王暢+王文峰

【摘要】 目的：探析缺血性腦血管疾病進(jìn)行磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)其抗血小板治療的指導(dǎo)價(jià)值研究。方法：臨床選擇2013年7月-2015年7月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的缺血性腦血管疾病既往服用抗血小板治療而出現(xiàn)腦出血病例60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組進(jìn)行SWI檢查，對(duì)照組進(jìn)行普通核磁共振檢查，評(píng)估兩組檢查方式在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的發(fā)生率與指導(dǎo)缺血性腦卒中發(fā)病患者抗血小板治療的可行性。結(jié)果：觀察組在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的正確率為96.67%，對(duì)照組為53.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后總有效率為93.3%，對(duì)照組為50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：缺血性腦血管疾病進(jìn)行SWI檢查提高了患者腦微小血管出血診斷的正確率，從而指導(dǎo)抗血小板治療，對(duì)臨床缺血性腦血管疾病啟用抗血小板治療具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 臨床價(jià)值； 抗血小板治療； 缺血性腦血管疾?。?磁敏感加權(quán)成像

【Abstract】 Objective：To study the clinical guidance of SWI （susceptibility weighted imaging） on the selection of anti-platelet therapy for patients with ischemic cerebrovascular disease.Method：60 patients with ischemic cerebrovascular disease treated from July 2013 to July 2015 in Chaonan Minsheng Hospital of Shantou City were selected，the patients previously took the anti-platelet therapy.The subjects were randomly divided into two groups，30 cases in each group.The observation group adopted SWI，the control group adopted the conventional magnetic resonance imaging，the incidence rate of cerebral amyloid angiopathy and clinical feasibility of anti-platelet therapy of two groups were evaluated.Result：The detection accuracy of cerebral amyloid angiopathy for observation group was 96.67% significantly higher than that of control group 53.33%（P<0.05）；the clinical effective rate of observation group was 93.3% significantly higher than that of control group 50.0%（P<0.05）.Conclusion：For patients with ischemic cerebrovascular disease，the SWI can improve the detection accuracy of cerebral microvascular hemorrhage and provide the guidance on the anti-platelet therapy.Therefore，it is great importance on the selection of anti-platelet therapy.

【Key words】 Clinical value； Anti-platelet therapy； Ischemic cerebrovascular disease； Susceptibility weighted imaging

First-authors address：Chaonan Minsheng Hospital of Shantou City，Shantou 515144，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.035

腦血管淀粉樣變性屬于隱匿性腦血管病，通常臨床因腦出血而被發(fā)現(xiàn)，但亦有一部分患者以缺血性腦血管病發(fā)病而易被臨床醫(yī)生忽視[1-3]。目前缺血性腦血管病常規(guī)使用抗血小板治療，對(duì)未排除因腦血管淀粉樣變性所致的缺血性腦血管病患者使用常規(guī)抗血小板治療有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，磁敏感加權(quán)成像（SWI）利用組織間磁敏感性的差異產(chǎn)生圖像對(duì)比來(lái)顯示小的病灶，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷能力，該項(xiàng)檢查對(duì)腦血管淀粉樣變性具有一定的診斷價(jià)值，對(duì)于腦血管淀粉樣變性以缺血性腦血管病發(fā)病患者使用抗血小板在治療前篩查有指導(dǎo)意義[4]。本項(xiàng)研究主要在于探討SWI檢查在缺血性腦血管病患者治療的指導(dǎo)意義及臨床實(shí)用性，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床選擇2013年7月-2015年7月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的缺血性腦血管疾病既往服用抗血小板治療而出現(xiàn)腦出血病例60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管疾病科學(xué)會(huì)制定的缺血性腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診[5]；病情均較嚴(yán)重；錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗的缺血性腦血管病患者，均進(jìn)行抗血小板治療，均無(wú)其他重要臟器疾病。其中微栓塞34例，腦動(dòng)脈粥樣硬化26例，男40例，女20例，年齡40～70歲，平均（53.4±2.5）歲，全部患者均對(duì)相應(yīng)藥物治療方式、檢查診斷方式知情同意，且簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。其中觀察組微栓塞17例，腦動(dòng)脈粥樣硬化13例，男20例，女10例，年齡40～70歲，平均（53.4±2.6）歲；對(duì)照組微栓塞17例，腦動(dòng)脈粥樣硬化13例，男20例，女10例，年齡40～70歲，平均（53.4±2.6）歲。兩組的平均年齡、缺血性腦血管疾病類型、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均應(yīng)用抗血小板療法，全部患者均口服氯吡格雷，2次/d，200 mg/d，服用300 mg/d阿司匹林，兩組均治療2個(gè)周期。觀察組：進(jìn)行SWI檢查，選擇軸位掃描、8通道相控頭部線圈、德國(guó)西門子1.5T雙梯度掃描系統(tǒng)，設(shè)置掃描參數(shù)：視野24 cm×24 cm，翻轉(zhuǎn)角度為20°，層間距1.5 mm，層厚6.0 mm，矩陣320×256，回波鏈長(zhǎng)為10，TI820 ms，TR2480 ms，T1WI：TT1FLAIR。對(duì)照組：進(jìn)行普通核磁共振掃描，檢查前將患者身上的金屬物品取出，掃描中患者保持呼吸平靜，不可隨意運(yùn)動(dòng)，如出現(xiàn)不適感，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；兩組患者檢查完畢后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行圖像分析觀察，做好定期隨訪。

1.3 儀器和藥物試劑 硫酸氯吡格雷片（商品名：波立維；廠家：法國(guó) Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）；阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078；廠家：Bayer S.p.A，），采用德國(guó)西門子1.5T核磁共振掃描系統(tǒng)。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估兩組檢查方式在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的發(fā)生率與指導(dǎo)缺血性腦卒中發(fā)病患者抗血小板治療的可行性。臨床效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯著好轉(zhuǎn)：患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低95%，患者的不良反應(yīng)及臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：患者神經(jīng)功能缺失評(píng)分下降一半，其不良反應(yīng)及臨床癥狀顯著減輕；無(wú)效：患者的臨床不良反應(yīng)及臨床癥狀無(wú)顯著改變[6]。總有效=顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦血管淀粉樣變性的正確率評(píng)估比較 觀察組在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的正確率為96.67%（29/30），對(duì)照組在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的正確率為53.33%（16/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=50.089，P<0.05）。

2.2 兩組患者治療后臨床效果的評(píng)估比較 觀察組治療后總有效率為93.3%，對(duì)照組為50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=13.87，P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

急性缺血性腦血管病按病因可分為血栓形成性和栓塞性兩大類，臨床上將局部腦缺血癥狀在24 h以內(nèi)完全緩解者稱短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIAs），癥狀持續(xù)24 h以上而經(jīng)過(guò)一定時(shí)間消失者稱可逆性缺血性腦損害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND），缺血癥狀持續(xù)24 h不消失者稱局限性腦梗死（focal cerebral infarction）或腦梗死[7]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)臨床的這種分類并不一定反映不同的腦病理過(guò)程。急性缺血性腦血管疾病是神經(jīng)外科病變，主要源于顱腦血壓過(guò)高和血管硬化而出現(xiàn)缺血性壞死病灶，發(fā)病較急，臨床中老年男性較為常見(jiàn)[8-9]。該病有地域和季節(jié)差異變化，海拔較高地區(qū)（我國(guó)北方）發(fā)病較多，秋冬季發(fā)病較高[10]。臨床主要表現(xiàn)為昏迷、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙、四肢偏癱甚至是植物狀態(tài)，致殘率較高，可進(jìn)行顱CT、MRI、腦血管造影等檢查。本病的治療原則是清掃血腫、擴(kuò)張血管、抗凝、對(duì)原發(fā)疾病的積極治療，治療方法要依據(jù)血腫和缺血壞死性病灶范圍來(lái)選擇，如病情較輕，可實(shí)施保守療法，病情較重可實(shí)施手術(shù)療法[11]。缺血性腦梗死是因動(dòng)脈硬化狹窄或血栓導(dǎo)致的腦血管缺血引發(fā)的急性梗死，因梗死區(qū)血液再灌注會(huì)導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，而出現(xiàn)繼發(fā)性出血，比例約為27%，病理變化為pH反常、氧反常、鈣反常促使缺血-再灌注損傷加重，出現(xiàn)缺血性壞死的腦組織夾雜著片狀、點(diǎn)狀融合的出血情況[12-13]。HT因出血時(shí)間不同，建立側(cè)支循環(huán)情況不同，分為不同時(shí)期，在各個(gè)時(shí)期內(nèi)的核磁共振的表現(xiàn)也不同。目前，磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)缺血性腦血管疾病啟用抗血小板治療的指導(dǎo)價(jià)值研究已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容[14]。

本研究探析SWI對(duì)缺血性腦血管疾病啟用抗血小板治療的指導(dǎo)價(jià)值研究，結(jié)果顯示：觀察組在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的正確率為96.67%，對(duì)照組在缺血性腦卒中患者腦血管淀粉樣變性的正確率為53.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后總有效率為93.3%，對(duì)照組為50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果大體一致[15-16]。國(guó)外目前SWI檢查較普遍，但應(yīng)用于缺血性腦卒中患者排查腦血管淀粉樣變性發(fā)生率及指導(dǎo)是否抗血小板治療的研究較少，新一代的SWI技術(shù)發(fā)展為本研究的可行性提供技術(shù)支持。項(xiàng)目的特色和創(chuàng)新之處：SWI檢查目前在大多數(shù)市一級(jí)醫(yī)院均能開展，但臨床在對(duì)腦血管淀粉樣變性患者以缺血性腦卒中發(fā)病的警惕性不高，本研究為臨床提供了較實(shí)用和無(wú)創(chuàng)檢查，幫助診斷及指導(dǎo)治療，方便在醫(yī)院開展[17]。因此，該課題臨床實(shí)用性強(qiáng)，能為臨床成為缺血性腦卒中患者無(wú)創(chuàng)、快速、安全的常規(guī)檢查，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷提供幫助。SWI是近年來(lái)開發(fā)的新技術(shù)，可對(duì)患者腦部的出血量及出血部位清晰顯示，對(duì)缺血性腦血管病的診斷具有一定的指導(dǎo)意義[18]。SWI可顯示出患者腦部微小血管出血情況，患者可提前做好預(yù)后準(zhǔn)備，而普通磁共振技術(shù)無(wú)法清晰顯示腦部微小血管的出血情況，極易耽誤臨床治療時(shí)間。且血液產(chǎn)物如正鐵血紅蛋白、去氧血紅蛋白具有高磁性，進(jìn)行普通的磁共振檢測(cè)技術(shù)時(shí)，極易受到干擾，而磁敏感加權(quán)成像卻能準(zhǔn)確不受診斷血液狀況的干擾，因此觀察組的抗血小板治療效果更佳顯著[19-20]。SWI對(duì)于靜脈的成像具有一定的優(yōu)勢(shì)，因靜脈中所含的去氧血紅蛋白的強(qiáng)磁敏感性和周圍組織的信號(hào)對(duì)比度較強(qiáng)，因此SWI可清晰顯示受累血管的分布，為臨床診斷提供一定的依據(jù)。本研究表明，在出血性腦梗死的病例中，SWI均較T1WI、T2WI、DWI序列顯示出血范圍大；在腦梗死發(fā)生時(shí)，其梗死中心區(qū)域腦組織血流量顯著下降，腦細(xì)胞可迅速死亡，而周圍區(qū)域血流量輕度下降，但依然存在葡萄糖代謝，腦細(xì)胞不會(huì)立即死亡，在腦缺血數(shù)小時(shí)內(nèi)受損傷的腦細(xì)胞，在血流重新灌注后，還有恢復(fù)的可能性，腦梗死發(fā)生3 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是目前公認(rèn)的也是唯一的治療缺血性腦血管疾病的有效方式。臨床實(shí)踐中，腦梗死進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為6 h，但會(huì)比3 h內(nèi)效果稍差。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，需及早確明確診斷，確定在溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)內(nèi)進(jìn)行治療，對(duì)于治療缺血性腦血管疾病的臨床效果十分關(guān)鍵。但因缺血區(qū)極易出現(xiàn)缺血-灌注在損傷，因此極不穩(wěn)定，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，重灌注損傷越嚴(yán)重，而出血是腦梗死溶栓治療的禁忌證，如出現(xiàn)出血?jiǎng)t無(wú)法進(jìn)行溶栓治療。對(duì)于腦梗死的早期明確診斷，排除梗死后出血性轉(zhuǎn)化，是提高臨床治療效果的可靠依據(jù)。應(yīng)用SWI技術(shù)可準(zhǔn)確、盡早顯示腦梗死出血部位、出血面積、出血數(shù)量，為臨床及時(shí)調(diào)整治療方案提供有意義的臨床診斷信息，避免導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床后果。因此，SWI是一種新型MRI成像技術(shù)，可清晰顯示腦梗死并發(fā)出血，進(jìn)一步分析腦梗死預(yù)后及腦梗死原因，通過(guò)對(duì)腦梗死灶SWI圖像特點(diǎn)分析可反映梗死組織生理病理的轉(zhuǎn)變過(guò)程及分期，預(yù)防因出血而進(jìn)行溶栓治療所引發(fā)的不必要的危險(xiǎn)后果，SWI檢查有助于評(píng)估腦血管淀粉樣變性的發(fā)生診斷，降低因啟用抗血小板治療而出現(xiàn)腦出血的危險(xiǎn)性。

綜上所述，缺血性腦血管疾病進(jìn)行SWI檢查提高了患者腦微小血管出血診斷的正確率從而指導(dǎo)抗血小板治療，對(duì)臨床缺血性腦血管疾病啟用抗血小板治療具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]王文峰，歐曉生，王暢.磁敏感加權(quán)成像對(duì)急性腦梗死合并出血轉(zhuǎn)化的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（3）：220-222.

[2]楊棟梁，劉紅艷，賴碧玉，等.高血壓伴發(fā)腦微出血的分布特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24（1）：32-35.

[3]宋振強(qiáng).功能磁共振成像對(duì)高血壓患者注意功能的評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2016，22（2）：62-63.

[4]蔣在軍，孫鋒剛，王利萍，等.腦微出血影像評(píng)分與抗血小板治療后腦出血相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（5）：834-836.

[5]單春閣，周艷宏，周鵬強(qiáng).1.5T磁共振-磁敏感加權(quán)成像序列對(duì)腦橋出血性海綿狀血管瘤的診斷價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，9（4）：135-136.

[6]倪明飛，李雪松，陶定波，等.磁敏感加權(quán)成像相位圖對(duì)缺血性腦梗死局部氧代謝的臨床研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27（5）：314-317.

[7]魏江漫，潘晶晶，范薇，等.磁敏感加權(quán)成像在評(píng)估腦卒中方面的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27（4）：232-235.

[8]俞翔，劉鈞，許亮，等.磁敏感加權(quán)成像測(cè)量腦內(nèi)血腫體積初步研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27（2）：82-86.

[9]王本國(guó)，林棉，楊楠，等.急性缺血性腦血管病合并腦微出血的臨床特征研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（3）：276.

[10]陳蓉，王琰，蔡美華，等.低灌注性急性缺血性腦血管病83例相關(guān)因素分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（13）：168.

[11]張斯佳，馬秀華，楊文魁，等.急性缺血性腦卒中抗栓治療中微出血的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2016，24（4）：413-415.

[12] Verma R K，Abela E，Schindler K，et al.Focal and Generalized Patterns of Cerebral Cortical Veins Due to Non-Convulsive Status Epilepticus or Prolonged Seizure Episode after Convulsive Status Epilepticus MRI Study Using Susceptibility Weighted Imaging[J].PLoS One，2016，11（8）：1193-1194.

[13] Charidimou A，Martinez-Ramirez S，Reijmer Y D，et al.Total Magnetic Resonance Imaging Burden of Small Vessel Disease in Cerebral Amyloid Angiopathy： An Imaging Pathologic Study of Concept Validation[J].JAMA Neurol，2016，73（8）：994-1001.

[14]周坦鋒，吳偉.磁敏感加權(quán)成像在高血壓伴發(fā)腦內(nèi)微出血中診療價(jià)值探析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14（3）：35-37.

[15]于麗波.磁敏感加權(quán)成像在急性缺血性腦卒中合并出血性轉(zhuǎn)化的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：79-80.

[16]李潔，劉妍君.缺血性腦卒中并腦微出血的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2015，23（2）：180-184.

[17]范剛峰，張微微，黃勇華，等.影響腦微出血嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（9）：472-476.

[18]蔣在軍，孫鋒剛，王利萍，等.腦微出血影像評(píng)分與抗血小板治療后腦出血相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（5）：834-836.

[19]陳文亞.磁敏感加權(quán)成像診斷急性腦梗死合并腦微出血的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（22）：41-42.

[20]王昊，高培毅，薛靜，等.“磁敏感血管征”在急性期缺血性腦卒中的研究應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（7）：1307-1310.