(duì)鈣化或血栓動(dòng)脈瘤及狹窄性血管疾病的診斷更加準(zhǔn)確；（5）安全性高、價(jià)格相對(duì)較低，適用于腦血管疾病的診斷、篩查及治療后的復(fù)查、隨訪。但MSCTA同樣存在以下不足之處，體現(xiàn)在：（1）無(wú)法提供腦組織血流動(dòng)力學(xué)的影像信息；（2）需注入對(duì)比劑，存在對(duì)比劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)；（3）存在動(dòng)靜脈相互干擾現(xiàn)象，時(shí)間分辨率上有待進(jìn)一步提高；（4）圖像重建過(guò)程中可能有信息丟失風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)量較大，圖像后處理較為復(fù)雜，且存在一定輻射。

綜上所述，MSCTA在腦血管疾病如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、頭頸部血管狹窄或閉塞、煙霧病等的診治方面得到廣泛應(yīng)用，逐漸成為腦血管疾病診斷、治療后評(píng)價(jià)的重要影像學(xué)手段。雖然MSCTA仍存在一些不足，但隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，MSCTA的發(fā)展和應(yīng)用空間也不斷拓寬，并對(duì)腦血管疾病的臨床診斷、治療及隨訪評(píng)價(jià)產(chǎn)生重要影響。

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