朱娟芳 王藝婷 馬艷蕊 劉曉珂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 河南 鄭州 450052)

·醫(yī)學(xué)教育·

新型綜合培養(yǎng)模式在口腔本科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

朱娟芳 王藝婷 馬艷蕊 劉曉珂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心 河南 鄭州 450052)

口腔醫(yī)學(xué)是一門以實(shí)踐為主的學(xué)科，其本科階段的臨床教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)生涯中起到啟蒙的作用。本文就如何提高口腔醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的綜合技能進(jìn)行探討，總結(jié)出一套新型綜合培養(yǎng)模式，以期為今后的口腔教學(xué)提供參考。在臨床教學(xué)階段，學(xué)生結(jié)合臨床病例對(duì)課本理論知識(shí)進(jìn)行回顧，在帶教老師的指導(dǎo)下，培養(yǎng)臨床思維能力和實(shí)踐能力，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間的聯(lián)系，掌握醫(yī)患溝通技巧，實(shí)行小組協(xié)作個(gè)人負(fù)責(zé)制，定期進(jìn)行臨床實(shí)踐技能考核，確保為社會(huì)培養(yǎng)出具有綜合素質(zhì)的口腔醫(yī)生。

口腔醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；綜合性培養(yǎng)

近幾年來，我國的口腔醫(yī)學(xué)得到了迅速的發(fā)展，人們的口腔醫(yī)療保健需求不斷增長(zhǎng)，對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生的專業(yè)能力及素質(zhì)也提出了更高的要求。傳統(tǒng)的灌輸式教育模式存在教學(xué)內(nèi)容更新速度慢、學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)能力及自主思考能力等問題，這就要求我們必須探討新的教學(xué)培養(yǎng)模式，現(xiàn)圍繞本人在本科臨床教學(xué)中遇到的一些問題，結(jié)合目前鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院本科生培養(yǎng)現(xiàn)狀，提出一套新的綜合性培養(yǎng)模式。

1 加強(qiáng)實(shí)踐技能培訓(xùn)，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合

口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、交叉性、綜合性很強(qiáng)的臨床學(xué)科[1]。在理論學(xué)習(xí)方面，單純文字講述枯燥難懂、內(nèi)容抽象且繁多，許多疾病相似而不易鑒別；在臨床實(shí)踐方面，口腔醫(yī)學(xué)不同于一般的學(xué)科，其每一步臨床操作都要以夯實(shí)的理論基礎(chǔ)為指導(dǎo)，反之所有理論知識(shí)最終都要運(yùn)用于臨床，因此強(qiáng)調(diào)在口腔學(xué)習(xí)中將理論與實(shí)踐相結(jié)合就顯得尤為重要。在本科教學(xué)中，理論基本知識(shí)的學(xué)習(xí)占較大比重，對(duì)于課本上講述的臨床部分內(nèi)容，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)大多靠老師講解，甚至只是機(jī)械的背下來，并不懂其中的緣由。例如在修復(fù)學(xué)習(xí)中，課本上講解了測(cè)量垂直距離和水平位置關(guān)系的幾種方法，但是真實(shí)應(yīng)用到臨床上具體怎樣操作，操作的先后順序，有哪些操作要點(diǎn)等學(xué)生并沒有弄明白，只有在臨床上通過具體的病例才能將這些知識(shí)點(diǎn)貫穿起來，真正為自己所用。這就要求教師在臨床教學(xué)中必須實(shí)現(xiàn)理論實(shí)踐一體化，將系統(tǒng)的理論知識(shí)融入實(shí)踐當(dāng)中，在實(shí)踐中復(fù)習(xí)理論，在理論的基礎(chǔ)上掌握實(shí)踐技能，順利實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)期間由理論向?qū)嵺`的過渡過程[2]。

口腔醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的訓(xùn)練主要表現(xiàn)為3種方式。首先，在口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)中設(shè)立實(shí)驗(yàn)課，以仿頭模、人工牙、豬頜骨等為操作對(duì)象，通過在人工牙上練習(xí)牙體預(yù)備、在豬頜骨上行刮治術(shù)等提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力，加深學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的理解。其次，設(shè)立見習(xí)課程，學(xué)生初步接觸患者，更直觀地看到病例，初步了解一些治療方案，大致掌握常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。再次，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)接診、掌握基本的臨床檢查技能、對(duì)疾病作出初步診斷、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生的動(dòng)手操作能力。在臨床上遇到一些特殊的病例時(shí)，要求學(xué)生回顧課本相關(guān)內(nèi)容，聯(lián)系患者的實(shí)際情況進(jìn)行分組討論，做出診斷，制定治療方案。

2 建立臨床自信心，提高醫(yī)患溝通能力

眾所周知，現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)鬧事件頻頻發(fā)生。醫(yī)患關(guān)系不僅直接決定著醫(yī)療救治行為能否順利完成，同時(shí)也關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的高低。因此，如何與患者溝通，及時(shí)解決醫(yī)患之間的矛盾是口腔本科生臨床實(shí)習(xí)的一門必修課。在醫(yī)療工作中，醫(yī)護(hù)人員要不斷提高自身素質(zhì)，掌握溝通藝術(shù)，努力為患者營造一個(gè)舒適、安靜、安全、自信的環(huán)境[3]。以修復(fù)種植科為例，治療前醫(yī)生查看患者病情作出診斷，提出幾種治療方案，并向患者詳細(xì)介紹每種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及治療流程、治療時(shí)間、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、大致需要的費(fèi)用，患者可根據(jù)自己的需求、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等選擇適合自己的修復(fù)方案。治療過程中注意觀察患者的全身狀況，及時(shí)與患者溝通。治療后，預(yù)約下次就診時(shí)間、預(yù)留患者的聯(lián)系方式，告知術(shù)后醫(yī)囑，不適隨診，根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。相對(duì)大臨床來說，口腔醫(yī)學(xué)治療方案顯得靈活多變，醫(yī)患溝通也更加頻繁。

具體來說，可以通過以下幾個(gè)方面提升口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。首先，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的教師帶教，與學(xué)生一起分析病情，協(xié)助其完成一些基本操作，增加實(shí)習(xí)醫(yī)師面對(duì)患者的自信心；其次，加強(qiáng)口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師交流溝通的意識(shí)，要求學(xué)生與患者溝通時(shí)要注重禮儀、耐心接診，掌握一定的語言技巧；再次，尊重患者、以誠待人、注重人文關(guān)懷；最后，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)告知的重要性，培養(yǎng)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，術(shù)前讓患者簽署知情同意書，術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，避免術(shù)后使用或護(hù)理不當(dāng)給患者帶來不必要的傷害[4]。

3 綜合全身因素，注重與臨床各學(xué)科相結(jié)合

口腔既是一門獨(dú)立的學(xué)科，又往往與臨床各學(xué)科緊密聯(lián)系。在處理口腔疾病的同時(shí)必須考慮全身因素的影響。例如在學(xué)習(xí)口腔頜面部損傷時(shí)，要掌握口腔頜面部損傷的基本特點(diǎn)和緊急救治處理方法，注意可能伴發(fā)的其他部位損傷和危及生命的并發(fā)癥，對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，分清輕重緩急，先處理危及患者生命的部位傷。這就要求實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中注意詢問患者有無其他全身系統(tǒng)疾病或與口腔疾病相關(guān)的其他系統(tǒng)疾病。

曾經(jīng)在臨床上遇到1位患者主訴要求洗牙，實(shí)習(xí)醫(yī)師簡(jiǎn)單查看口腔基本情況后就準(zhǔn)備器械開始操作，應(yīng)仔細(xì)詢問患者現(xiàn)病史及既往史發(fā)現(xiàn)患者存在身體其他部位皮膚瘀斑、創(chuàng)面出血難止等狀況，要求患者進(jìn)行血液化驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)目明顯低于正常值，及時(shí)調(diào)整治療方案，與血液科醫(yī)師密切合作，謹(jǐn)慎地實(shí)施牙周治療，避免對(duì)患者造成傷害。這就要求學(xué)生在治療前必須仔細(xì)詢問病史，對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，熟練掌握治療的禁忌證和適應(yīng)證，確保治療可行時(shí)方可實(shí)施，否則會(huì)造成嚴(yán)重的后果。

4 培養(yǎng)獨(dú)立性和自主性，提高臨床思維能力

在知識(shí)信息化和經(jīng)濟(jì)全球化不斷深入發(fā)展的時(shí)代背景下，要想長(zhǎng)期勝任工作，必須要具備終生學(xué)習(xí)的能力，以不斷地獲取新知識(shí)、新技術(shù)并應(yīng)用于實(shí)際工作中[5]。醫(yī)學(xué)是一門更新十分迅速的學(xué)科，作為未來卓越的醫(yī)務(wù)工作者，必須具備自主學(xué)習(xí)以及研究問題的創(chuàng)新能力，這些都需要醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)自己夠強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力[6]。在我國現(xiàn)階段，各大高校的口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)依然采用灌輸式傳統(tǒng)教學(xué)模式，這在一定程度上限制了學(xué)生的獨(dú)立思維能力，使得學(xué)生在臨床操作時(shí)只是一味地照搬書上的內(nèi)容或者老師和前輩傳授的經(jīng)驗(yàn)，而不去思考為什么要這樣做，有沒有更好的解決方法。例如，游離端缺失患者需要制作個(gè)別托盤來獲得功能性印模，而在本科課本上只講述了無牙頜個(gè)別托盤的制作方法，學(xué)生在制作牙列缺損個(gè)別托盤時(shí)若只是簡(jiǎn)單地照搬無牙頜個(gè)別托盤制作方法，忽略余留牙的較大倒凹，就會(huì)導(dǎo)致模型損壞、個(gè)別托盤不易在口內(nèi)就位等一系列問題。

參照Barrows教授提出的PBL教學(xué)模式，注重以問題為出發(fā)點(diǎn)，通過臨床問題的設(shè)置激發(fā)學(xué)生的求知欲，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的教學(xué)主體地位，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力，提高學(xué)生分析總結(jié)能力、交流與表達(dá)能力[7]。就牙列缺損個(gè)別托盤的制作這一問題來說，由教師結(jié)合臨床病例提出問題，學(xué)生通過對(duì)課本理論知識(shí)進(jìn)行回顧、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步了解牙列缺損患者個(gè)別托盤的制作方法，再通過具體的實(shí)踐操作以及教師的講解，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)改正，從而真正掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

口腔疾病的治療方案并不是一成不變的，不同的醫(yī)生對(duì)于同一患者的同一疾病甚至有不同的治療方案，這與醫(yī)生的治療水平、患者的經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素有關(guān)，此外，患者的臨床表現(xiàn)往往不似教科書描述的單一、典型，若一味套用所學(xué)的理論知識(shí)，而不懂得靈活變通、不進(jìn)行綜合分析，就會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論。因此，在見實(shí)習(xí)過程中，教師要注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，引導(dǎo)其積極主動(dòng)思考，啟發(fā)學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用正確的方法分析和處理臨床實(shí)際問題，并且教會(huì)其注重橫向比較和歸納總結(jié)，以點(diǎn)帶面、分類鑒別，從而為以后的臨床工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)[8-9]。

5 創(chuàng)立學(xué)習(xí)小組，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神

一名優(yōu)秀的口腔醫(yī)師不僅應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，還應(yīng)具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。合作學(xué)習(xí)又叫團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)(team-based learning，TBL)，是世界上許多國家普遍采用的一種富有創(chuàng)意和實(shí)效的教學(xué)理論與策略體系[10]。將學(xué)生分成若干小組，小組成員通過合作的形式完成課程預(yù)習(xí)，并以小組為單位進(jìn)行討論、報(bào)告，與老師以及其他小組產(chǎn)生互動(dòng)，同時(shí)教師也須對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)及團(tuán)隊(duì)合作成果做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，從而使TBL的學(xué)習(xí)過程構(gòu)成一個(gè)連貫的整體[11]。

在口腔臨床教學(xué)過程中，教師將學(xué)生分為若干學(xué)習(xí)小組，以小組為單位進(jìn)行實(shí)踐技能訓(xùn)練和臨床操作?？谇辉\療嚴(yán)格按照四手操作要求進(jìn)行，由于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)士人數(shù)有限，小組內(nèi)成員自行搭配，互為醫(yī)助，共同完成診療任務(wù)。建立個(gè)人負(fù)責(zé)制，小組內(nèi)人員為自己負(fù)責(zé)的患者建立診療計(jì)劃，在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作，負(fù)責(zé)其病歷書寫及術(shù)后醫(yī)囑等，直至患者結(jié)束治療。此過程中，教師是學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的參與者，幫助其制定治療計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)其實(shí)踐操作，小組成員之間相互合作、互幫互助、共同進(jìn)步。個(gè)人負(fù)責(zé)制的實(shí)施也有利于患者治療計(jì)劃的順利進(jìn)行，避免在診療過程中出現(xiàn)資料丟失或與其他患者弄混等情況，同時(shí)也可增強(qiáng)學(xué)生的臨床責(zé)任感，提高其醫(yī)患溝通能力。

6 定期進(jìn)行臨床實(shí)踐考核，綜合評(píng)估學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)水平

臨床實(shí)踐考核是臨床教學(xué)中不可或缺的一部分，通過建立科學(xué)的考核評(píng)估體系，從操作、理論、科研、醫(yī)德等方面綜合考評(píng)學(xué)生實(shí)踐技能掌握情況，為培養(yǎng)出高素質(zhì)的口腔醫(yī)師提供重要保障[12]。

教師制定完善的考核評(píng)估體系，可以大致包括3個(gè)內(nèi)容：理論基礎(chǔ)知識(shí)考核、病歷書寫和病歷總結(jié)、帶教老師評(píng)估。理論基礎(chǔ)知識(shí)的考核主要圍繞實(shí)習(xí)科室相關(guān)專業(yè)內(nèi)容展開，以試卷為主要形式，要求學(xué)生在一定時(shí)間內(nèi)作答，并進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估其對(duì)理論知識(shí)的掌握程度。定期檢查學(xué)生的病歷書寫是否規(guī)范，培養(yǎng)學(xué)生書寫完整、規(guī)范病歷的能力，提高其臨床思維能力；通過總結(jié)病歷對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行回顧，提出自己在臨床中遇到的問題并向老師或同學(xué)請(qǐng)教，發(fā)現(xiàn)自己的不足之處并及時(shí)改正，從而獲取更多的專業(yè)知識(shí)。由帶教老師對(duì)學(xué)生本階段的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，指出其臨床實(shí)習(xí)中存在的問題，并提出自己的建議，以幫助學(xué)生提高自己的操作水平和醫(yī)患溝通能力。

綜上所述，臨床教學(xué)是口腔本科教學(xué)的重要組成部分，是理論知識(shí)與實(shí)踐操作的橋梁，為口腔醫(yī)學(xué)生今后獨(dú)立從事臨床工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。采用新型綜合培養(yǎng)模式，分小組教學(xué)、加強(qiáng)實(shí)踐技能培訓(xùn)、注重理論與實(shí)踐相結(jié)合、培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，提高臨床思維能力，定期考核綜合評(píng)定是成功帶教的有力保障。通過臨床實(shí)習(xí)，要求學(xué)生在診療過程中熟練掌握口腔基本技能、沉著冷靜、仔細(xì)探查、認(rèn)真思索，以期為患者提供最佳的治療效果。

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