陸遠(yuǎn)炎

摘要：目的 分析并探討糖尿病合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、診斷和治療效果。方法 對我院從2013年3月～2015年3月收治的56例確診糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 56例中經(jīng)過6～8個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的方法治療，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的有38例，占67.85%；18例因合并癥及藥物不良反應(yīng)治療失敗，其中5例死亡。結(jié)論 糖尿病合并肺結(jié)核容易誤診，影響早期診斷和治療，糖尿病合并肺結(jié)核的治療有較大難度，關(guān)鍵是首先要控制好血搪，同時(shí)進(jìn)行正確抗結(jié)核治療。因身體因素和合并癥等因素，治療效果往往較差。

關(guān)鍵詞：糖尿病；肺結(jié)核；治療效果

糖尿?。╠iabetes mellitus）糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病 ，是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有而引起的[1]。它會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。發(fā)病率有逐年上升的趨勢。其主要特點(diǎn)是高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗(yàn)異常。臨床上常表現(xiàn)為煩渴、多飲、多食、多尿和體重減輕，可使一些組織或器官發(fā)生功能障礙甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，常易并發(fā)結(jié)核分枝桿菌感染、化膿性感染、尿路感染等。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織器官，特別是血管、周圍神經(jīng)、眼、腎、心臟的慢性損害、功能障礙。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率也日益增高，已成為臨床的常見病、多發(fā)病。

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis PTB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病[2]。結(jié)核分枝桿菌作為呼吸道感染菌，對呼吸系統(tǒng)有很強(qiáng)的侵犯作用 ，是嚴(yán)重威脅人類健康的呼吸道傳染性疾病。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病。糖尿病患者機(jī)體代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能損害能促使結(jié)核菌生長繁殖及靜止病灶的復(fù)發(fā)，繼而形成結(jié)核病灶創(chuàng)造了條件。活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)生發(fā)展，①可加重糖尿病的病情，②也為針對糖尿病的治療增加了困難。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集整理我院2013年3月～2015年3月收治的56例糖尿病合并肺結(jié)核病例，其中男性45例，女性11例；35～40歲9例，41～45歲18例，46～50例22例，51～55歲7例。延誤診斷患者21例。所選的56例患者都是先有糖尿病后合并肺結(jié)核。

1.2臨床表現(xiàn) 糖尿病患者在發(fā)現(xiàn)前有典型的煩渴、多飲、多食、多尿和體重減輕者32例，占患者的57.2%；因皮膚瘙癢就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病者5例，占患者的8.9%；健康體檢發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病者19例，占患者的33.9%；而肺結(jié)核具有典型臨床表現(xiàn)者25例，占患者的44.6%，表現(xiàn)為有咳嗽、咳痰超過2w，有午后發(fā)熱、疲乏、盜汗、消瘦、納差等全身中毒癥狀，同時(shí)伴有咯血或痰中帶血、胸痛、氣急等呼吸道癥狀。具有不典型臨床表現(xiàn)者31例，占患者的55.4%。另有6例患者有靜脈注射海絡(luò)因病史，檢測HIV抗體陽性，占患者的10.7%。因糖尿病合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者身體抵抗力下降，有的患者甚至還合并有艾滋病、海絡(luò)因依賴、呼吸道慢性病等原因，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，掩蓋了肺結(jié)核癥狀。

1.3胸部X線表現(xiàn)及CT表現(xiàn) 在X線影像上，主要呈現(xiàn)為大片狀影和多發(fā)小片狀影。表現(xiàn)為大片狀有28例（占50%），空洞影13例（占23%），腫塊影15例（占26.8%），同側(cè)或?qū)?cè)支氣管播散性病灶者26例，上肺野病變低于中下肺野，單發(fā)性者占多數(shù)。56例糖尿病合并肺結(jié)核患者CT影像表現(xiàn)為肺段性陰影的患者有28例，5例呈現(xiàn)為小葉融合影，其中多發(fā)性空洞有6例，7例厚壁空洞，10例無壁空洞。

1.4輔助檢查 痰涂片檢查痰結(jié)核菌陽性者8例，占患者的14.3%；結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陽性者12例，占患者的21.4%。HIV確證實(shí)驗(yàn)陽性者6例，占患者的10.7%。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT 2h PG≥11.1 mmol/L，需重復(fù)一次確認(rèn)[1]。56例病例均達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核的診斷依據(jù)是：①有肺結(jié)核病或曾患肺結(jié)核病病史，抗結(jié)核治療有效，痰浮游集菌檢查抗酸桿菌陽性或痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血等癥狀；③胸部CT或胸片表現(xiàn)有肺結(jié)核的典型影像學(xué)特征，且部位多數(shù)在兩肺上部或原肺結(jié)核發(fā)生部位。56例病例均達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)合并有HIV抗體確證實(shí)驗(yàn)陽性者6例。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確證試驗(yàn)證實(shí)）[3]。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1血糖的控制以胰島素皮下注射與口服降糖藥兩種方法，胰島素皮下注射治療者每日早、中、晚餐前3次皮下注射治療；口服降糖藥者采用阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍緩釋片治療，對糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行治療，為患者提供相對經(jīng)濟(jì)、方便、有效的控制血糖方法。

2.2結(jié)核病的控制目前仍是按照標(biāo)準(zhǔn)化治療與個(gè)體化治療相結(jié)合的方法?；镜姆桨甘?HRZE/4-6HR（2個(gè)月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺叮醇強(qiáng)化期治療；4～6個(gè)月異煙肼、利福平鞏固期治療）。

2.3治療過程中出現(xiàn)肝功能損害（膽紅素、AST、ALT增高）者22例，占患者的39.3%；腎功能損害者18例，占患者的32.1%。

2.4 56例患者經(jīng)過6～8個(gè)月規(guī)范治療，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的有38例，占67.85%；18例因合并癥及藥物副反應(yīng)治療失敗，發(fā)生耐藥肺結(jié)核4例，5例死亡，死亡者均是合并艾滋病的患者。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展、人們生活水平的提高及生活方式的改變，糖尿病的患病率在增加，糖尿病合并肺結(jié)核患者也在增多。因糖尿病合并肺結(jié)核患者的免疫力下降，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，藥物不良反應(yīng)，在一些地區(qū)合并艾滋病、海絡(luò)因依賴等因素，給肺結(jié)核的診治帶來很大的影響。糖尿病是一種終身疾病，一旦發(fā)病，將逐漸發(fā)展，遷延不愈。合并肺結(jié)核后將是“雪上加霜”。長期的飲食控制、頻繁的胰島素注射，服用藥物的量較大較多，會(huì)減低患者治療的依從性，影響控制血糖和抗結(jié)核治療的效果，進(jìn)而加速糖尿病和肺結(jié)核的惡化。所以糖尿病合并肺結(jié)核患者的健康教育和依從性教育顯得尤為急迫和重要，甚至要進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)該密切配合，高度重視患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并采取積極的應(yīng)對措施，提高患者的依從性。