張玉潔，崔 妮，趙曉虹，王文超，王穎雯

發(fā)皰類化療藥物致兒童靜脈外滲防護研究進展

張玉潔，崔 妮，趙曉虹，王文超，王穎雯

從發(fā)皰類化療藥外滲的相關因素、外滲的預防、處理方法綜述了兒童靜脈外滲防護研究進展，提出應建立化療專科護士培訓基地，使臨床護士掌握一套系統(tǒng)化的外滲管理方法。

發(fā)皰類化療藥物；兒童；化療；外滲；預防；護理

化療是兒童血液腫瘤疾病的主要治療手段,靜脈輸注是化療的主要方式。美國腫瘤護理學會(The Oncology Nursing Society,ONS)對化療藥物外滲定義為刺激性或發(fā)皰類藥物外滲至周圍組織,可產(chǎn)生疼痛、潰瘍或壞死[1]。發(fā)皰類化療藥物指外滲后能使局部皮膚發(fā)生不同程度的疼痛、炎癥、紅斑、水皰或組織結構被破壞,導致組織壞死的藥物制劑[2]。外滲嚴重者需進行外科清創(chuàng)、植皮手術[3],可能影響原定的化療計劃,引發(fā)醫(yī)療糾紛。國外文獻報道,發(fā)皰劑外滲在兒童中的發(fā)生率為11%[4],經(jīng)外周靜脈輸注發(fā)皰劑外滲率為0.1%～6.0%,中心靜脈為0.3%～4.7%[5]。目前國內(nèi)外有關化療藥物外滲的防治措施研究較多,但至今尚未發(fā)現(xiàn)針對兒童的特效方法。本研究主要對兒童發(fā)皰類化療藥物外滲的相關因素、預防和護理等方面進行綜述,以期為臨床護理實踐和科研提供依據(jù)。

1 發(fā)皰類化療藥外滲的相關因素

1.1 藥物因素 發(fā)皰類化療藥對血管的刺激性強,可使局部靜脈痙攣,導致靜脈壁缺血缺氧,通透性增加,從而造成外滲[6]。DNA結合型發(fā)皰劑外滲后,可形成持續(xù)周期性的組織損傷,毒性進入深部組織,使損傷面積加大,程度加深[3]。非DNA結合型發(fā)皰劑外滲后,可使局部組織產(chǎn)生毒性,內(nèi)皮受到損傷[7]。

1.2 患兒因素 兒童本身好動，保護意識、耐受性及配合度差；靜脈表淺、細小、壁薄,易發(fā)生外滲；反復接受化療的患兒外周靜脈條件更差、敏感度低,外滲更易發(fā)生；小年齡患兒語言表達受限,早期不易被發(fā)現(xiàn)。此外,年齡和免疫力是影響外滲嚴重程度及機體對外滲治療靈敏性的重要因素[8]。

1.3 護士因素 ①操作過程中的機械損傷是造成化療藥外滲的主要原因[9]。②護士對化療藥外滲的預防

和處理掌握薄弱,72.3%護士需要進行相關知識培訓[10-11]。③選擇的靜脈通路或穿刺部位不恰當。④固定不牢固。⑤巡視不到位。

2 發(fā)皰類化療藥物外滲的預防

2.1 通路的選擇 如輸注時間<1 h者,可使用外周或中心靜脈通路；>1 h者,必須使用中心靜脈通路[10-11]?；煵∪诉x擇經(jīng)外周置入中心靜脈導管(PICC)和輸液港可以減少藥物對血管的損傷[12]。因此,應強化中心靜脈置管理念。如選擇外周靜脈通路,應自遠心端至近心端,左右交替使用,避開關節(jié)處。外周靜脈通路建立后不久即給予發(fā)皰類化療藥輸注[13],頭皮針不適用于發(fā)皰類化療藥。

2.2 輸注的方法

2.2.1 輸注原則 輸注前先用等滲液沖管,確保輸液通暢、針頭位于血管內(nèi)才可繼續(xù)給予,輸注結束再用等滲液沖管。輸注過程中,若局部皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)蒼白,立即停止。短時間內(nèi)輸注,必須床旁密切監(jiān)護,直至藥物完全輸入體內(nèi)。

2.2.2 輸注時間與順序 靜脈注射時,稀釋液≥20 mL,推注時間≥3 min,邊推邊回抽,確保針頭于血管內(nèi)；多種發(fā)皰類化療藥同時輸注時,應先輸注稀釋度最小的一種,每兩種藥物之間,用等滲液快速沖管,間隔時間一般≥20 min[14]。

2.3 妥善固定 穿刺過程中的固定十分重要,操作時通常需要兩人以上配合,患兒哭鬧后,出汗量較大,先用無菌紗布將汗液擦干,3M透明敷貼固定,再用3L粘貼以穿刺點為中心橫向纏繞患兒肢體[15],根據(jù)情況,給予適應的夾板固定等。

2.4 外敷與涂抹

2.4.1 傷口貼外敷 水膠體敷料是一種具有部分清創(chuàng)，改善局部組織微循環(huán)，促進滲液吸收的新型敷料。譚妃英[16]的Meta分析結果證實：使用水膠體敷料可有效減少靜脈炎的發(fā)生,降低外滲的風險；夏菊玲等[17]的研究發(fā)現(xiàn),美諾佳聯(lián)合美皮康薄型敷料外敷能有效預防化療藥物外滲致局部皮膚損傷。

2.4.2 藥物濕敷與涂抹 西藥濕敷有利多卡因、硫酸鎂等；外涂藥物有喜遼妥、濕潤燒傷膏等；中藥制劑有如意金黃散、云南白藥等；如意金黃散和山莨菪堿交替濕敷、云南白藥聯(lián)合微波治療等,都有較好的效果[18]。

2.5 健康宣教 化療前告知家長外滲的臨床表現(xiàn)及外滲導致的后果,發(fā)現(xiàn)異常及時通知護士；減少患兒注射部位的肢體活動，身著寬松外衣,避免受壓等；患兒在化療過程中,給予適當?shù)莫剟詈娃D(zhuǎn)移注意力可降低外滲發(fā)生率[19]。

2.6 加強巡視并記錄 治療開始后,護士必須每5 min～10 min查看1次,持續(xù)觀察≥1 h[4]。有些藥物在用藥后3 d～10 d會出現(xiàn)穿刺部位遲發(fā)反應,一旦考慮遲發(fā)反應即抬高患肢并禁止輸液,追蹤觀察≥10 d。因此,化療藥輸注結束后,應持續(xù)觀察10 d。建立化療藥物使用觀察表[20],避免醫(yī)療糾紛。

2.7 護士培訓 每周培訓時間應≥4 h,采用集中培訓,以模擬操作為主、理論教學為輔的培訓模式,有助于迅速提高護士的臨床技能[10,21-22]。培訓內(nèi)容必須包括外滲臨床表現(xiàn)、通路選擇、正確用藥、健康宣教等預防外滲的方法,以及外滲發(fā)生后的處理方法。

3 發(fā)皰類化療藥物外滲的處理方法

3.1 啟動應急程序 2008年歐洲腫瘤護理學會(EONS)出版相關指南[23]，指出發(fā)皰類化療藥物外滲后初始處理為：①立即停止輸注；②保留原針頭盡量回抽藥液；③測量記錄外滲范圍；④外滲區(qū)拍照并記錄日期；⑤拔除原針頭；⑥給予冷敷/熱敷；⑦報告醫(yī)師；⑧遵醫(yī)囑給予止痛藥；⑨文件記錄。國內(nèi)一般還包括局部封閉和上報不良事件等程序[13]。

3.2 常規(guī)處理 抬高并制動受累部位,避免局部受壓,給予相應解毒劑對抗。持續(xù)觀察和記錄受損局部的狀況,包括感知覺、肢體功能至損傷部位組織痊愈。對疼痛明顯的患兒可遵醫(yī)囑使用止痛藥。

3.3 解毒劑及其使用 2007年Schulmeister[24]提出了發(fā)皰類化療藥外滲相應解毒劑治療。氮芥類藥物發(fā)生外滲時,其解毒劑為硫代硫酸鈉；使用方法為6 mL滅菌用水溶4 mL的1/6 mol/L硫代硫酸鈉,皮下注射,每1 mg外滲藥液用2 mL解毒劑。植物堿類藥物發(fā)生外滲時,其解毒劑為透明質(zhì)酸酶；使用方法為150 U/mL透明質(zhì)酸酶1 mL～6 mL通過原針注射, 如原針已拔除,以順時針方向皮下注射,每1 mg外滲藥液應用1 mL解毒劑。蒽環(huán)類藥物發(fā)生外滲時其解毒劑有兩種：①二甲亞砜(DMSO),使用方法為50%～100%DMSO 1 mL～2 mL用棉簽或紗布涂抹于大于外滲面積2倍的皮膚表面,晾干(不覆蓋),4 h～8 h 1次, 持續(xù)7 d～14 d ；②右雷佐生(右丙亞胺),使用方法為遠離外滲點處靜脈輸注(如對側手臂),第1天1000 mg/m2藥量≤6 h完成,第2天1 000 mg/m2藥量≤24 h完成,第3天500 mg/m2藥量≤24 h完成,與二甲亞砜不可同時使用,輸入前15 min及過程中不可冷敷。 Zatkone等[25]的研究證實,細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)在治療外滲損傷方面有療效且效果相當。

3.4 局部封閉 如果沒有相應解毒劑,可用2%利多卡因2 mL與地塞米松5 mg混合后,加生理鹽水至20 mL[13]局部封閉注射。局部封閉注射有兩種方式：①以穿刺點為中心,圍繞外滲區(qū)域邊緣,用注射器進行6次皮下注射,6次皮下注射需平均分布。②以穿刺點為中心,繞外滲區(qū)域邊緣,用注射器進行5次皮下注射,5次皮下注射需平均分布,穿刺點處進行1次皮下注射,共6次。深淺盡可能在外滲區(qū)底部,封閉范圍大于外滲范圍[26]。利多卡因與地塞米松混合后的封閉液,由于自身的性質(zhì),利于細菌增長與繁殖,應用時要嚴格無菌操作,避免感染[27]。

3.5 冷敷或熱敷 目前國內(nèi)對于發(fā)皰類化療藥外滲早期首選冷敷進行局部處理,冷敷可減輕組織腫脹,并可降低受損組織細胞代謝水平,從而限制組織損傷的范圍,適用于氮芥、蒽環(huán)類、紫杉烷類藥物的外滲。多烯紫杉醇外滲后局封地塞米松同時進行冷敷可提高治療效果[28]。植物堿類外滲早期選擇冷敷還是熱敷,國內(nèi)外有不同觀點,尚待深入研究,臨床護士應慎用[14,28]。熱敷適用于奧沙利鉑藥物外滲。冷敷、熱敷方法均為：4 h 1次,每次15 min,持續(xù)24 h～48 h[1,29]。

3.6 外用藥物 硫酸鎂[29]、喜療妥[30]已被臨床工作指南或權威雜志證明能夠促進局部組織恢復。彭曉等[31]在賽膚潤治療靜脈炎效果的Meta分析中發(fā)現(xiàn),賽膚潤的治療效果優(yōu)于硫酸鎂；硫酸鎂、維生素B12與新癀片調(diào)成糊狀外敷比單用硫酸鎂外敷治療效果更加[32]。Cliflon-Koeppel[11]認為,磺胺嘧啶銀(SSD)能有效治療兒童壞死創(chuàng)面的外滲。

3.7 沖洗療法 Thaha等[33]主張化療藥物外滲后應盡早進行局部沖洗。方法：局部麻醉下切1個或2個小口至皮下組織,置入類似抽脂術套管針,從其他切口沖入生理鹽水,再小心地通過套管針將沖洗液抽出,重復此步驟,生理鹽水需沖洗300 mL～500 mL。沖洗療法會增加患兒的痛苦程度,在過程中,如何降低患兒痛苦、增加舒適度,是臨床護士的難點,有待于進一步研究。

3.8 外科傷口處理 化療藥物外滲后的處理方法主要取決于滲漏劑量、損傷范圍、藥物種類和最初治療時間等[34]。國外文獻報道,約1/3發(fā)皰類化療藥物外滲病人需要進行外科處理[35]。Cedidi等[36]對化療藥外滲者進行外科早期和晚期處理的效果比較,結果顯示所有晚期處理的病人均需再接受清創(chuàng)術和局部皮膚移植。外滲后早期進行外科傷口處理,能得到令人滿意的效果,但時機的選擇至今尚未確定。一般認為出現(xiàn)水皰或壞死、壞死程度不斷加深是手術切除的主要指證,劇烈疼痛是手術切除的絕對指證[27]。

4 小結

雖然目前國內(nèi)外有關化療藥物外滲的防治措施研究較多,但至今尚未發(fā)現(xiàn)公認的針對兒童的特效方法。目前國內(nèi)對腫瘤化療護士培養(yǎng)重視不夠,針對化療護士培訓未見端倪[10],我國尚應建立有權威性的、指導性的化療專科護士培訓基地,使臨床護士掌握一套系統(tǒng)化的外滲管理方法,提高化療藥物外滲的防護工作質(zhì)量。

[1] Polovich M,Whitford J,Olsen M,etal.Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice[M].3th ed．Pittsburgh：Oncology Nursing Press,2009：1.

[2] 孫蕊.發(fā)皰類化療藥物靜脈輸液程序[G]//中華護理學會全國腫瘤護理學術交流暨專題講座會議論文匯編.北京：中華護理學會2010：1.

[3] Schulmeister L.Extravasation management:clinical update[J].Seminars in Oncology Nursing,2011,27(1):82-90.

[4] Sauerland C,Engelking C,Wickham R,etal.Vesicant extravasation part I:mechanisms,pathogenesis,and nursing care to reduce risk[J].Oncol Nurs Forum,2006,33(6):1134-1141.

[5] 邱林,胡淵英.兒童化療藥物外滲的危險因素及防護進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(29):3591-3593.

[6] 徐惠麗.化療藥物外滲的臨床護理進展[J].護理實踐與研究,2011(3):105-108.

[7] Goolsby TV,Lombardo FA.Extravasation of chemotherapeutic agents:prevention and treatment[J].Semin Oncol,2006,33(1):139-143.

[8] 黃靜,陶媛,陳莉莉.腫瘤患兒化療藥物外滲相關因素分析及防護進展[J].全科護理,2014,12(33):3077-3079.

[9] 陳長英,孫巧枝.腫瘤科護士應掌握化療藥物外滲防治知識[J].中華護理雜志,2010,45(4):353-354.

[10] 劉小玲.腫瘤化療、放療護士準入培訓需求的調(diào)查研究[D].杭州：浙江大學,2013：1.

[11] Cliflon-Koeppel R.Wound carte after peripheral intravenous extravasation：what is the evidence？[J].Newborn and Infant Nursing Reviews,2006,6(4):202-211.

[12] 何越,孫艷萍,李寧,等.血液惡性腫瘤病人應用PICC與植入式靜脈輸液港的效果比較[J].中華護理雜志,2012,47(11):1001-1003.

[13] 黎貴,張淑香,徐波.化療藥物靜脈外滲的循證管理[J].中國護理管理,2013,13(3):12-15.

[14] 楊華.化療藥物輸注的特殊要求與外滲的護理對策[J].甘肅醫(yī)藥,2012(5):391-393.

[15] 余湘,夏芳.小兒靜脈留置針固定方法的改進[J].護理學雜志,2013,28(15):76.

[16] 譚妃英.水膠體敷料預防靜脈炎療效的中文文獻Meta分析[J].護理學報,2014,21(9):60-64.

[17] 夏菊玲,張曉毅.美諾佳聯(lián)合美皮康預防化療藥物外滲致皮膚損傷的效果觀察[J].護理研究,2015,29(3A):886-887.

[18] 湯似韞,顧晨艷.靜脈炎高危因素與防治進展[J].全科護理,2015,13(32):3242-3244.

[19] 常蕾,霍莉欽.白血病患兒的心理干預[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2011,16(4):148-154.

[20] 唐美玲,范本芳,王菊如,等.7例化療后遲發(fā)皮膚毒性反應的護理[J].中華護理雜志,2012,47(4):354-355.

[21] 王曉妮,戴榕娟,汪際.臨床護理技術操作集中培訓的效果[J].上海護理,2011(5):21-22.

[22] 林慕如,王可君,阮曉藝,等.不同培訓方式在護士心源性心搏驟停心肺復蘇培訓中的應用研究[J].護理研究,2015,29(8B):2883-2885.

[23] Wengstrom Y,Margulies A.European oncology nursing society extravasation guidelines[J].Eur J Oncol Nurs,2008,12(4):357-361.

[24] Schulmeister L.Extravasation management[J].Seminars in Ontology Nursing,2007,23(3):184-190.

[25] Zatkone P,Puskas G.The significance of extravasation in oncological care[J].Magy Onkol,2008,52(1):75-80.

[26] 言克莉,劉怡茜.化療藥物外滲的應急處理[J].護理學雜志,2009,24(13):89-91.

[27] 孫巧枝,陳長英,李愛敏,等.化療藥物滲漏性損傷治療的護理進展[J].中華護理雜志,2011,46(5):521-524.

[28] Wickham R,Engelking C,Sauerland C,etal.Vesicant extravasation part II:evidence-based management and continuing controversies[J].Oncology Nursing Forum,2006,33(6):1143-1150.

[29] 李小寒.基礎護理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1.

[30] 唐惠林,翟所迪.喜遼妥軟膏防治微血管循環(huán)障礙效果的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2010,10(8):946-951.

[31] 彭曉,蘇春香,張文馨,等.賽膚潤治療靜脈炎效果的Meta分析[J].護理學雜志,2013,28(13):87-88.

[32] 楊淑莉,王淑琳,唐淑美.新癀片糊劑輔助治療化療藥物外滲致組織損傷效果觀察[J].護理學雜志,2013,28(3):11-12.

[33] Thaha MA,McKinnell TH,Graham KE,etal.Early intervention reduces morbidity in extravasation injuries from ‘lighter fuel’ injection[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(12):1342-1344.

[34] El-Saghir N,Otrock Z,Mufarrij A,etal.Dexrazoxane for anthracycline extravasation and GM-CSF for skin ulceration and wound healing[J].Lancet Oncol,2004,5(5):320-321.

[35] Schrijvers DL.Extravasation:a dreaded complication of chemotherapy[J].Ann Oncol,2003,14(Suppl 3):i26-i30.

[36] Cedidi C,Hierner R,Berger A.Plastic surgical management in tissue extravasation of cytotoxic agents in the upper extremity[J].Eur J Med Res,2001,6(7):309-314.

(本文編輯孫玉梅)

Research progress on protective effect of children’s vein extravasation by blister drugs

Zhang Yujie,Cui Ni,Zhao Xiaohong,etal

(Dalian Children’s Hospital,Liaoning 116012 China)

張玉潔,護師,本科,單位：116012,大連市兒童醫(yī)院；崔妮(通訊作者)、趙曉虹單位：116012，大連市兒童醫(yī)院；王文超、王穎雯單位：201102，復旦大學附屬兒科醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.007

1009-6493(2017)10-1174-03

2016-03-27;

2017-01-15)

引用信息 張玉潔，崔妮，趙曉虹，等.發(fā)皰類化療藥物致兒童靜脈外滲防護研究進展[J].護理研究，2017，31(10)：1174-1176.