夏正 郭茂松

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

·經(jīng)驗(yàn)介紹·

郭文勤教授從腎論治冠心病驗(yàn)案舉偶

夏正 郭茂松

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

郭文勤教授是全國(guó)名老中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，并享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。郭老從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)近六十載，在治療冠心病方面積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。他提出了“表現(xiàn)于心，根源于腎”的學(xué)術(shù)思想，基于此理，臨床遣方用藥多有顯效，筆者通過(guò)學(xué)習(xí)郭文勤教授的醫(yī)案，獲益匪淺。

驗(yàn)案 郭文勤 從腎論治 冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。近年來(lái)，臨床上提出兩種綜合征的分型，（1）慢性心肌缺血綜合征，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定性心絞痛和缺血性心肌病等。（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征，包括非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“厥心痛”、“真心痛”（《內(nèi)經(jīng)》）、胸痹（《金匱要略》）的范疇[1]。

經(jīng)過(guò)多年大量臨床實(shí)踐, 郭文勤教授總結(jié)出, 冠心病的起病、發(fā)病、預(yù)后都與腎有著密切的關(guān)系，進(jìn)而提出 “表現(xiàn)于心，根源于腎”的治療思想。其本病病位在心，《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛”；《千金要方》說(shuō)：“心傷，使人勞倦，頭面赤而下重，心中痛而自煩……其脈弦，此為心臟所致也”，指出心痛的病變部位在心。其根源在腎，《內(nèi)經(jīng)》謂：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”；朱震亨曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降無(wú)有窮已，故生意在焉。”說(shuō)明心功能受腎約束。郭老在臨證運(yùn)用中指出冠心病其本病雖病位在心，根源于腎，治療時(shí)絕不能僅僅著眼于心，而要從整體觀念出發(fā)，注意與其它臟器的聯(lián)系，注重從腎論治，往往會(huì)有良好的效果[2]?，F(xiàn)將筆者所獲驗(yàn)案二則錄出，以饗同道。

案1 冠心病 冠脈支架植入術(shù)后，心律失常

郭某，男，57歲，2014年06月24日初診。該患者胸悶痛時(shí)作4年就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，就診于哈醫(yī)大四院，診斷為“冠心病”，給予植入2枚支架治療，后癥狀好轉(zhuǎn)。06月10日在哈醫(yī)大復(fù)查，Holter示室早756個(gè)，其中成對(duì)室早6次、室性心動(dòng)過(guò)速1陣、室早三聯(lián)律17陣、房早1個(gè)，ST段改變。既往高血壓病史16年，最高180/120mmHg，口服降壓藥控制尚可；糖尿病病史16年，自行注射胰島素治療，血糖控制尚可?？滔掳Y見(jiàn)：胸悶心悸時(shí)作，氣短，乏力，情緒急躁易怒，納可，寐不佳，大便可，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)紫苔少，脈沉細(xì)。血壓：150/80mmHg，心率73bpm，律不齊。觀其脈癥，一派氣陰兩虛之象，故辨為胸痹氣陰兩虛證，投以人參芍藥散加減治療。

處方：紅參15g，黃芪50g，麥冬25g，當(dāng)歸20g，白芍50g，甘草15g，丹皮50g，僵蠶30g，蜈蚣2條，菟絲子50g，山萸肉30g，枸杞子30g，玉竹20g。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

二診：服藥后胸悶心悸、氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，二便可，寐仍不佳。查體: 血壓150/80mmHg，聽(tīng)診未見(jiàn)早搏，心率70bpm，律不齊。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)。加赭石20g，生龍骨30g，生牡蠣30g以鎮(zhèn)心安神。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

三診：服上方七劑，諸證好轉(zhuǎn)，夜寐佳，食納可，二便可，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈弦滑。心率78bpm，律齊，心電圖大致正常。以原方繼服以善后，隨訪半年后無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該方由人參芍藥散加僵蠶，蜈蚣，菟絲子，山萸肉，枸杞子而成。郭老把握胸痹“表現(xiàn)于心，根源于腎”之思想，在原方益氣滋陰養(yǎng)血之基礎(chǔ)上重用補(bǔ)腎之品，以體現(xiàn)“治病必求其本”之義?；颊邭怅巸商摚礊槟I陰陽(yáng)俱虛，故常有氣短、小便清長(zhǎng)、乏力、不寐等癥；腎陰陽(yáng)兩虛則不能推動(dòng)心陽(yáng)溫利血脈，故形成瘀血，阻滯上焦，故有胸悶、情緒急躁易怒之表現(xiàn)；又胸陽(yáng)不振，水火不濟(jì)擾亂神明則發(fā)為胸痹。脈沉主腎主里、脈細(xì)主心主虛。經(jīng)郭老準(zhǔn)確辯證，于方中用紅參、黃芪、甘草入補(bǔ)益脾氣以灌溉四旁，其中紅參亦有益腎氣、助腎陽(yáng)之功；以當(dāng)歸、白芍、麥冬、玉竹補(bǔ)陰血之不足，丹皮、僵蠶、蜈蚣入絡(luò)祛瘀，重用菟絲子，山萸肉，枸杞子補(bǔ)腎陽(yáng)益腎精；諸藥并用，心腎同治，標(biāo)本兼顧，則諸癥皆除。

案2 冠心病 陳舊性下壁、前間壁梗死 心律失常

駱某，男，58歲，2015年09月01日初診。該患者冠脈支架（2枚）植入術(shù)后一年，胸悶痛、氣短加重半月余就診?；颊咭颉肮谛牟?心?！狈謩e于2009年在哈醫(yī)大一院、2014年在哈醫(yī)大二院行冠脈支架植入，術(shù)后癥狀緩解，近半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛、氣短加重。既往高血壓病史40年，最高180/100mmHg，自服降壓藥控制良好，糖尿病病史11年，自用胰島素皮下注射，血糖控制可；腔梗病史11年。現(xiàn)查：心電示：陳舊性下壁、前間壁梗死；心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒張功能障礙I級(jí)?？滔掳Y見(jiàn)：胸悶痛、氣短、乏力、納可、寐可、二便可，舌質(zhì)紫苔黃厚，脈沉弦而遲緩。血壓140/80mmHg，心率58bpm、心音低弱。觀其脈癥，一派痰濁血瘀之象，故辨為胸痹痰濁血瘀癥，投以溫膽湯合麻黃附子細(xì)辛湯合六味地黃丸加減治療。

處方：陳皮25g，膽星20g，茯苓25g，熟地25g，山萸肉30g，枸杞子40g，蒼術(shù)40g，丹參50g，川芎50g，土蟲(chóng)20g，水蛭7.5g，蜈蚣1條，藿香30g，佩蘭30g，麻黃15g，附子10g，細(xì)辛5g，炮姜20g，生姜15g，大棗10枚，石菖蒲25g。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

二診：胸悶痛、氣短減輕，查體：血壓150/80mmHg，心率68bpm，律齊。舌質(zhì)紫苔薄白，咽紅，脈沉弦無(wú)力。前方去膽星、蒼術(shù)、佩蘭、炮姜，加白芍50g，丹皮50g，玉竹25g。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

三診：諸癥明顯緩解，舌質(zhì)淡紫苔薄白，脈弦滑。血壓140/80mmHg，心率76bpm，律齊。心電圖大致正常。前方繼服以善后，隨訪半年后無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該方由溫膽湯合麻黃附子細(xì)辛湯加熟地、山萸肉、枸杞子等而成。亦體現(xiàn)出郭老心病從腎論治的原則。患者痰濁血瘀，因痰濁盤(pán)踞上焦，胸陽(yáng)失展，氣機(jī)閉阻，脈絡(luò)阻滯，故有胸悶痛、氣短等癥；久病耗傷腎之氣陰，故有乏力之癥；痰濁久聚故郁而化熱，故有舌苔黃厚之象。脈沉主腎主里，脈弦主飲主痛，脈遲為陽(yáng)衰不能鼓動(dòng)血行、緩為腎精不足脈中空虛。經(jīng)郭老準(zhǔn)確辯證，于方中用陳皮、膽星、茯苓、蒼術(shù)、藿香、佩蘭清化痰熱；用石菖蒲開(kāi)竅豁痰，醒神化濕；用丹參、土蟲(chóng)、水蛭、蜈蚣入絡(luò)祛瘀；用麻黃、附子、細(xì)辛、炮姜、生姜溫里助陽(yáng)，通徹表里以鼓舞心腎之陽(yáng)，“陽(yáng)光普照，陰霾自散”，通過(guò)溫陽(yáng)調(diào)節(jié)臟腑功能，痰瘀則無(wú)所生；用熟地、山萸肉、枸杞填精益髓，滋補(bǔ)腎陰；用大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神。諸藥并用，則諸癥祛。

[1] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1468.

[2] 郭文勤,陳子揚(yáng),郭茂松.再論冠心病表現(xiàn)于心根源于腎[R].北京:第二屆國(guó)際中醫(yī)心病學(xué)術(shù)研討會(huì),2005.