李 冰

·綜述與講座·

臨床新入院患者護(hù)理評估與管理

李 冰

患者入院評估是護(hù)士對患者入院時基本信息收集后的記錄，是護(hù)理程序的第一步，是獲得患者入院時全面健康信息的關(guān)鍵[1]，也是構(gòu)建護(hù)患信任的第一步，是患者獲得良好就醫(yī)體驗(yàn)的重要起始，為制定護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施醫(yī)療護(hù)理措施奠定基本依據(jù)。其中包括與護(hù)理患者直接相關(guān)的文化背景、家庭情況、個人習(xí)慣、自理能力、健康情況等，護(hù)理評估與患者首次入院醫(yī)療評估同樣，越來越受到重視，并直接影響到護(hù)理質(zhì)量。受醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級管理水平及臨床護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)及能力差異的影響、護(hù)理評估時間不足，護(hù)理人員素質(zhì)能力差別、護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量以及患者群體的多樣化等因素的限制，其評估質(zhì)量存在較大波動，并直接影響到患者護(hù)理質(zhì)量。本文對新入院患者評估重要價值、存在問題、管理策略進(jìn)行分析總結(jié)，以促進(jìn)各級醫(yī)院護(hù)理對入院評估質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 患者評估的價值及意義

患者評估是通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、交流詢問、生命體征測量等途徑，對患者心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力、患者與家屬態(tài)度以及經(jīng)濟(jì)狀況等做出綜合評估，用于患者的診療護(hù)理活動?；颊咴u估重點(diǎn)范圍應(yīng)包括住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等。住院患者評估表應(yīng)包括評估項(xiàng)目、評估人員及資質(zhì)、評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、時限要求、記錄文件格式等，內(nèi)容包括自然信息、入院方式、既往病史、手術(shù)史、過敏史、主要病情、生命體征及意識、營養(yǎng)飲食、排泄、皮膚、活動、睡眠、語言溝通、疼痛、自理、家屬態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用形式、?？魄闆r等[2]。新入院患者評估的價值在于構(gòu)建信任和諧的醫(yī)患關(guān)系，了解患者基本信息及社會狀態(tài)、健康信息及自理能力、預(yù)判患者病情及安全風(fēng)險(xiǎn)、患者社會背景、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、文化教育程度、習(xí)慣性格、家屬的需求及對患者關(guān)心及支持狀況、患者需求及合作狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員結(jié)合以上患者信息與診療護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理措施。

2 新入院患者護(hù)理評估存在的主要問題

2.1 護(hù)理人力資源缺乏 護(hù)理人力數(shù)量與層級專業(yè)水平較低，目前在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)除國家及省級優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范單位外，多數(shù)醫(yī)院仍然存在護(hù)士與患者實(shí)際配置不達(dá)1：0.4的情況，存在后勤服務(wù)不到位的現(xiàn)象，從而減少了護(hù)士實(shí)際護(hù)理患者時數(shù)，仍然存在患者輸液量過大，導(dǎo)致臨床護(hù)士將更多時間用于執(zhí)行醫(yī)囑及治療操作，與患者溝通交流時間少，對新入院患者評估不深入。部分醫(yī)院護(hù)士資歷和專業(yè)水平較低，難以勝任患者入院評估能力。對于一位新入院患者評估時間應(yīng)在8 min左右為宜，其責(zé)任護(hù)士能力最低要求，達(dá)到中專學(xué)歷且臨床病區(qū)工作3年以上經(jīng)歷、大專以上護(hù)士應(yīng)在臨床病區(qū)工作2年以上的N2級護(hù)士。危重及特殊患者評估應(yīng)具有主管護(hù)師職稱或在大的病區(qū)工作5年以上經(jīng)歷的N3級護(hù)士，年資在2年以下或無病區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士則難以勝任專科患者評估能力。

2.2 患者評估重視度低、患者評估質(zhì)量表面化 部分管理者對新入院患者評估流程重視不夠，存在評估表的設(shè)計(jì)不符合本專業(yè)、缺乏評估標(biāo)準(zhǔn)、沒有經(jīng)常性的培訓(xùn)指導(dǎo)。在部分護(hù)士的意識中，對新入院護(hù)士進(jìn)行評估是護(hù)理關(guān)鍵的第一步，及時準(zhǔn)確的評估可緩解患者和家屬焦慮的心情，并為醫(yī)師提供第一手資料，建立有效醫(yī)護(hù)合作關(guān)系。在評估過程中，專業(yè)的評估與指導(dǎo)，會打開良好服務(wù)的第一扇門。對于當(dāng)前護(hù)士隊(duì)伍年輕化，缺乏人文知識及文學(xué)底蘊(yùn)，交流中簡單機(jī)械，缺乏對患者關(guān)懷、?？祈?xiàng)目及體格評估等能力，也是造成護(hù)士自信心不足，導(dǎo)致服務(wù)對象給予的信任與尊重區(qū)別于醫(yī)師差別的主要原因。

2.3 評估表設(shè)計(jì)繁瑣，難以發(fā)揮連續(xù)作用 患者護(hù)理評估也是護(hù)理程序的第一步，即收集資料，由于我國多年來護(hù)理程序在臨床應(yīng)用的連續(xù)性及學(xué)術(shù)研究不夠，一段時間多數(shù)醫(yī)院沒有充分地開展護(hù)理程序研究工作，教學(xué)與臨床脫節(jié)，部分醫(yī)院還是以功能制護(hù)理為主，加之護(hù)士人力資源配置不夠，管理者管理能力和水平限制，使護(hù)理程序的指導(dǎo)能力及管理意識發(fā)展較慢，將護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理程序的有機(jī)聯(lián)系不夠，缺乏收集資料與患者評估的整體思維，單獨(dú)設(shè)計(jì)了過多的表格，不但給護(hù)士增加了記錄負(fù)擔(dān)，也不利于建立護(hù)士整體護(hù)理思維。

2.4 評估不全面，缺乏深度溝通 部分管理者及臨床護(hù)士對入院評估迫于完成任務(wù)填寫表格，對于患者進(jìn)行項(xiàng)目填寫式詢問，如此容易遺漏及發(fā)現(xiàn)深度問題，如過敏史涉及患者用藥安全，沒有記錄具體過敏藥物、食物、物質(zhì)，飲食欄目涉及患者治療及用藥，如簡單地詢問飲食習(xí)慣，與疾病相克的飲食內(nèi)容就容易遺漏，關(guān)于睡眠不能簡單的詢問睡眠的質(zhì)量，還應(yīng)了解睡眠的形態(tài)及是否應(yīng)用安眠藥、名稱、計(jì)量、使用時間，大小便的情況沒有根據(jù)疾病原因進(jìn)行仔細(xì)詢問，慣性編寫，影響醫(yī)師診斷及用藥。所以，評估表格應(yīng)簡練全面，專科性、可視性、易填寫性都需要持續(xù)改進(jìn)，以促進(jìn)?？谱o(hù)士的評估及深入溝通能力培訓(xùn)和訓(xùn)練。

2.5 缺乏評判型思維能力 專業(yè)護(hù)士的評判型思維能力可以從表象發(fā)現(xiàn)潛在問題，觀察判斷分析患者潛在的問題，這個能力是由知識結(jié)構(gòu)、職業(yè)閱歷、思維方式?jīng)Q定的，也是職業(yè)護(hù)士的核心能力，缺乏此項(xiàng)能力會導(dǎo)致護(hù)士只關(guān)注表象問題，難以了解及發(fā)現(xiàn)潛在問題，如患者呼吸困難，會由很多原因引發(fā)，通過觀察呼吸困難發(fā)生的時間、程度、體征、左右呼吸音對比及變化，就會發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病與氣胸的區(qū)別，早期為醫(yī)師提供信息，爭取盡早處理機(jī)會。

2.6 缺乏量化記錄 在患者評估記錄中，有的是表格設(shè)計(jì)為質(zhì)性描述，有的為量化描述。對于某些質(zhì)性描述記錄，需要護(hù)士更高的專業(yè)知識和能力，有的是護(hù)士在記錄中描述不準(zhǔn)確，特別對于皮膚完整性的描寫，如外傷、殘疾、壓瘡等，對損傷部位、深度、面積描述不全面、不清楚，無法與延續(xù)評估比較是常見問題，對于視力及聽力欄目詢問不夠認(rèn)真，使部分患者存在的問題沒有記載，埋下安全隱患，所以對于患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高的項(xiàng)目管理者應(yīng)建立書寫標(biāo)準(zhǔn)副本。

2.7 不重視及缺乏對檢查化驗(yàn)的判讀 由于功能制護(hù)理及輸液量過大使護(hù)士養(yǎng)成了以完成操作任務(wù)為主的思維方式，對于新入院患者主要診斷依據(jù)不重視，較少閱讀。檢查化驗(yàn)是疾病發(fā)展到一定程度的病理生理改變的關(guān)鍵指標(biāo)，也是醫(yī)師確診、治療手段、用藥的關(guān)鍵依據(jù)，作為專業(yè)護(hù)士可以從患者檢查化驗(yàn)指標(biāo)中掌握患者診斷依據(jù)及病情程度，部分護(hù)士在一個?？崎L時間工作，卻對?？茩z查影像片及檢驗(yàn)指標(biāo)正常值及變化與病情的關(guān)系不掌握、不關(guān)心，影響觀察及早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化的預(yù)判能力，這也是醫(yī)師最需要護(hù)士具備的能力，以保證患者安全，防止病情惡化。

2.8 缺乏連續(xù)評估及醫(yī)護(hù)溝通 患者住院期間的護(hù)理評估是一個連續(xù)的過程，是一個醫(yī)護(hù)人員共享完整無偏移的資料信息，以影響其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員作為決策依據(jù)。有些患者入院評估表填寫完畢，無后續(xù)的連續(xù)評估，獨(dú)立存放，使得患者評估只起到了一次性價值。所以對于患者存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有聯(lián)系評估及干預(yù)措施記錄，對更換的治療、用藥等要有交接列表且均應(yīng)共享。特別在評估過程中難以判斷、嚴(yán)重的情況以及懷疑的問題，均應(yīng)主動及時與醫(yī)師交流。

3 專業(yè)護(hù)士評估能力的管理對策

3.1 合理配置護(hù)士的數(shù)量 合理的護(hù)士人力配置是保證護(hù)理質(zhì)量最關(guān)鍵的條件[3]，落實(shí)衛(wèi)計(jì)委護(hù)士數(shù)量配置，并根據(jù)全院各科室患者情況動態(tài)調(diào)配，保證每位新入院的患者能夠獲得責(zé)任護(hù)士連續(xù)的護(hù)理。護(hù)理部要積極與院長溝通協(xié)調(diào)，推進(jìn)后勤服務(wù)臨床、機(jī)關(guān)服務(wù)臨床的管理，使護(hù)理人力配置合理、后勤服務(wù)到位，才能保證患者護(hù)理及評估質(zhì)量。還要合理聘用及培養(yǎng)各級護(hù)理人才隊(duì)伍，開展責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)入管理，使擔(dān)任責(zé)任護(hù)士者在年資、學(xué)歷及實(shí)際能力上具有獨(dú)立評估的能力。

3.2 增強(qiáng)執(zhí)業(yè)護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)及法律觀念 準(zhǔn)確及時的病情及安全評估，是防范患者安全風(fēng)險(xiǎn)的決定性因素，對責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行《護(hù)士條例》《護(hù)理文書書寫規(guī)范》《新入院患者接待標(biāo)準(zhǔn)》《等級醫(yī)院患者評估標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士法律意識，教育護(hù)士以法規(guī)為依據(jù)，認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)心工作，時刻以法律為準(zhǔn)繩規(guī)范行為，維護(hù)患者的權(quán)益，保證患者入院評估記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確[4]。

3.3 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理 制定標(biāo)準(zhǔn)化新入院患者評估程序，接待新入院患者流程及護(hù)士內(nèi)部交接標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士評估新入院患者之前要閱讀患者門診病歷及相關(guān)診療化驗(yàn)信息，在基本了解患者疾病情況基礎(chǔ)上評估患者。

3.4 提高護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵 使每位獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理崗位工作的護(hù)士深刻認(rèn)識到，患者評估是護(hù)理患者的第一道程序，加強(qiáng)護(hù)士基礎(chǔ)知識、?？浦R、人文知識、社會倫理知識培養(yǎng)，提高每位護(hù)士對患者的關(guān)懷與同情心，提高病情觀察能力[5]。充分認(rèn)識患者評估的準(zhǔn)確與全面，可為患者心理、飲食、癥狀、用藥等護(hù)理提供準(zhǔn)確依據(jù)。

3.5 提高護(hù)士人際溝通及人文服務(wù)能力 患者入院評估是建立良好醫(yī)患信任關(guān)系、讓患者及家屬感受到重視及專業(yè)的第一步，護(hù)士應(yīng)熱情、禮貌、專業(yè)的與各類患者及其家屬溝通，溝通中獲得患者準(zhǔn)確信息，評估中的關(guān)懷理解，利于建立信任關(guān)系，對于護(hù)士的人際交流與語言表達(dá)能力的培養(yǎng)訓(xùn)練既是一位職業(yè)護(hù)士必備能力，也是管理者長期的任務(wù)[6]。

3.6 注意與醫(yī)療評估的一致性 由于醫(yī)師與護(hù)士對患者醫(yī)療服務(wù)分工及工作角度不同，以及專業(yè)內(nèi)涵的差別，從準(zhǔn)確診療護(hù)理的專業(yè)角度，在對患者評估過程中，要考慮與醫(yī)師評估的一致性，在此有兩種辦法，首先責(zé)任護(hù)士最好與醫(yī)師同時評估患者，既在患者入院后通知醫(yī)師，醫(yī)師也會盡快接待患者，護(hù)士在配合醫(yī)師查體及評估過程中，直接與醫(yī)師同步收集患者資料信息，再完善護(hù)理評估部分。如發(fā)現(xiàn)與醫(yī)師不符或難以確定的問題，如常見昏迷程度、壓瘡程度、疼痛評估等，需要與醫(yī)師研究后記錄。

3.7 完善患者評估的科學(xué)管理 患者評估既是護(hù)理患者的第一步，也是考查專科護(hù)理人員能力的主要環(huán)節(jié)，患者評估質(zhì)量應(yīng)作為?？谱o(hù)士護(hù)理質(zhì)量控制的內(nèi)容，首先是責(zé)任護(hù)士自我控制，嚴(yán)格按照患者入院評估表完成患者評估及記載。第二步是護(hù)理組長應(yīng)對每位新入院患者進(jìn)行交流，查看評估表的準(zhǔn)確性，對于不完善的情況給予指導(dǎo)。第三步，護(hù)士長應(yīng)注重對新入院患者評估質(zhì)量及抽查指導(dǎo)。第四步，簡化合并各種評估表，能在一表反映的不再用單表，除非在評估中發(fā)現(xiàn)陽性體征及風(fēng)險(xiǎn)問題，再用單獨(dú)評估表，以大力簡化護(hù)理記錄及減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)。各級管理對于護(hù)士評估的質(zhì)量管理應(yīng)達(dá)到指導(dǎo)培訓(xùn)力度大于檢查控制的強(qiáng)度，因?yàn)槲覀兊哪康氖翘岣哔|(zhì)量而不是獎懲。

危重及高風(fēng)險(xiǎn)患者善于用量表評估，目前我國臨床應(yīng)用較多的評估表包括入院患者評估表、跌倒危險(xiǎn)因素評估表、Glasgow昏迷評分表、Barthel指數(shù)評定量表、Braben壓瘡危險(xiǎn)因素評估表、肌力評估表、非計(jì)劃性拔管評估表、營養(yǎng)狀況評估表、疼痛評估表、深靜脈血栓評估表等，需要根據(jù)管理要求進(jìn)行選擇，如果患者問題較多，也可以重新設(shè)計(jì)綜合用表。對于?？漆t(yī)療常用評估表作為臨床各專業(yè)護(hù)士也應(yīng)了解掌握，具有閱讀判斷能力，如急診危重患者判斷與評分表、RAPS和REMS評分表、格拉斯昏迷評分表、創(chuàng)傷指數(shù)評分、SCS簡單患者評分表，用于評估患者30 d內(nèi)死亡率，美因茲患者緊急評分，還有一些?？漆t(yī)師病情判斷評分表，專科護(hù)士也應(yīng)了解判斷，如急性消化道出血(RocKall)患者評分法、臨床肺部感染評分、急性胰腺炎危重程度評分表、各種急性中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后評估表等。護(hù)理應(yīng)根據(jù)醫(yī)療開展的業(yè)務(wù)及國際化管理拓展專業(yè)能力，如尹志勤介紹的日本疼痛評估表，可用于疼痛患者較多科室借鑒，他們對疼痛部位采取在評估表的人體簡圖上,用圓圈或斜線涂抹[7]。對于疼痛的原因及強(qiáng)度，用 Wong- Baker的疼痛面部表情簡圖來記錄。對于疼痛的持續(xù)時間及表現(xiàn)，采用患者的語言記錄，具體記錄患者在什么情況下疼痛增強(qiáng)、疼痛時的行動和表情、現(xiàn)用的鎮(zhèn)痛方法及有效性、因疼痛而被限制的行動、使疼痛感增強(qiáng)的因素。這些評估不但提高了疼痛評估的準(zhǔn)確性及可視性，其溝通的過程也是分散患者精力、緩解疼痛的過程。

總之，臨床專業(yè)護(hù)士對新入院患者的評估能力的培養(yǎng)，是提高護(hù)士專業(yè)水平、溝通交流、評判型思維，展現(xiàn)護(hù)士職業(yè)素質(zhì)的極好機(jī)會，是提高患者及家屬就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各級護(hù)理管理者應(yīng)將提升新入院患者評估能力作為培訓(xùn)護(hù)士、提高護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容，為連續(xù)高質(zhì)量護(hù)理以及醫(yī)護(hù)合作奠定良好的基礎(chǔ)。

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(本文編輯 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.005

2017-02-03)