施棟+陳玲

【摘要】 目的：觀察舌底放血配合言語訓練治療假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙的治療效果。方法：使用隨機對照方法，將60例住院患者分為兩組。對照組30例進行言語功能康復訓練，1次/d，每周6次，共治療1個月。治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用金津、玉液兩穴舌底放血治療，舌底放血每周1次，共治療4～5次，言語康復訓練同對照組。于治療前后采用Frenchay構(gòu)音障礙評價量表（包括8個大項、28個子項）進行評分。結(jié)果：最終治療組30例完成研究，對照組30例。在治療后和隨訪時與本組治療前比較各組構(gòu)音障礙評分均降低（P<0.05）。治療組總有效率93.33%。對照組總有效率80.00%，治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。根據(jù)Frenehay構(gòu)音障礙評價量表判定構(gòu)音功能改善情況，治療前a項數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后治療組的a項數(shù)明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：舌底放血配合言語康復訓練明顯改善腦卒中后構(gòu)音障礙患者的言語功能，并且優(yōu)于單純言語康復訓練。

【關(guān)鍵詞】 舌底放血； 言語康復訓練； 腦卒中； 假性延髓麻痹； 構(gòu)音障礙； Frenchay構(gòu)音障礙量表

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）35-0050-02

腦卒中在我國是多發(fā)病、常見病，假性延髓麻痹是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，其主要的臨床表現(xiàn)為構(gòu)音障礙。調(diào)查統(tǒng)計顯示，腦卒中患者中有30%～40%的患者有構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙是指由發(fā)音器官、神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而引起發(fā)音肌力減弱、肌張力異常及運動不協(xié)調(diào)等一系列癥狀，產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運動控制障礙[1]。為探討腦卒中后假性延髓麻痹引起的構(gòu)音障礙的治療方法，自2014年9月-2016年3月，筆者采用舌底放血配合言語康復訓練的中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在醫(yī)院康復科住院患者60例，采用隨機對照方法分為兩組，對照組30例，其中男9例，女21例，年齡

45～75歲，平均（55.2±2.6）歲，病程30～123 d，平均（54.6±5.7）d；

治療組30例，男12例，女18例，年齡42～80歲，平均（56.4±3.7）歲，病程23～117 d，平均（53.4±2.8）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照史玉泉[2]主編《實用內(nèi)科學》與王玉來[3]《中西醫(yī)臨床神經(jīng)病學》，經(jīng)CT及MRI檢查確診為腦卒中，且滿足假性延髓麻痹診斷標準；構(gòu)音障礙診斷標準參照文獻[4]，以Frenchay構(gòu)音障礙評價量表進行評定。

1.3 排除標準

（1）非腦卒中導致的構(gòu)音障礙；（2）由于真性延髓麻痹導致的腦卒中后構(gòu)音障礙；（3）精神障礙、意識障礙或并發(fā)失語及認知障礙者；（4）患有其他嚴重軀體疾病者（如嚴重心臟疾病、嚴重腎臟疾病等）。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 構(gòu)音障礙康復治療訓練，首先最重要是運動功能訓練，在這個基礎(chǔ)上配合構(gòu)音和表達訓練，遵循由淺到深、由少到多、由易到難的原則。（1）松弛訓練；（2）呼吸訓練；（3）頜、唇、舌、腭的訓練：指導患者鼓腮、抿嘴、吹蠟燭，同時指導患者舌盡量往外伸，上、下、左、右的運動，舌主動運動困難的治療師可以用紗布拉住舌頭幫助患者做被動活動，反復訓練；（4）訓練發(fā)“啊”音或唇音然后過渡到發(fā)單音節(jié)、單詞詞匯、短文訓練；（5）辨音及錯音糾正；（6）韻律的訓練。1次/d，每次治療20 min，每周5次，共治療兩個療程。

1.4.2 治療組 令患者仰靠坐位，張口，治療師左手用紗布拉住舌尖于口外，使之向上翻卷，暴露舌下靜脈，舌下系帶兩旁之靜脈中點處取穴，左側(cè)金津、右側(cè)玉液，右手持三棱針點刺上述兩個穴位出血2 ml，不按壓，用干棉球按壓擦拭，每周1次。言語康復訓練同對照組。

1.5 療效評價標準

痊愈：言語清晰度基本正常，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分28分；顯效：流口水、嗆咳、唇舌運動、言語清晰度、音調(diào)等癥狀有較大改善，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分提高2個或者2個以上等級；有效：流口水、嗆咳、唇舌運動、言語清晰度、音調(diào)等癥狀有所改善，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分提高1個等級；無效：流口水、嗆咳、唇舌運動、言語清晰度、音調(diào)等癥狀基本無變化，F(xiàn)renchay構(gòu)音障礙評分無明顯變化?？傆行?痊愈+顯效+有效。

采用Frenchay構(gòu)音障礙評價量表從反射、呼吸、唇、頜、腭、喉、舌、語言8個方面評價兩組治療前后構(gòu)音器官運動障礙的情況，8大項又分28個子項，每一子項按損傷嚴重程度分為5級，a級為正常，e級為嚴重損傷，a～e級分別對應(yīng)1～5分，a項越多表示功能越好。a項數(shù)≤27項為構(gòu)音障礙。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

連續(xù)治療兩個療程，兩組患者臨床療效比較，其中治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1；根據(jù)Frenchay構(gòu)音障礙評價量表判定構(gòu)音功能改善情況，治療前a項數(shù)組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后治療組的a項數(shù)明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 不良反應(yīng)

觀察過程中兩組均無嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，假性延髓麻痹是由雙側(cè)上運動神經(jīng)元病損所致，其中延髓運動神經(jīng)核、橋腦的三叉神經(jīng)運動核及面神經(jīng)運動核喪失了上運動神經(jīng)元支配，導致咽喉肌、軟腭、舌肌、咬肌、面肌的中樞性麻痹，主要表現(xiàn)為癱瘓或不全癱瘓，出現(xiàn)了咽喉肌、軟腭、舌肌運動困難，吞咽、構(gòu)音困難或不能[5]。因此，在治療假性延髓麻痹患者構(gòu)音障礙時關(guān)鍵要針對口、舌、咽喉部等構(gòu)音器官進行訓練。根據(jù)構(gòu)音器官和構(gòu)音評定的結(jié)果，按照呼吸-喉-腭和腭咽區(qū)-舌體-舌尖-唇-下頜運動的順序，一個一個地解決。從言語發(fā)生機制及假性延髓麻痹后構(gòu)音障礙的康復目的來看，需要通過一定的言語康復訓練重新獲得言語交流能力，言語交流能力主要通過給予患者外在的刺激并引導其說話來完成，同時促進了條件反射的形成。通過系統(tǒng)的言語康復訓練很多患者言語功能得到改善，言語治療遵循循序漸進的原則對發(fā)音器官刺激，達到訓練言語呼吸、頜、軟腭、舌、言語會話和速度的目的，而對引起構(gòu)音障礙的大腦中樞的刺激作用不明顯，隨著臨床治療經(jīng)驗的累積及數(shù)據(jù)的總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)構(gòu)音器官的訓練固然重要，也不能缺少對大腦中樞的刺激，他們是相輔相成的，因此筆者加入舌底放血來配合言語康復訓練，用中西醫(yī)結(jié)合治療方法這類構(gòu)音障礙患者。endprint

腦卒中后假性延髓麻痹屬中醫(yī)學“喑痱”范疇，病因主要為肝、腎虧虛，氣血不足，痰淤阻絡(luò)，壅閉于喉。從中醫(yī)角度研究筆者觀察到這類患者都不同程度的舌底脈絡(luò)淤阻的癥狀。古籍有記載，《靈樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會厭者，聲音之戶也?？诖秸?，聲音之扇也。舌者，聲音之機也[6]?！闭f明舌與飲食、發(fā)音、言語有密切關(guān)系。金津、玉液穴為舌部的經(jīng)外奇穴，主治舌強不語等癥，故用刺絡(luò)放血舌下的金津、玉液穴對構(gòu)音障礙有較好的療效，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機，清除淤血，持續(xù)促進全身氣血的運行，血行則筋脈得以濡養(yǎng)，構(gòu)音、舌體運動等功能得以恢復。同時金津、玉液穴位于舌系帶兩側(cè)，深部有舌靜脈、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，通過刺激感受器（舌），中樞神經(jīng)形成刺激，興奮沖動再傳至效應(yīng)器（肌肉、腺體），這時效應(yīng)器反應(yīng)加強，從而恢復了大腦皮層對皮質(zhì)腦干術(shù)的調(diào)節(jié)作用[7]，因此不僅可以改善舌體局部的血液循環(huán)，促進舌體功能的恢復，還可以刺激局部神經(jīng)，反射性地調(diào)節(jié)大腦功能，使語言功能等得到改善。

通過研究結(jié)果表明，對照組與治療組均可改善假性延髓麻痹患者的構(gòu)音障礙，但其中配合舌底放血的治療效果明顯優(yōu)于單純言語康復訓練。主要原因是腦卒中后假性延髓麻痹患者，先要生命體征穩(wěn)定后才可以做一系列康復治療，而單純言語康復訓練最重要的一點就是要有患者的配合與主動能動性，而早期患者精力有限，只能做些簡單的呼吸松弛訓練，為了不錯過最佳恢復期筆者早期加入舌底放血則可以使治療效果更佳。舌部有豐富的淋巴、組織液及味覺感受器，可以起到刺激的作用；舌又具有語言發(fā)音功能，也是重要的構(gòu)音器官，所以在金津、玉液兩穴刺絡(luò)放血可以改善口、舌、喉等構(gòu)音器官的功能，促進它們運動并且有利于患者語言的恢復，在此基礎(chǔ)上再配合言語康復訓練來改善言語表達能力，從而達到康復的目的[8]。

參考文獻

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[3]王玉來.中西醫(yī)臨床神經(jīng)病學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：259.

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[5]王雅青，劉芳，王曉芳，等.舌下放血合舌部操治療腦卒中假性延髓麻痹構(gòu)音障礙32例[J].福建中醫(yī)藥大學學報，2013，23（3）：63-64.

[6]李國輝，陳惠.針刺治療中風假性球麻痹臨床觀察[J].上海針灸雜志，2009，28（4）：213-214.

[7]張慧永，馬曉俊，丁亮吾.針刺阿嗆穴治療腦卒中假性球麻痹吞咽困難的中西醫(yī)機制探討[J].中醫(yī)研究，2012，25（3）：54.

[8]李季，胡卡明，楊玲，等.針刺結(jié)合言語康復訓練治療腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（7）：2593-3596.

（收稿日期：2016-08-08）endprint