張玖福

【摘要】 目的：研究腹腔鏡探查術(shù)對(duì)急腹癥及閉合性腹部損傷的診斷及治療的價(jià)值。方法：對(duì)具有急診剖腹探查術(shù)指征的17例不明確診斷的急腹癥及閉合性腹部損傷患者進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，根據(jù)腹腔鏡探查術(shù)結(jié)果明確診斷，并決定下一步治療方案。結(jié)果：5例患者經(jīng)腹腔鏡探查無手術(shù)指征，行保守治療；12例行手術(shù)治療，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡探查術(shù)不僅能對(duì)外科急腹癥和閉合性腹部損傷達(dá)到明確診斷的目的，從而避免不必要的剖腹探查，并且能對(duì)需手術(shù)治療的病變于腹腔鏡下手術(shù)治療，達(dá)到“一箭雙雕”的效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床上進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 急腹癥； 腹部； 閉合性腹部損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0155-02

早期明確急腹癥及閉合性腹部損傷患者的診斷在普外科臨床中仍是難點(diǎn)之一[1-5]?；颊呷粼缙谀苊鞔_診斷，則可及時(shí)接受有效治療。診斷不明確行剖腹探查術(shù)會(huì)增加無需手術(shù)患者的痛苦，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-10]。筆者所在醫(yī)院外科病區(qū)自2010年開展腹腔鏡手術(shù)以來，由于經(jīng)驗(yàn)不足等原因，剛開始時(shí)局限于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，待經(jīng)驗(yàn)積累后，已逐步應(yīng)用于急腹癥和閉合性腹部損傷的診斷和治療。筆者所在醫(yī)院外科病區(qū)已使用腹腔鏡對(duì)17例術(shù)前診斷困難的急腹癥及閉合性腹部損傷患者進(jìn)行探查，通過腹腔鏡探查的應(yīng)用，一方面避免了不必要的手術(shù)，另一方面對(duì)病變行腹腔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究共有17例患者，這17例患者術(shù)前均診斷困難，有急診剖腹探查術(shù)的指征，這些患者行腹腔鏡探查術(shù)的指征如下：急腹癥癥狀體征不典型、診斷尚難明確；閉合性腹部損傷，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查難以明確損傷部位[11-14]。本研究納入的患者行腹腔鏡探查術(shù)后均獲得明確，從而下一步治療計(jì)劃的制定就變得比較容易（手術(shù)或保守治療）。術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度采用國際上通用的Clavien–Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，將其分為5個(gè)級(jí)別。定義如下：1級(jí)定義為并發(fā)癥可通過口服藥物或換藥、導(dǎo)尿等治愈（如術(shù)后低熱、術(shù)后尿潴留、切口感染）；2級(jí)定義為并發(fā)癥需使用靜脈輸注藥物才能治愈（如肺炎、腹腔感染）；3級(jí)定義為并發(fā)癥需通過介入、內(nèi)鏡或手術(shù)才能治愈（如術(shù)后腹腔內(nèi)大出血）；4級(jí)定義為多器官功能衰竭需入住重癥監(jiān)護(hù)病房；5級(jí)定義為手術(shù)導(dǎo)致的死亡。輕微并發(fā)癥定義為1級(jí)和2級(jí)，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為3、4級(jí)和5級(jí)[15-21]。

2 結(jié)果

根據(jù)行腹腔鏡探查術(shù)的結(jié)果，治療計(jì)劃如下。5例患者行保守治療：原發(fā)性腹膜炎1例，急性盆腔炎2例，大網(wǎng)膜挫傷2例。需手術(shù)的患者為12例。其中十二指腸潰瘍穿孔4例，均于腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)；外傷性腸破裂3例，開腹行部分小腸切除、吻合術(shù)。急性闌尾炎5例，4例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連腸管高度水腫、闌尾化膿穿孔腹腔積液遂中轉(zhuǎn)手術(shù)，本組病例均無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生。6例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，經(jīng)保守治療均痊愈。

3 討論

隨著現(xiàn)代影像診斷設(shè)備及技術(shù)的逐步提高，與上世紀(jì)相比較，絕大多數(shù)的急腹癥及閉合性腹部損傷患者大多可以通過病史、癥狀、體征和現(xiàn)代化的影像檢查獲得明確診斷從而避免不必要的剖腹探查，然而，目前的影像學(xué)設(shè)備仍然存在一定的局限性，臨床實(shí)踐上，仍然有部分患者只有通過剖腹探查術(shù)才能明確診斷，雖然明確了診斷，但是剖腹探查術(shù)必然對(duì)機(jī)體存在一定的損傷，且存在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后死亡可能[22-26]。但是對(duì)這部分患者若不行積極的治療，則可能延誤病情乃至危及生命。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡探查術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于急腹癥及閉合性腹部損傷的診斷及治療。腹腔鏡探查術(shù)其優(yōu)勢在于能以很小的創(chuàng)傷為代價(jià)，即可直接觀察腹腔內(nèi)病變，從而決定下一步治療方案[27-29]。本組患者術(shù)前均診斷困難，但在腹腔鏡探查術(shù)下全部得到確診。這提示腹腔鏡技術(shù)對(duì)通過常規(guī)影像學(xué)檢查及診斷性急腹癥和閉合性腹部損傷的診斷和治療方案的選擇有著較大的優(yōu)勢，例如本研究中2例育齡期女性患者，由于癥狀不典型，術(shù)前行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查均高度懷疑為急性闌尾炎，但在腹腔鏡探查證實(shí)均為急性盆腔炎，采用抗菌藥物可治療，從而避免了不必要的開腹手術(shù)治療，從而也避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

診斷閉合性腹部損傷在臨床上常規(guī)采用的輔助檢查手段有彩超、CT、磁共振平掃以及診斷性腹腔穿刺，然而受到分辨度及基層醫(yī)院檢查人員水平等因素的限制，這些輔助檢查并非能達(dá)到100%的診斷符合率。一度有部分學(xué)者認(rèn)為診斷性腹腔灌洗可明確診斷，然而在臨床實(shí)踐中仍有部分患者難以明確診斷[30-31]。

微創(chuàng)和器官移植是21世紀(jì)外科的發(fā)展方向之一。腹腔鏡技術(shù)的問世，能使得患者以最小的創(chuàng)傷代價(jià)獲得最佳的診治效果[2-9]。在大型三甲教學(xué)醫(yī)院，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊炎的首選。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求較高，因此若手術(shù)中主刀醫(yī)師在腹腔鏡下難以完成手術(shù)，此時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹，不能盲目追求較低的中轉(zhuǎn)率，目前在臨床上存在部分醫(yī)師盲目追求極低的中轉(zhuǎn)率的情況，這種情況應(yīng)該避免。

臨床上應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)需注意以下幾個(gè)技術(shù)問題，第一，麻醉：宜采用氣管插管全身麻醉；第二，腹腔鏡及器械入路：腹腔鏡手術(shù)是通過一個(gè)觀察孔和幾個(gè)操作孔完成的，孔的位置確定十分重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。因此應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)選定不同入路，操作孔選定要根據(jù)以下原則：孔應(yīng)與術(shù)區(qū)相距10～15 cm，方便操作；孔應(yīng)分布在鏡兩側(cè)，且彼此相距至少8 cm，以免互相干擾操作；不可在鏡正前或后方插入操作的套管針，以免影響視野和操作；第三，關(guān)于氣腹壓力：氣腹壓力不可過高，一般為1.3～2.0 kPa，避免氣腹壓力過高導(dǎo)致氣栓形成；第四，探查順序宜按照系統(tǒng)、全面、仔細(xì)的原則，以防漏診[2-10]。腹腔鏡探查術(shù)的指征與傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)沒有根本的區(qū)別，只是由于手術(shù)操作技術(shù)的不同而受到一定限制。筆者認(rèn)為，有剖腹探查術(shù)指征且血液動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定者，均可行腹腔鏡下探查術(shù)以明確診斷及行相應(yīng)的治療。endprint

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（收稿日期：2016-06-13）endprint