曾志力，宋 利，符 霞，譚禎琦，林璟華，陳秀梅

手指血氧飽和度與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的相關(guān)性分析

曾志力，宋 利，符 霞，譚禎琦，林璟華，陳秀梅

[目的]探討內(nèi)瘺病人手指血氧飽和度(SpO2)與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征之間的關(guān)系。[方法]采用橫斷面調(diào)查法,對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的201例動靜脈內(nèi)瘺病人進(jìn)行兩側(cè)手指SpO2監(jiān)測,同時收集病人的平均動脈壓、脈搏、透析充分性、血紅蛋白、血清白蛋白、甲狀旁腺激素(iPTH )、磷、鈣、C反應(yīng)蛋白、尿酸等資料,并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析。[結(jié)果]不同級別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征與建立內(nèi)瘺時間及內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2與竊血綜合征癥狀級別、iPTH呈負(fù)相關(guān)。[結(jié)論]手指SpO2對內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的監(jiān)測有一定的敏感性和特異性。

竊血綜合征;動靜脈內(nèi)瘺;缺血;血液透析;手指血氧飽和度

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人首選的血管通路。血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的一種較嚴(yán)重并發(fā)癥——血液透析通路遠(yuǎn)端缺血(hemodialysis access-induced distal ischemia,HAIDI)[1],也稱竊血綜合征(steal syndrome,SS),其發(fā)生率為1%～8%[2-3]。內(nèi)瘺相關(guān)性竊血綜合征是指動靜脈內(nèi)瘺建立后,局部血流動力學(xué)發(fā)生變化,血流不經(jīng)過毛細(xì)血管床而直接進(jìn)入靜脈,造成遠(yuǎn)端肢體供血減少,血流量不足,出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征,主要表現(xiàn)為發(fā)凉、蒼白、麻木、疼痛等癥狀[4]。早在20世紀(jì)90年代,有國外學(xué)者曾對內(nèi)瘺肢體血運情況與肢端血氧飽和度(SpO2)的相關(guān)研究[5-8]。目前國內(nèi)對內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的研究,較少涉及手指SpO2與內(nèi)瘺相關(guān)竊血癥兩者的相關(guān)研究,因此本研究旨在從手指血氧飽和度與內(nèi)瘺相關(guān)竊血癥兩者的關(guān)系,探究兩者之間存在的規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系,為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 觀察2015年9月—2015年12月于廣東省人民醫(yī)院行血液透析的動靜脈內(nèi)瘺病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡大于18歲,可配合完成實驗者;②擁有動靜脈內(nèi)瘺病人;③無重度水腫及心力衰竭;④告知調(diào)查對象研究目的,自愿參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn):①在觀察期內(nèi)因各種原因發(fā)生內(nèi)瘺血栓形成或閉塞者;②不能按規(guī)定時間點完成的觀察者;③排除缺血性單肢神經(jīng)病變及腕管綜合征的病例。缺血性單肢神經(jīng)病變(IMN)的鑒別[9]:既往存在神經(jīng)病變,當(dāng)內(nèi)瘺建立后,尺、橈、正中神經(jīng)滋養(yǎng)血管突然供血減少而引起急性神經(jīng)功能障礙,多于內(nèi)瘺術(shù)后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn),臨床可表現(xiàn)為疼痛、受累神經(jīng)感覺缺失等,但無指端發(fā)涼、蒼白等其他組織缺血癥狀。腕管綜合征的鑒別[10]:多因長期血液透析β2-微球蛋白等物質(zhì)沉積于腕管部位致正中神經(jīng)受壓所致,多為雙側(cè)病變,以橈側(cè)3個或4個手指麻木、疼痛,拇指對掌、外翻無力為主要表現(xiàn),多為夜間痛,可于睡眠中痛醒。動靜脈內(nèi)瘺建立后可加重上述癥狀,但不是發(fā)病的主要原因。

1.2 調(diào)查方法 ①樣本采集方法:應(yīng)用隨機抽樣法對廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心的內(nèi)瘺病人進(jìn)行橫斷面的調(diào)查,采集數(shù)據(jù)。②監(jiān)測方法:所有病人血氧飽和度觀察均為同一操作者進(jìn)行測量,采用美國邁瑞公司生產(chǎn)的MINGRAY PM-7000心電監(jiān)護儀,監(jiān)測時正常室溫,病人在至少血液透析30 min,取仰臥位,雙上肢手掌向上。測量時顯示至少10個～20個心動周期的較穩(wěn)定的血氧飽和度參數(shù),以減小誤差。

1.3 數(shù)據(jù)收集 ①一般人口學(xué)資料:病人性別、年齡、診斷、基礎(chǔ)疾病。②疾病的基本資料:內(nèi)瘺建立的時間、內(nèi)瘺位置、內(nèi)瘺類型、內(nèi)瘺側(cè)肢體的血氧飽和度、健側(cè)肢體的血氧飽度、平均動脈壓(MAP)、脈搏、透析充分性(K/TV)、透析前后尿素下降率(URR)。③生化檢查資料:血紅蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、甲狀旁腺激素(iPTH )、血磷(P)、血鈣(Ca)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿酸(UA)。

1.4 分組評價標(biāo)準(zhǔn) 竊血綜合征以內(nèi)瘺術(shù)后肢體末端出現(xiàn)發(fā)涼、蒼白、發(fā)紺、麻木、疼痛、肌肉萎縮、潰瘍、壞死等作為臨床診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀和體征可分為:1 級,表現(xiàn)出輕度癥狀如手指末端發(fā)涼,按壓指甲甲床血運恢復(fù)時間較正常人慢,但壓迫動靜脈內(nèi)瘺后同側(cè)肢體末端血流量增加,幾乎不伴有其他臨床癥狀;2 級,表現(xiàn)出中度癥狀，僅在透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛;3 級,表現(xiàn)出重度癥狀與體征,出現(xiàn)靜息痛以及組織損傷如潰瘍、壞疽等[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組201例病人，年齡(58.64±14.90)歲;自體內(nèi)瘺190例(94.53%),人造血管11例(5.47%);擁有內(nèi)瘺的時間為(54.93±13.70)個月;女84例(41.79%),男117例(58.21%);無任何癥狀組153例(76.12%),1級癥狀組30例(15.93%),2級及以上癥狀組18例(8.96%);原發(fā)病:慢性腎小球腎炎76例(37.81%),2型糖尿病腎病53例(26.37%),高血壓良性小動脈腎小球硬化癥28例(13.93%),多囊腎13例(6.47%),梗阻性腎病10例(4.98%),IgA腎病8例(3.98%),其他13例(6.47%)。

2.2 不同癥狀級別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的相關(guān)因素比較 不同級別內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征病人建立內(nèi)瘺時間及內(nèi)瘺側(cè)手指血氧飽和度(SpO2)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同級別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征病人年齡、對側(cè)手指SpO2、MAP、脈搏差異不明顯。見表1。

組別 例數(shù)年齡歲內(nèi)瘺時間月 SpO2(%) 內(nèi)瘺側(cè)手指對側(cè)手指iPTHpg/mLMAPmmHg脈搏/min無癥狀組 153 58.82±14.9758.60±13.7197.44±1.6397.33±1.46342.28±274.31101.27±16.7472.73±10.761級癥狀組 3059.07±16.0537.13±12.3891.37±1.6896.67±1.56351.18±411.5698.30±19.2971.57±11.912級及以上癥狀組1856.33±12.6845.90±14.0888.72±8.4195.28±3.36349.43±335.9194.81±12.6970.44±8.79 F值0.1005.85336.8423.8960.5002.3610.788P0.7890.0490.0010.0860.4450.2440.636

2.3 影響內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的多元逐步回歸分析 在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上,以內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2為應(yīng)變量,以性別、年齡、癥狀級別、MAP、CRP、HGB、iPTH、ALB、P、Ca、尿酸、URR、K/TV、脈搏為自變量,用Stepwise法逐步回歸分析。結(jié)果顯示依次進(jìn)入回歸方程的是癥狀級別、iPTH,說明這2個因子對內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2有預(yù)測作用。見表2。

表2 不同影響因素與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征與建立內(nèi)瘺時間的長短有關(guān) 動靜脈內(nèi)瘺建立后,新的血管通路具有較低的血流阻力,使動脈血流量急劇增加,引起血管重塑。動脈重塑可分為急性重塑及慢性重塑兩種形式[11-12]。急性重塑主要表現(xiàn)為動脈流量增加,從而血管直徑擴張[13-14];結(jié)構(gòu)性重塑以擴張性重塑來保持管徑的生理功能,管壁厚度的變化。Dammers等[11]發(fā)現(xiàn)：橈動脈內(nèi)徑趨于穩(wěn)定的時間點為術(shù)后3周,肱動脈則于術(shù)后1年時仍觀察到擴張性變化,內(nèi)瘺術(shù)后病人伴隨著血管重塑過程,絕大部分輕微臨床癥狀病人會因血流趨于穩(wěn)定而得到緩解和消失；但也有少部分病人發(fā)展成為更嚴(yán)重癥狀的竊血綜合征[8]。

3.2 iPTH與血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系 由表2可見iPTH與血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)。iPTH一方面是通過作用于心血管系統(tǒng),影響血液循環(huán)而達(dá)到影響血氧飽和度。一項對633例普通老年人群長達(dá)7.8年的隨訪研究顯示：iPTH濃度增高和全因死亡風(fēng)險增加,其主要致命原因是心血管事件[15];Fitzpatrick等[16]針對非慢性腎病病人的流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實,iPTH升高可增加左心室容量;不論是否存在基礎(chǔ)心臟疾病,多項研究均發(fā)現(xiàn)：iPTH升高而心力衰竭發(fā)生率明顯上升[17-19]。另一方面,iPTH是通過影響鈣磷等礦物質(zhì)代謝異常,導(dǎo)致血管鈣化病變而肢體末端血運供應(yīng)不良,使得血氧飽和度下降:改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南建議,如果慢性腎病病人血iPTH水平超過目標(biāo)值后優(yōu)先考慮控制血磷和血鈣失衡[20];一項納入106 760例血液透析病人的8年隨訪研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)iPTH小于100 pg/mL或大于100 pg/mL時都與高鈣血癥相關(guān)[21],含鈣磷酸鹽在血管壁沉積,影響動脈的內(nèi)膜及中膜[22-23],造成異位鈣化,從而使動脈的擴張能力降低,遠(yuǎn)端血氧供應(yīng)受阻[24],引起監(jiān)測血氧飽和度下降。

3.3 內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征嚴(yán)重程度是影響手指SpO2的主因 本研究顯示：隨著內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征癥狀的加重,內(nèi)瘺側(cè)肢體手指SpO2呈明顯的下降趨勢,而對側(cè)肢體手指血氧飽和度則無明顯的變化。這與Modaghegh等[8]研究的結(jié)果:對照組SpO2(96.7±2.1)%與缺血綜合征組的SpO2(92.9±2.1)%較為接近?？山忉尀楸狙芯拷Y(jié)果與其他相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果較一致,且手指SpO2對內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的監(jiān)測有一定的敏感性和特異性。隨著內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的級別加重,手指SpO2明顯下降,且不同竊血綜合征級別群體之間存在明顯差異。內(nèi)瘺術(shù)后血流改變一般不引發(fā)缺血癥狀[24],多數(shù)內(nèi)瘺術(shù)后病人的吻合口近端與遠(yuǎn)端動脈及旁系動脈的代償性擴張補充了血流量而滿足肢體末端代謝需要[25];當(dāng)遠(yuǎn)端組織血管床存在竊血時,導(dǎo)致血流不能滿足指端代謝需要,會產(chǎn)生手指等肢體末端缺血[26],導(dǎo)致監(jiān)測到的手指SpO2值偏低。

4 小結(jié)

不同級別的內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征是影響病人內(nèi)瘺側(cè)手指SpO2的關(guān)鍵因素,且手指SpO2對內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的監(jiān)測有一定的敏感性和特異性。手指SpO2監(jiān)測,對內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的病情觀察提供了一定的幫助,有積極的意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,竊血綜合征的早期診斷率也會不斷提高,診療與護理也將呈多元化發(fā)展。

[1] Modaghegh MH,Kazemzadeh G,Pezeshki RM,etal.Chronic hemodialysis access-induced distal ischemia(HAIDI):distinctive form of a major complication[J].J Vasc Access,2015,16(1):26-30.

[2] Odland MD,Kelly PH,Ney AL,etal.Management of dialysis-associated steal syndrome complicating upper extremity arteriovenous fistulas:use of intraoperative digital photoplethysmography[J].Surgery,1991,110(4):664-670.

[3] Zibari GB,Rohr MS,Landreneau MD,etal.Complications from permanent hemodialysis vascular access[J].Surgery,1988,104(4):681-686.

[4] Schanzer H,Skladany M,Haimov M.Treatment of angioaccessinduced ischemia by revascularization[J].Vasc Surg,1993,16(6):861-866.

[5] Halevy A,Halpern Z,Negri M,etal.Pulse oximetry in the evaluation of the painful hand after arteriovenous fistula creation[J].J Vasc Surg,1991,14(4):537-539.

[6] Lin G,Kais H,Halpern Z,etal.Pulse oxymetry evaluation of oxygen saturation in the upper extremity with an arteriovenous fistula before and during hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,1997,29(2):230-232.

[7] Tynan-Cuisinier GS,Berman SS.Strategies for predicting and treating access induced ischemic steal syndrome[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32(3):309-315.

[8] Modaghegh MS,Roudsari B,Hafezi S.Digital pressure and oxygen saturation measurements in the diagnosis of chronic hemodialysis access-induced distal ischemia[J].Journal of Vascular Surgery,2015,62(1):135-142.

[9] Gousheh J,Iranpour A.Association between carpel tunnel syndrome and arteriovenous fistula in hemodialysis patients[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(2):508-513.

[10] Katz Jn SB.Carpal tunnel syndrome[J].N Engl J,2002(346):1807-1811.

[11] Dammers R,Tordoir JH,Kooman JP,etal.The effect of flow changes on the arterial system proximal to an arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Ultrasound Med Biol,2005,31(10):1327-1333.

[12] Duffy SJ,Castle SF,Harper RW,etal.Contribution of vasodilator prostanoids and nitric oxide to resting flow,metabolic vasodilation,and flow-mediated dilation in human coronary circulation[J].Circulation,1999,100(19):1951-1957.

[13] Ra V.Measurement of endothelial function by brachial artery flow-mediated vasodilation[J].Am J Cardiol,2001(88):31-34.

[14] Raitakari OT,Celermajer DS.Flow-mediated dilatation[J].Br J Clin Pharmacol,2000,50(5):397-404.

[15] van Ballegooijen AJ,Reinders I,Visser M,etal.Serum parathyroid hormone in relation to all-cause and cardiovascular mortality:the Hoorn study[J].J Clin Endocrinol Metab,2013,98(4):E638-E645.

[16] Fitzpatrick LA,Bilezikian JP,Silverberg SJ.Parathyroid hormone and the cardiovascular system[J].Curr Osteoporos Rep,2008,8(2):77-88.

[17] Kritchevsky SB,Tooze JA,Neiberg RH,etal.25-Hydroxyvitamin D,parathyroid hormone,and mortality in black and white older adults:the health ABC study[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(11):4156-4165.

[18] Kestenbaum B,Katz R,de Boer I,etal.Vitamin D,parathyroid hormone,and cardiovascular events among older adults[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(14):1433-1441.

[19] Pilz S,Tomaschitz A,Drechsler C,etal.Parathyroid hormone level is associated with mortality and cardiovascular events in patients undergoing coronary angiography[J].Eur Heart J,2010,31(13):1591-1598.

[20] Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int Suppl,2009(113):S1-S130.

[21] Li J,Molnar MZ,Zaritsky JJ,etal.Correlates of parathyroid hormone concentration in hemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2013,28(6):1516-1525.

[22] Goldsmith DJ,Covic A,Sambrook PA,etal.Vascular calcification in long-term haemodialysis patients in a single unit:a retrospective analysis[J].Nephron,1997,77(1):37-43.

[23] Derici U,El NA.Vascular calcifications in uremia:old concepts and new insights[J].Semin Dial,2006,19(1):60-68.

[24] 王自強.內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的危險因素及其與動脈血流動力學(xué)變化關(guān)系的研究[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2012:1.

[25] Volker M.Steal syndrome-trategies to preserve vascular access and extremity[J].Nephrol Dial Transplant,2008(23):19-24.

[26] Yaghoubian A,de Virgilio C.Plication as primary treatment of steal syndrome in arteriovenous fistulas[J].Ann Vasc Surg,2009,23(1):103-107.

(本文編輯孫玉梅)

Correlation analysis of finger oxygen saturation and internal fistula related subclavian steal syndrome

Zeng Zhili,Song Li,Fu Xia,etal

(The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510260 China)

Objective:To explore the correlation between finger oxygen saturation and fistula-related subclavian steal syndromes in patients with internal fistula.Methods:A cross-sectional survey was conducted.Oxygen saturation on both sides of fingers among 201 patients with arteriovenous fistula was measure.The mean arterial blood pressure(MAP),pulse,dialysis adequacy,hemoglobin,serum albumin,parathyroid hormone(iPTH),phosphorus,calcium,C-reactive protein and uric acid were collected and analyzed.Results:There were statistically significant differences in the fistula-related subclavian steal syndromes of different grades with both establish time of fistula(P<0.05)and the oxygen saturation(SpO2) of internal fistula side of finger(P<0.05).Finger SpO2of the internal fistula side was negatively correlated with both the grade of subclavian steal syndromes and iPTH.Conclusions:The finger oxygen saturation was sensitive and specific to the fistula-related steal syndrome.

subclavian steal syndromes;arteriovenous fistula;ischemia;hemodialysis;finger oxygen saturation

廣東省省級科技計劃項目,編號:2015A020210071；廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目，編號：20171A010306。

曾志力,護師,碩士研究生在讀,單位:510260,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(410208，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院);宋利、符霞(通訊作者)單位:510030,廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科血液凈化中心);譚禎琦、林璟華、陳秀梅單位:510260,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.011

1009-6493(2017)10-1189-04

2016-06-13;

2017-01-05)

引用信息 曾志力，宋利，符霞，等.手指血氧飽和度與內(nèi)瘺相關(guān)竊血綜合征的相關(guān)性分析[J].護理研究，2017，31(10)：1189-1192.