朱虎林 孫 婷 韓秀娟 陳 翠

1例肥胖癥合并擴(kuò)張型心肌病胃減容術(shù)后急性心力衰竭患者的護(hù)理

朱虎林 孫 婷 韓秀娟 陳 翠

肥胖癥是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，無明顯病因者稱單純性肥胖癥，有明確病因者稱繼發(fā)性肥胖癥。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)來達(dá)到胃減容的目的是治療肥胖癥安全有效的手術(shù)方式，且對(duì)肥胖伴發(fā)的代謝性疾病有顯著的緩解甚至治愈效果，因此該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外廣受青睞[1]。我科收治1例肥胖癥合并擴(kuò)張型性心肌病胃減容術(shù)后急性心力衰竭患者應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)救治成功?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，30歲，因體重進(jìn)行性加重24年，于2016年10月19日入院，診斷為肥胖癥、心功能不全、擴(kuò)展性心肌病，輕度肺動(dòng)脈高壓、中度三尖瓣返流，入院行代謝減重手術(shù)。既往患者因“胸悶氣促伴全身水腫”就診于我院，診斷為病毒性心肌炎、心力衰竭，予機(jī)械通氣、利尿、抗感染等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。入院后相關(guān)檢查示：身高170.5 cm，體重127.3 kg，BMI 43.8 kg/m2，頸圍44 cm，腰圍122 cm，臀圍104 cm；心電圖：竇性心律，T波輕微改變；血壓120/70 mmHg,心臟彩超顯示，雙房左室增大伴左室整體收縮活動(dòng)減弱，輕度肺動(dòng)脈高壓、中度三尖瓣返流，LVEF 42%(左房?jī)?nèi)徑50 mm,左室舒張末內(nèi)徑62 mm，左室收縮末內(nèi)徑49 mm，肺動(dòng)脈收縮壓47 mmHg,右房上下徑72 mm)；胸片示心影增大，冠狀動(dòng)脈CT示左前降支及右冠狀動(dòng)脈少許軟斑塊，多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(cè)：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞型為主(重度)；垂體MRI檢查未示異常。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后于2016年10月25日在全麻下行“腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)”手術(shù)順利，術(shù)中出血100 ml麻醉蘇醒后順利拔管，為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)治療轉(zhuǎn)入ICU，入室時(shí)神志清楚，呼吸平穩(wěn)，予面罩吸氧5 L/min,留置切口負(fù)壓引流管1根引出少量血性液體，入室后血常規(guī)、生化、凝血檢查未示異常，動(dòng)脈血?dú)怙@示，pH 7.23, PCO259 mmHg,PO2131 mmHg，其余正常，APACHE評(píng)分為5分。予加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，限制液體入量，抗感染、多臟器保護(hù)等治療。入室后4 h患者訴胸悶心慌，咳出大量粉紅色泡沫痰，心率逐漸快至140次/min,Bp 118/62 mmHg,SpO292%,R 36次/min,立即予氣管插管機(jī)械通氣，后血壓下降予多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，予鎮(zhèn)靜利尿擴(kuò)血管，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓等治療，10月26日體溫升至39.8 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.2×109/L，予物理降溫。10月27日予行床邊持續(xù)PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，晚21∶42突發(fā)室顫，血壓測(cè)不出，予胸外心臟按壓，電除顫后恢復(fù)竇性心律。10月28日持續(xù)高熱至41 ℃，大劑量去甲腎上腺素維持血壓，CVP 18 mmHg,呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣予60%氧吸入，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?2.5 mmHg，血紅蛋白為150 g/L,紅細(xì)胞壓積45%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6×109，綜合上述病情分析患者為心源性休克，末梢循環(huán)差，患者肥胖散熱障礙，物理降溫效果差，高熱導(dǎo)致心肌耗氧增加，易再次誘發(fā)室顫，應(yīng)行血管內(nèi)降溫，立即予行床邊ECMO(V-A模式)治療，3 d后撤離升壓藥物，后病情逐漸平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，于11月8日好轉(zhuǎn)撤機(jī)?；颊哂?016 年11月16日可下床活動(dòng)，3 d后轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房治療，11月28日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 患者術(shù)后的交接和持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 患者入室后安排專人護(hù)理，與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者術(shù)前術(shù)中以及術(shù)后情況進(jìn)行詳細(xì)交接，核對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單內(nèi)容，共同核對(duì)檢查患者目前情況，妥善安置患者?；颊呷胧視r(shí)神志清楚、呼吸平穩(wěn)各指標(biāo)正常，對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育和心理護(hù)理。由于患者有肥胖癥合并擴(kuò)張型心肌病，且有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)，在麻醉藥物的影響下患者咽部肌肉松弛，增加了氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，另外患者因通氣不足而引起的低氧血癥和高二氧化碳血癥的自主神經(jīng)反射調(diào)節(jié)減弱，術(shù)后急性呼吸衰竭和心血管不良事件的發(fā)生率明顯增加[3]。因此應(yīng)安排有經(jīng)驗(yàn)者專人護(hù)理，及時(shí)觀察患者和監(jiān)護(hù)指標(biāo)變化，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

2.2 行ECMO治療的人力資源調(diào)配和上機(jī)配合 把患者安置在單間層流病房，調(diào)配科室ECMO護(hù)理小組成員進(jìn)行專人護(hù)理，做好患者手術(shù)區(qū)域備皮，并配合手術(shù)者準(zhǔn)備好手術(shù)器械車、無影燈、彩超機(jī)器、ECMO機(jī)器和管路等。手術(shù)前對(duì)患者給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松，維持麻醉狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管活性藥物劑量維持好循環(huán)狀態(tài)，協(xié)助心外科醫(yī)師放置好ECMO管路并建立循環(huán)，行股靜脈-股動(dòng)脈(V-A)模式治療。妥善固定各管路和電源連接線，在門口張貼標(biāo)志，并限制人員隨意進(jìn)出。

2.3 ECMO支持期間的護(hù)理

2.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 研究顯示應(yīng)用ECMO治療時(shí)能迅速改善機(jī)體的組織灌注,提高組織氧攝取率，改善各器官功能狀態(tài)[4]。應(yīng)用ECMO早期應(yīng)盡量提高灌注血流量,血流量3.50～4.50 L/min, 維持平均動(dòng)脈壓>70 mmHg和CVP 8 mmHg，血泵流量為理想心輸出量的80%，減輕心臟前后負(fù)荷，逐步下調(diào)血管活性藥物用量，減少心臟做功和氧耗，為心臟恢復(fù)贏得時(shí)間；每天行床邊彩超檢查，來評(píng)估患者容量負(fù)荷和心臟功能恢復(fù)情況，根據(jù)心臟功能恢復(fù)以及血流動(dòng)力學(xué)情況，下調(diào)ECMO輔助水平[5]。治療4 d后患者心率逐漸下降并穩(wěn)定在75次/min，脈壓差逐漸增大至20～55 mmHg,最終實(shí)現(xiàn)撤機(jī)。

2.3.2 呼吸道管理和呼吸氧合功能的監(jiān)測(cè) 采用同步間歇指令通氣模式逐步過渡到CPAP模式維持患者通氣，采用密閉式吸痰管吸痰，保證呼吸通暢，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范預(yù)防VAP。ECMO運(yùn)行后根據(jù)血?dú)鈾z查結(jié)果，逐步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸入氧濃度由100%下降至40%，患者治療13 d后自主呼吸恢復(fù)良好，予成功拔除氣管插管。

2.3.3 ECMO治療期間體溫的控制護(hù)理 患者術(shù)后持續(xù)高熱，分析認(rèn)為肥胖癥患者體內(nèi)容易出現(xiàn)異常炎性反應(yīng)，在手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)體內(nèi)炎性反應(yīng)較非肥胖患者更強(qiáng)烈，誘發(fā)瀑布式炎性因子釋放，從而產(chǎn)生高熱現(xiàn)象[6]。結(jié)合手術(shù)情況及術(shù)后相關(guān)檢查指標(biāo)，排除感染性發(fā)熱。因患者肥胖皮下脂肪層較厚，導(dǎo)致散熱障礙，且患者為心源性休克，表皮血管收縮，散熱困難，物理降溫效果差，高熱易導(dǎo)致患者心肌氧耗增加，易誘發(fā)心率失常，ECMO治療期間采用水箱內(nèi)加冰塊的方法，行血管內(nèi)降溫，患者體溫逐漸回到正常水平，維持在36 ℃左右。

2.3.4 ECMO管路的觀察和護(hù)理 良好的管路固定是ECMO的正常運(yùn)行的必要保證，可以直接影響血泵的流量及治療效果。可用彈力繃帶從膝上到大腿根部固定管路且松緊適宜,在接觸皮膚的管路下方墊棉墊保護(hù)皮膚以防壓瘡發(fā)生，每小時(shí)檢查管道連接是否良好，并檢查ECMO 環(huán)路中有無滲血、凝固、氣泡;氧合器有無血漿滲出等[7]。及時(shí)觀察管路有無抖動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，可用超聲檢查評(píng)估靜脈內(nèi)置導(dǎo)管是否貼壁以及實(shí)際流量情況，每4～6 h用手電筒照射整個(gè)體外循環(huán)管路，觀察ECMO 管路有無血栓形成，有血栓形成時(shí)可見管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)[8]。該ECMO期間無血栓形成。 每班應(yīng)用手電筒觀察ECMO氧合器有無血栓形成, 每天檢測(cè)跨膜壓差來評(píng)估膜肺是否有血栓形成。在氧合器下方放置透明盒收集滴出的冷凝水，每小時(shí)觀察冷凝水的顏色是否清亮來評(píng)價(jià)是否有破膜情況發(fā)生，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,必要時(shí)立即更換氧合器。

2.3.5 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，應(yīng)將稀釋過的肝素使用微量泵持續(xù)泵入，使ACT維持在150～200 s，APTT維持在50～70 s，每2～4 h監(jiān)測(cè)1次凝血功能情況，并及時(shí)調(diào)整肝素用量。切口和置管處嚴(yán)重滲、出血可以適當(dāng)減少肝素用量[2]。

2.3.6 ECMO治療期間的營(yíng)養(yǎng) ECMO治療患者應(yīng)重視能量的供應(yīng)，維持患者所需的熱卡和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，必要時(shí)可輸注白蛋白和血漿。早期給予TPN持續(xù)輸注，同時(shí)避免輸注脂肪乳劑。后期待患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，及時(shí)經(jīng)胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，待拔除氣管插管后可嘗試經(jīng)口進(jìn)食。

2.3.7 預(yù)防感染 ECMO治療時(shí)由于多導(dǎo)管的植入，增加了患者血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ，按照規(guī)范做好相關(guān)?？谱o(hù)理，在護(hù)理患者時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生和無菌操作。每日用加溫后的氯己定濕巾全身擦浴，同時(shí)做好監(jiān)護(hù)治療設(shè)備和日常用物的清潔和消毒。遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗菌藥物。

2.3.8 ECMO期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 為了治療的順利進(jìn)行和降低患者的氧耗，ECMO運(yùn)行期間給予力月西和芬太尼持續(xù)泵入，維持患者Ramsay評(píng)分在2～4分[9]。在ECMO撤機(jī)后逐漸減少用量，以利于患者恢復(fù)自主呼吸拔除氣管插管。

2.3.9 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) 對(duì)于行ECMO股動(dòng)脈、股靜脈插管患者，常見的并發(fā)癥是雙下肢遠(yuǎn)端肢體缺血，大致有如下3方面的原因：一是插管遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈供血不足，二是置管因素使股靜脈回流受阻，三是動(dòng)脈奢灌、充血，以及抗凝不足引起的血栓子栓塞[10]。護(hù)理時(shí)應(yīng)適當(dāng)抬高雙下肢，保持功能位，每小時(shí)觀察雙下肢皮色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、周徑等變化情況，記錄在護(hù)理記錄單上，有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師做相應(yīng)的處理。

2.4 ECMO撤離護(hù)理 當(dāng)患者心功能逐漸恢復(fù)，下調(diào)ECMO流速至1.5 L/min，床邊心臟彩超示LVEF 44%，心腔內(nèi)未見血栓，心肌收縮力尚可，生命體征平穩(wěn)，可考慮撤機(jī)， 并協(xié)助醫(yī)師撤離ECMO管路，血管縫合止血，并將機(jī)血回輸回患者體內(nèi)，密切關(guān)注患者撤機(jī)后生命體征變化。

3 小 結(jié)

擴(kuò)展性心肌病(DCM)是以左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大并伴有心臟收縮功能減退，病情呈進(jìn)行性加重，行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)極大，相關(guān)病例和文獻(xiàn)報(bào)道極少，術(shù)后一旦發(fā)生急性心力衰竭治療難度大，采用ECMO作為對(duì)病變心臟的有效輔助能夠快速改善失代償期心功能不全的患者低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。同時(shí)具有呼吸支持功能，保障全身有效血液灌注；為心臟的進(jìn)一步診治恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[2]。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

221004 徐州市 江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

朱虎林:男，本科，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.067

2016-12-09)