張得峰

摘要：目的 探討良、惡性甲狀腺腫塊的臨床特點及超聲、CT診斷價值。方法 收集經(jīng)手術(shù)病理證實為甲狀腺腫塊的68例（108個甲狀腺結(jié)節(jié)）患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均已接受超聲及CT檢查，觀察良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者圖像特點，總結(jié)其CT及超聲征象，分析兩者在良、惡性甲狀腺腫塊鑒別中的價值。結(jié)果 良性結(jié)節(jié)患者年齡大于惡性組（P<0.05），超聲及CT測定結(jié)節(jié)直徑對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但良性組結(jié)節(jié)直徑均高于惡性組（P<0.05）；良性結(jié)節(jié)以囊變征多見，惡性結(jié)節(jié)以鈣化或微小鈣化多見。結(jié)論 超聲與CT鑒別良惡性甲狀腺腫塊圖像一致性高，超聲在微小甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及囊變顯示方面優(yōu)于CT，CT對甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣及包膜顯示情況優(yōu)于超聲。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫塊；鑒別；超聲；CT；征象

Abstract：Objective To investigate the clinical features of benign and malignant thyroid masses and to evaluate the diagnostic value of ultrasound and CT. Methods The clinical data of 68 patients （108 thyroid nodules） confirmed by operation and pathology were collected. All patients underwent ultrasound and CT examination before operation. The image characteristics of benign and malignant thyroid nodules were observed. The CT and ultrasound findings were summarized. The value of the two in the differentiation of benign and malignant thyroid masses was analyzed. Results Patients with benign nodules were older than those with malignant ones （P<0.05）. There was no significant difference in the diameter of nodules measured by ultrasound and CT （P>0.05） but the diameter of benign nodules was higher than that of the malignant ones （P<0.05）； Benign nodules mostly showed cystic signs while malignant nodules mainly showed calcification or tiny calcification. Conclusion The image consistency of ultrasound and CT in differential diagnosis of benign and malignant thyroid masses is high. Ultrasound has more advantages over CT in displaying thyroid nodules， calcification in nodules and cystic changes while CT has more advantages over ultrasound in displaying thyroid edges of nodules and capsule.

Key words：Thyroid mass；Differentiation；Ultrasound；CT；Sign

甲狀腺疾病為臨床常見內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率僅次于糖尿病[1]。統(tǒng)計顯示，成人群體中，甲狀腺結(jié)節(jié)觸診檢出率為4%～9%，CT及超聲診斷檢出率超過60%，約有50%的甲狀腺結(jié)節(jié)觸診正常者可經(jīng)CT或超聲檢出[2]。但良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式存在差異，預(yù)后不盡相同，早期檢出病灶并鑒別其良惡性對臨床治療方式的選擇有重要的指導(dǎo)價值[3]。近年來，超聲及CT在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中得到廣泛應(yīng)用，兩者各具優(yōu)勢，但僅有極少數(shù)文獻(xiàn)對兩者在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值進(jìn)行對比。為總結(jié)甲狀腺良、惡性腫塊臨床特點及超聲、CT征象與診斷價值，我院對收治的68例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年4月～2015年8月經(jīng)手術(shù)病理證實為甲狀腺腫塊的68例（108個結(jié)節(jié)）患者，其中男18例，女50例；年齡10～78歲，平均（45.8±5.9）歲；單發(fā)結(jié)節(jié)33例，多發(fā)35例；其中惡性甲狀腺腫塊33例（60個結(jié)節(jié)），乳頭狀癌25例（46個結(jié)節(jié)），濾泡癌5例（8個結(jié)節(jié)），髓樣癌2例（4個結(jié)節(jié)），未分化癌1例（2個結(jié)節(jié)），良性腫塊35例（48個結(jié)節(jié)），甲狀腺瘤9例（12個結(jié)節(jié)），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例（26個結(jié)節(jié)），橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)5例（7個結(jié)節(jié)），甲狀腺纖維鈣化結(jié)節(jié)2例（3個結(jié)節(jié)）。所有患者術(shù)前均接受超聲及CT檢查，且影像學(xué)資料完整。

1.2檢查方法 ①CT檢查。采用Siemens Sensation 16層螺旋CT掃描儀，自耳下側(cè)掃描至主動脈弓上處，設(shè)定電流200 mAs，電壓120 kV，層厚3 mm，層間距3 mm，先作常規(guī)平掃，后經(jīng)肘靜脈注射非離子造影劑碘帕醇注射液，速率3.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg，延遲60 s。②超聲檢查。采用Toshiba Nemio彩色多普勒超聲檢測儀，患者仰臥，頸部墊枕，頭略后仰，頭低肩高位，探頭放于軟骨下方，作橫切、縱切掃查，設(shè)定探頭頻率分別為7.5 MHz、20 MHz。

1.3圖像分析 選取2名高資歷放射科醫(yī)師對超聲及CT圖像作雙盲分析，以雙向一致作為最終結(jié)果，觀察結(jié)節(jié)部位、形態(tài)、大小、囊變、鈣化、邊界、強化程度及包膜等征象變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計量資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)患者患者臨床資料對比 本組68例患者中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)35例（48個結(jié)節(jié)），惡性33例（60個結(jié)節(jié)），良性結(jié)節(jié)患者年齡大于惡性組（P<0.05），超聲及CT測定結(jié)節(jié)直徑對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但良性組結(jié)節(jié)直徑均高于惡性組（P<0.05），良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)分布部位對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲及CT征象

2.2.1 CT征象 68例（108個結(jié)節(jié)）患者，CT檢出結(jié)節(jié)數(shù)103個（95.4%）結(jié)節(jié)，其中良性47個（97.9%），惡性56個（93.3%）。47個良性結(jié)節(jié)可見低密度20個，混合密度27個；密度均勻結(jié)節(jié)19個，不均勻28個；邊界清晰41個，邊界模糊6個；周圍可見聲暈結(jié)節(jié)6個；伴環(huán)狀鈣化結(jié)節(jié)3個，點狀鈣化結(jié)節(jié)2個，非規(guī)則斑塊狀鈣化結(jié)節(jié)6個。56個惡性結(jié)節(jié)中，低密度結(jié)節(jié)45個（圖1），混合回聲結(jié)節(jié)11個；回聲均不均勻；邊界不清晰48個，21個結(jié)節(jié)邊緣可見蟹足樣變化，邊緣不光整，18個結(jié)節(jié)邊緣可見毛刺，8個結(jié)節(jié)邊界尚且清晰；29個結(jié)節(jié)內(nèi)可見砂礫樣鈣化；40個結(jié)節(jié)縱橫比>1，16個結(jié)節(jié)附近甲狀腺包膜中斷（圖B）。4個惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，其中3個結(jié)節(jié)直徑<5 mm，形態(tài)規(guī)則，1個為囊實性結(jié)節(jié)。

2.2.2超聲征象 68例患者108個結(jié)節(jié)均經(jīng)超聲檢出，良性結(jié)節(jié)檢出49個，惡性結(jié)節(jié)59個，4例誤診，1例腫塊直徑<5 mm者惡性結(jié)節(jié)誤診為良性，3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，乳頭細(xì)胞增生活躍，伴鈣鹽沉積誤診為惡性結(jié)節(jié)（圖C～圖D）。59個惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲可見形態(tài)不規(guī)則，無暈環(huán)，邊界模糊；小結(jié)節(jié)邊緣可見毛刺、成角，大結(jié)節(jié)呈蟹足樣改變；回聲多不均勻，內(nèi)部可見散在分布點狀、環(huán)狀、斑塊狀強回聲（圖E～圖F），縱橫比>1，侵犯甲狀腺包膜；血流信號雜亂。其中形態(tài)規(guī)則9個結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、低回聲50個；囊實性結(jié)節(jié)4個，回聲均勻6個，不均勻53個，內(nèi)可見砂礫樣鈣化結(jié)節(jié)32個，結(jié)節(jié)不完整19個；37個結(jié)節(jié)縱膈比>1。49個良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，囊變多見，伴暈環(huán)，鈣化少，超聲血流豐富或不豐富，腫塊周圍多可見環(huán)狀或伴環(huán)狀血流信號，甲狀腺包膜未受侵犯。

3 討論

甲狀腺腫塊是臨床多發(fā)病，近年來發(fā)病率有所上升[4]。以往常采用超聲診斷甲狀腺腫塊，較多研究者均認(rèn)為超聲對甲狀腺局灶性病變診斷敏感度高，定位優(yōu)勢好，診斷準(zhǔn)確率高[5]。高頻探頭技術(shù)的進(jìn)步及多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，為甲狀腺疾病的診斷奠定了良好的技術(shù)基礎(chǔ)，其不僅可明確甲狀腺腫塊大小、數(shù)目、形態(tài)，同時可獲取腫塊血流信息，對良惡性甲狀腺腫塊的鑒別有重要價值。但趙炎斌[6]等表示，超聲診斷甲狀腺腫塊同樣有其局限性，其對部分≤1.0 cm多發(fā)性甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷敏感度較低，超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則實性低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號不豐富；而部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤等良性結(jié)節(jié)囊變時可表現(xiàn)為邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則，導(dǎo)致良惡性腫塊聲像圖重疊，影響鑒別診斷的準(zhǔn)確性。最近幾年來，也有較多報道表示，CT在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中有其價值[7]。劉剛[8]等認(rèn)為，CT可清晰顯示甲狀腺解剖形態(tài)，評估病變對鄰近器官的影響，對確定腫瘤轉(zhuǎn)移有較好的參考價值。配合CT增強掃描，可準(zhǔn)確顯示病灶邊界，評定甲狀腺腫塊與附近結(jié)構(gòu)、縱膈血管的解剖關(guān)系，為手術(shù)治療提供參考。

本研究中，68例甲狀腺腫塊主要包括甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤等，甲狀腺癌為惡性結(jié)節(jié)，生長緩慢，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)是其首選治療方案；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為增生性疾病，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此不提倡首選手術(shù)方案；甲狀腺瘤則為腫瘤性病變，約有15%的患者有惡變可能。不同病理類型甲狀腺腫塊治療方式有其差異，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別良惡性結(jié)節(jié)有其重要的臨床價值。本組68例患者中，良性結(jié)節(jié)35例，惡性33例，良性以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見，惡性則以乳頭狀癌多見，與張建成[9]等報道結(jié)果一致。莊靜麗[10]等表示，甲狀腺腫塊可發(fā)于不同年齡階段，本組以中青年多見，且年輕型甲狀腺腫塊者惡性率高于年老者，證實惡性甲狀腺結(jié)節(jié)常見于青壯年。

在甲狀腺腫塊超聲診斷中，腫塊有無囊變、單發(fā)或多發(fā)、形態(tài)、邊界、包膜、腫塊周圍聲暈征、鈣化、腫塊內(nèi)回聲、血流情況均為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的參照，但不同征象對良惡性腫塊鑒別的價值部分研究者尚且存在爭議[11]。本研究中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多伴囊變，內(nèi)部回聲以等回聲、高回聲或混合型回聲為主，而惡性腫塊則多為實性低回聲，少囊變，腫塊較大者可能伴出血性壞死，導(dǎo)致囊變，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在內(nèi)部回聲、有無囊變等方面均存在差異。大部分良性腫塊邊界均清晰、形態(tài)規(guī)則，有包膜；而惡性結(jié)節(jié)通常形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，無包膜，癌細(xì)胞呈浸潤性生長。但陳傳新[12]等表示，邊界模糊對惡性腫塊診斷特異度較低，約有30%的良性甲狀腺結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為邊界不清晰，且部分分化程度較高的甲狀腺癌其癌灶組織與正常組織分界通常較清晰，與良性結(jié)節(jié)鑒別困難。本研究中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)鈣化少，附近可見暈環(huán)征，血流信號多不豐富，少見淋巴結(jié)腫大，未侵犯甲狀腺包膜，而惡性者少見暈環(huán)征，腫塊血流信號豐富，鈣化多見，易侵犯包膜。CT表現(xiàn)方面，良性結(jié)節(jié)邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，囊變多見，可見多發(fā)低密度灶，少見鈣化及頸部淋巴結(jié)腫大，未侵犯包膜；而惡性腫塊少見囊變，可見單發(fā)低密度灶，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，可侵犯甲狀腺包膜及其附近組織，少見暈環(huán)征。超聲與CT鑒別良惡性甲狀腺腫塊圖像一致性較高，兩者鑒別診斷準(zhǔn)確率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但超聲在微小甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及囊變顯示方面優(yōu)于CT，CT對甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣及包膜顯示情況優(yōu)于超聲，良性結(jié)節(jié)以囊變征多見，惡性結(jié)節(jié)以鈣化或微小鈣化多見。

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編輯/申磊