張銀柱 劉曉峰

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

上病下取治療干燥綜合征

張銀柱 劉曉峰

干燥綜合征以口干、眼干為主要癥狀，中醫(yī)藥治療多以滋陰為主，少有從溫陽(yáng)論治。筆者通過(guò)近十余年的臨床診治，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)不化氣”與“上病下取”體會(huì)到本病無(wú)論早期晚期，都可從溫陽(yáng)入手進(jìn)行診治，以瓜蔞瞿麥丸為主方進(jìn)行加減，臨床起效往往較單純滋陰法更快。

干燥綜合征； 上病下?。?瓜蔞瞿麥丸； 溫陽(yáng)法

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫病，由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，臨床除有涎腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在著多種自身抗體和高免疫球蛋白。中年女性多見(jiàn)，男女比例約為1∶9～1∶20，中國(guó)人群干燥綜合征的患者約為0.29%～0.77%，在老年人群中患病率為3%～4%[1]。在諸多癥狀中，多以口鼻干燥、雙目干澀為主癥前來(lái)就診，由于病程較長(zhǎng)，部分患者還伴有抑郁等精神癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為干燥綜合征的發(fā)病可能與遺傳、免疫、病毒感染等因素有關(guān)，針對(duì)該病的治療多以對(duì)癥處理、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及外用替代療法為主，療效欠佳且不良反應(yīng)較多，患者依從性差。因此，從中醫(yī)學(xué)中尋找有效的治療方藥，對(duì)減輕患者痛苦，降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，改善臨床癥狀，有著十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。

1 干燥綜合征的基本病機(jī)

干燥綜合征在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)相應(yīng)的病名記載，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“燥證” “痹癥” “燥毒”等范疇，近年來(lái)全國(guó)中醫(yī)痹病委員會(huì)提出“燥痹”病名，將干燥綜合征歸屬于痹癥的范疇[2]。其核心病機(jī)為陰血虧虛、津枯液涸，但是從臨床癥狀表現(xiàn)看，多數(shù)病人都伴有舌淡苔白而潤(rùn)、惡寒乏力、面色白等陽(yáng)虛癥狀。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“故清陽(yáng)為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！边@段經(jīng)文說(shuō)明了“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”的陰陽(yáng)互根的道理?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也。”人體的陽(yáng)氣能溫養(yǎng)全身，推動(dòng)人體一切臟腑、器官、組織的功能活動(dòng)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一系列的氣化活動(dòng)，把來(lái)自外界的物質(zhì)，如水谷、空氣等，化生為人體自身的物質(zhì)，同時(shí)也可把體內(nèi)的一種物質(zhì)，分化為多種物質(zhì)，或把多種物質(zhì)，化合成一種物質(zhì)，或把一種物質(zhì)變成另一種物質(zhì)，以滿足人體新陳代謝的需要?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)的“陽(yáng)化氣”，就明確指出了陽(yáng)氣具有這一特定的氣化作用。由于生命活動(dòng)的存在，不能一時(shí)一刻離開(kāi)陽(yáng)氣，后世醫(yī)家把腎中陽(yáng)氣視為“立命之本”，稱之為真陽(yáng)、真火?？梢?jiàn)陽(yáng)氣代表著人體具有陽(yáng)性特征的精微物質(zhì)，及其產(chǎn)生的熱能和動(dòng)力，它的物質(zhì)基礎(chǔ)是精，它的屬性是火，火源于先天，但要靠后天的補(bǔ)充和營(yíng)養(yǎng)?！秲?nèi)經(jīng)》作者在此以太陽(yáng)作比喻，形象地說(shuō)明人體陽(yáng)氣的重要性。因?yàn)樽匀唤绲倪\(yùn)動(dòng)，萬(wàn)物的生長(zhǎng)，都離不開(kāi)太陽(yáng)，它的光和熱，為地球上一切生命的活動(dòng)提供了生存的條件。機(jī)體必須依靠陽(yáng)氣的溫煦、運(yùn)行、氣化等作用，在同外界進(jìn)行物質(zhì)和能量交換中，不斷地生化氣、精、血、津液以營(yíng)養(yǎng)全身，產(chǎn)生一切生命活動(dòng)。干燥綜合征的表現(xiàn)是津液不能濡養(yǎng)，但本質(zhì)是腎陽(yáng)不能蒸騰津液化氣上承。

2 溫補(bǔ)腎陽(yáng)法治干燥綜合征

筆者查閱了近十年來(lái)的有關(guān)中醫(yī)藥治療干燥綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)陰虧津枯的病機(jī)，在分型上多以陰虛和氣陰兩虛為諸家共有的認(rèn)識(shí)，在治療用藥上也多以滋陰藥為主，如蘇勵(lì)教授認(rèn)為本病的病機(jī)是由于臟腑失調(diào)，津液虧虛而成，故在治療上采用養(yǎng)陰清熱生津之法，同時(shí)兼顧他臟以及變證[3]。張永艷[4]總結(jié)了1997至2005年間國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥對(duì)干燥綜合征的研究成果，得出的結(jié)論是：干燥綜合征以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，虛實(shí)夾雜為病理基礎(chǔ)，燥、痰、瘀互結(jié)是本病的病理關(guān)鍵，久病入絡(luò)是其發(fā)展的必然趨勢(shì)。對(duì)于干燥綜合征的辨證治療是以滋陰潤(rùn)燥為宗旨，輔以解毒、除濕、祛瘀、化痰、通絡(luò)[4]，少有從溫陽(yáng)論治者。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣歸精，精歸化，精食氣，氣傷精?！睔馀c精的關(guān)系是，精和氣可以相互化生，但是氣失調(diào)又可以損傷陰精，精是化生氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是化生精的功能作用。精和氣無(wú)論來(lái)自先天或后天，兩者不斷地相互資生、促進(jìn)和轉(zhuǎn)化。例如，腎精得腎陽(yáng)之助可以化生腎氣，腎氣又可激發(fā)臟腑功能而化生陰精。如張介賓說(shuō)：“故先天之氣，氣化為精，后天之氣，精化為氣，精之與氣，本自互生?！币虼伺R床上運(yùn)用“從陰以引陽(yáng)、從陽(yáng)以引陰、陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”等法則，創(chuàng)左歸丸、右歸丸等方劑以化精生氣，化氣生精，并說(shuō)：“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰，凡病有不可正治者，當(dāng)從陽(yáng)以引陰，從陰以引陽(yáng)，各求其屬而衰之，如求汗于血，生氣于精，從陽(yáng)引陰也。又如引火歸原，納氣歸腎，從陰引陽(yáng)也。此既水中取火，火中取水之義?！笨梢?jiàn)精氣互生的理論是很有實(shí)踐意義的。那么，氣為什么又可傷精呢？因?yàn)闅庠谑д{(diào)的病理狀態(tài)下，可以導(dǎo)致陰精的耗損，故言“氣傷精”。如張介賓說(shuō)：“凡有余之病，由氣之實(shí)；不足之病，因氣之虛。如風(fēng)寒、積滯、痰飲、瘀血之屬，氣不行則邪不除，此氣之實(shí)也；虛勞、遺漏、亡陽(yáng)、失血之屬，氣不固則元不復(fù)，此氣之虛也?！笨梢?jiàn)氣虛、氣實(shí)均可耗傷陰精。

從《內(nèi)經(jīng)》和明代醫(yī)家張介賓的論述來(lái)看，干燥綜合征所出現(xiàn)的目干澀、口鼻干燥是由于腎陽(yáng)虛不能蒸騰化氣而致，即使是病機(jī)涉及到瘀血、痰濁、積滯、風(fēng)寒，也是由于這些實(shí)邪阻滯清陽(yáng)，使其不能將精血化為津氣布于頭面清竅所致，所以在治法上，在兼顧實(shí)邪的同時(shí)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，恢復(fù)腎陽(yáng)蒸騰化氣的功能應(yīng)是治療干燥綜合征一以貫之的原則。

3 上病下取治法經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)

通過(guò)近十余年的臨床診治，體會(huì)到本病雖主要表現(xiàn)在于口干目干，但治療應(yīng)遵循“上病下取”的治本原則，無(wú)論早期晚期，大多可從溫腎陽(yáng)入手進(jìn)行診治，臨床起效往往較單純滋陰法更快。上病下取，指上部病變從下治之，是一種與病氣上下相反的治法?！鹅`樞·終始》篇曰：“病在上者下取之?！薄端貑?wèn)·五常政大論》曰：“氣反者，病在上，取之下。”明代張介賓解釋說(shuō)：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也。其病既反，其治亦宜反。故病在上，取之下，謂如陽(yáng)病者治其陰，上壅者疏其下也?！鄙喜?，指病證表現(xiàn)部位偏于上；下取，即用藥物或針灸從臨床主癥所在部位以下的臟腑或體表進(jìn)行調(diào)整和治療?！秲?nèi)經(jīng)》還對(duì)上下的界限作了明確的劃分：“腰以上為陽(yáng)，腰以下為陰?！睂O萌萌等[5]從古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代臨床報(bào)道及作用機(jī)理三個(gè)方面探討了上病下取穴治療少陽(yáng)頭痛的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的穴位在大腦皮層的投射區(qū)最大，四肢又是人體最靈活、感覺(jué)最敏感的區(qū)域，所以，相同的刺激量，在這些部位的效果最好。謝菊英[6]用上病下取選穴方法治療少陽(yáng)頭痛65例，并與口服麥角胺咖啡因片對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：治療組總有效率為94.3%，對(duì)照組總有效率為76.7%。研究結(jié)果證明針刺對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)有影響，能夠改善與偏頭痛發(fā)作有關(guān)的自主神經(jīng)功能失調(diào)，恢復(fù)交感神經(jīng)的穩(wěn)定性。中風(fēng)是臨床上常見(jiàn)的急性腦血管病，病位在上，徐容富等[7]認(rèn)為此病的病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀等病邪阻于中焦，化熱化燥而成腑實(shí)。中焦失于升清降濁，濁氣上蒙清竅，故出現(xiàn)神昏，根據(jù)“六腑以通為用”的法則，采用上病下取，以通腑瀉下法釜底抽薪，用大承氣湯加味，借通降陽(yáng)明之力直折上逆之肝氣，瀉其邪熱，內(nèi)風(fēng)肝火得熄；下氣燥熱，痰熱、瘀血能化，這樣不僅降低了腹壓，同時(shí)也減輕了腦壓，如此元神復(fù)清。醫(yī)圣張仲景是運(yùn)用上病下取的典范，如以瓜蔞瞿麥丸治療病人苦渴，小便不利，從其方后的注解“以小便利，腹中溫為知”，可知其人苦渴的病機(jī)是由于下焦腎陽(yáng)不足，不能化水為津以上承，上焦不得津液濡潤(rùn)而燥熱，正如釜底無(wú)薪，則釜中之水則無(wú)以蒸騰一樣，此時(shí)治療的關(guān)鍵在于溫養(yǎng)腎陽(yáng)，使腎陽(yáng)能夠蒸騰化氣，則口渴得解，故醫(yī)圣張仲景在本方中以附子為主藥溫通上下表里，溫陽(yáng)而不損氣，瓜蔞根滋陰潤(rùn)燥以清殺上焦燥熱，配伍茯苓淡滲利水，山藥潤(rùn)燥止渴，使水濕下行，津液上承，則小便利，口渴止；瞿麥以增強(qiáng)通利水道之功，五藥相配，具有補(bǔ)腎陽(yáng)、利小便、生津液、止口渴的效果。

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所述及醫(yī)圣張仲景用瓜蔞瞿麥丸治療苦渴、小便不利的啟發(fā)，筆者于臨床治療常選用瓜蔞瞿麥丸治療干燥綜合征。在具體應(yīng)用過(guò)程中，由于瓜蔞與附子是反藥，常常易引發(fā)患者的疑慮，故去掉方中的瓜蔞，而代以增液湯，用瓜蔞瞿麥丸合增液湯，且重用附子。在所治的幾十例病例中，有多數(shù)是運(yùn)用滋陰法無(wú)效的，而改用溫陽(yáng)法卻收到了意想不到的療效。

4 病案舉隅

患者，女，61歲。主訴：口中唾液減少，雙目干澀2年余，3年前因腦震蕩入院治療，半個(gè)月后頭痛、頭暈等癥狀消失出院，之后無(wú)明顯不適，亦未患過(guò)其他疾患。出院一年后患者自覺(jué)口中乏津，且逐漸加重，甚者發(fā)展到口中基本沒(méi)有唾液分泌，在家和外出時(shí)都必須隨時(shí)飲水才能緩解口中的渴感，進(jìn)食時(shí)也必須飲水才能吞下，雙目干澀，每隔2小時(shí)須點(diǎn)潤(rùn)眼液才能緩解眼睛干澀疼痛感。后于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院風(fēng)濕免疫科診治，查抗SSA抗體陽(yáng)性，唾液腺ECT示唾液腺排泌功能嚴(yán)重受損，診斷為干燥綜合征，給予硫酸氫氯喹0.2克/次，2次/天，口服，服藥半年后，目干、口干癥狀無(wú)明顯改善，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、乏力等臨床體征，患病2年來(lái)，也曾就診于中醫(yī)，先后用過(guò)益氣補(bǔ)脾的補(bǔ)中益氣湯、滋補(bǔ)腎陰的六味地黃丸、活血化瘀的血府逐瘀湯等藥方，但癥狀改善不明顯。與本處就診時(shí)患者形瘦膚干肌削，手掌魚(yú)際干癟，關(guān)節(jié)疼痛，尤以手指及趾跖關(guān)節(jié)為甚，眼內(nèi)干澀無(wú)淚，有燒灼感，眼球頻頻眨動(dòng)，口腔干燥，口角糜爛，唇干裂，飲食差，只能喝粥，不能食干飯，舌淡苔白而潤(rùn)，脈沉弱。紅細(xì)胞沉降率40 mm/h、 C反應(yīng)蛋白2.2 mg/dL、類風(fēng)濕因子256 IU/mL。中醫(yī)診斷：燥痹(脾腎陽(yáng)虛型)；診斷：干燥綜合征。治法：溫補(bǔ)脾腎，生津潤(rùn)燥；處方：瓜蔞瞿麥丸合增液湯加減，生地黃50 g、玄參20 g、麥冬30 g、石斛30 g、全蝎6 g、蜂房10 g、瞿麥15 g、附子15 g、茯苓20 g、山藥30 g、蟬蛻10 g、蜈蚣2條、水蛭6 g，每天1劑，早晚分服，在服用中藥之前，因西藥療效不顯且不良反應(yīng)明顯，患者已自行停服西藥。連續(xù)服用本方十周后，患者口干、雙目干澀癥狀基本消失，關(guān)節(jié)疼痛未作，復(fù)查顯示：紅細(xì)胞沉降率10 mm/h、C反應(yīng)蛋白1.2 mg/dL、類風(fēng)濕因子25 IU/mL。臨床癥狀已基本治愈。

按 干燥綜合征從臨床表現(xiàn)來(lái)看，主要表現(xiàn)為口干、目干，根據(jù)癥候定為肝腎陰虛或氣陰兩虛亦無(wú)不可，但臨床上對(duì)干燥綜合征單用滋陰法有時(shí)療效并不好，此時(shí)應(yīng)根據(jù)中醫(yī)的陰陽(yáng)互根學(xué)說(shuō)，于陽(yáng)中求陰，正如張景岳在《景岳全書(shū)·新方八略·補(bǔ)略》中說(shuō)：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！惫试谧萄a(bǔ)精血津液同時(shí)，須輔以壯陽(yáng)之品，使陰陽(yáng)俱補(bǔ)。若陰精不足，只滋其陰，陰精水液則會(huì)膩滯其陽(yáng)而失陽(yáng)升，以致陰精無(wú)以布散而化成體內(nèi)的瘀血、痰濁、停水，進(jìn)一步加重了陰精的不足。故方中重用附子溫腎壯陽(yáng)，以助膀胱之氣化，腎陽(yáng)充足，膀胱氣化有權(quán)，使停留在下焦的陰精水液得以敷布到肺，借助肺的宣發(fā)作用得以布散周身體表，使干燥癥狀得以緩解；配伍茯苓淡滲利水，山藥、生地黃、玄參、麥冬、石斛潤(rùn)燥止渴，使水濕下行，津液上承，則小便利，口渴止；瞿麥以增強(qiáng)通利水道之功，以期助陽(yáng)而不傷陰，加用三味蟲(chóng)類藥，意在用蟲(chóng)類藥的穿筋透骨、祛風(fēng)解毒之性，解除關(guān)節(jié)之痹痛。諸藥相合，使陽(yáng)升陰散，燥毒得解，收到了較為滿意的治療效果。

5 結(jié)語(yǔ)

干燥綜合征的典型表現(xiàn)口干眼干，雖然有津液不足的因素，但其根源在于下焦陽(yáng)氣不足，氣化無(wú)力，因而九竅水注之氣不足而干燥。腎陽(yáng)虛貫穿于疾病整個(gè)的發(fā)展過(guò)程中，因此上病下取、滋上溫下是其最基本的治療原則，仲景的瓜蔞瞿麥丸，補(bǔ)腎陽(yáng)、生津液、止口渴，可以視為本病的基本方，隨證加減可取得滿意的療效。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

張銀柱(1959- )，博士，副教授。研究方向：《黃帝內(nèi)經(jīng)》文獻(xiàn)與臨床。Email：zhangyinzhu316@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.015

2016-07-28)