彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 周燕舞 彭小偉 宋達疆 毛煌興

1例舌癌根治并游離股深動脈穿支皮瓣修復(fù)重建患者圍手術(shù)期護理

彭翠娥 李 贊 周 波 呂春柳 周燕舞 彭小偉 宋達疆 毛煌興

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，目前舌癌的治療方式主要以手術(shù)為主，腫瘤切除后會造成顏面口腔組織缺損，伴隨飲食，語言等功能障礙，除在疾病及治療過程造成身體上的不適，還要面對手術(shù)后身體外貌的改變及無法與人溝通產(chǎn)生語言隔閡，其身心的困擾，無論是患者本身或家屬，在治療過程中都承受著極大的壓力。隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?。舌癌患者術(shù)后綜合治療一般具有3～5年的生存率，如何提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)其語音功能十分重要。舌癌患者容易產(chǎn)生悲觀心理，社會適應(yīng)能力下降，不配合醫(yī)師進行治療等問題。我院于2016年10月收治了1例舌癌患者，在行腫瘤切除進行修復(fù)重建的基礎(chǔ)上，為患者提供有針對性的個性化護理，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,60歲。3個月前沒有任何誘導(dǎo)因素的情況下，突然出現(xiàn)舌頭表面潰爛、覆蓋白膜，起初患者當(dāng)做口腔潰瘍治療，治療后不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而潰爛，還有加大的跡象，舌部慢慢形成了4 cm×1 cm大小的腫塊，到某醫(yī)院就診，予以舌部腫塊活檢，結(jié)果顯示舌部惡性腫瘤，患者無咀嚼檳榔嗜好。2016年10月28日患者到我院就診，收住到頭頸腫瘤外科，在經(jīng)過各項檢查后確診為左側(cè)舌癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議進行手術(shù)治療。2016年11月4日患者在全麻下行左側(cè)舌癌根治手術(shù)+游離股深動脈穿支皮瓣(PAP)修復(fù)術(shù)。手術(shù)后康復(fù)順利, 患者放松了心情，恢復(fù)了身體健康于2016年11月17日出院，在家人、護士、醫(yī)師的鼓勵與支持下，患者又重塑了信心。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 (1)焦慮的護理。舌癌患者常存有不確定感，害怕手術(shù)的危險性，疑慮疾病是否能根治，護士了解患者身心需求，積極加強宣教，安排醫(yī)務(wù)人員解釋手術(shù)治療相關(guān)事項，討論術(shù)后身體改變，鼓勵親友支持，與患者建立信任支持的人際關(guān)系，肯定患者所做的努力，介紹成功案例，減輕患者的焦慮。根據(jù)患者對疾病和手術(shù)的恐懼心理，耐心做好心理護理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，從而減少恐懼，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。對術(shù)后出現(xiàn)張口、語言以及進食困難等問題,均事先告訴患者,使其有充分的心理準備。(2)恐懼的護理。主動為患者創(chuàng)造溝通的環(huán)境，鼓勵患者把自己的感受表達出來，了解患者心理要求及存在的問題。介紹多個已經(jīng)痊愈并有良好的心理素質(zhì)的志愿者與患者交流，護理人員多教會患者轉(zhuǎn)移注意力的方法，創(chuàng)造一個良好氛圍，幫助患者消除恐懼的心理。(3)痛苦心理的護理。在治療期間，護理人員及其家屬多抽時間陪伴，安慰患者，給患者最大的同情心及愛心，多創(chuàng)造良好的談話環(huán)境，給患者傾訴及哭泣的機會，讓患者的內(nèi)心的感情得到最充分釋放。對患者的情緒進行密切觀察，及時對情緒變化進行有效勸解，詳細多次講解手術(shù)中心理因素對疾病的發(fā)生、預(yù)后的影響，降低患者悲觀失望的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 身體心像紊亂的護理 (1)心理調(diào)整。身體心像紊亂是個人身體結(jié)構(gòu)，外觀感受到危險與破壞的過程，大多會經(jīng)歷否認、退縮、承認、重建4個階段，身體心像持續(xù)地改變，無論是正向或負向都影響個人的心理層面，若重要親友表現(xiàn)接受，可以促使患者發(fā)展正向行為以及身體心像；舌癌手術(shù)造成臉部缺損，導(dǎo)致身體心像的改變，擔(dān)心家人及社會對自己外觀改變的負面看法，因此照護措施應(yīng)注重患者人際關(guān)系互動，家人、朋友及社會的支持是提供患者重要的心理支柱，應(yīng)鼓勵患者表達心中的想法，理清內(nèi)心的困惑，陪伴患者度過心理的障礙期[1]。(2)認知調(diào)整。是指個體對應(yīng)激事件的認識轉(zhuǎn)化過程，個體通過了解相關(guān)知識，促進對事件的理解和感知。護理人員與患者進行充分交流，了解患者對疾病的認知情況，根據(jù)患者的文化水平，社會背景，承受能力恰當(dāng)?shù)亟榻B舌癌的相關(guān)知識以及臨床發(fā)展經(jīng)過，告知患者術(shù)后必然反應(yīng)如發(fā)熱，腫脹，疼痛的原理，發(fā)生時間及程度和持續(xù)時間以及應(yīng)對策略。(3)信念調(diào)整。護理人員講解信念與疾病康復(fù)的關(guān)系，告知患者如長期處于焦慮狀態(tài)，可通過心理-神經(jīng)-免疫系統(tǒng)的相關(guān)反應(yīng)導(dǎo)致機體免疫力下降，使疾病惡化，也影響家庭的正常生活秩序。同時，引導(dǎo)患者家屬在其治療過程中，給予患者精神鼓勵和經(jīng)濟支持，還要給予其精心地生活照顧，使患者出于對家人或?qū)ψ约旱呢?zé)任，形成強烈的生存欲望，自信、快樂、客觀地面對生活。(4)行為調(diào)整。護理人員可以在認知、決策、應(yīng)對技能等方面提升患者的自我控制能力，指導(dǎo)患者合理

地運用暗示，宣泄等應(yīng)對技巧，以增加其對困境的忍耐力。同時教育患者家屬，在提供關(guān)心照護的同時，接受患者身體形象的改變，并注意培養(yǎng)患者的自我護理能力。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)中行大腿內(nèi)側(cè)游離股深動脈穿支皮瓣切取時，取蛙腿體位。術(shù)后平臥2～3 d，頭部墊軟枕，頭頸部適當(dāng)制動，注意保持體位，禁止患者手術(shù)患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓和牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥；必要時，患者放在頭的兩側(cè)固定沙袋便于血管吻合口的愈合。3 d后可取低半坐臥位，升高床頭，有利于靜脈回流，減輕手術(shù)部位以及頭面部水腫情況。頭部略向一側(cè)，不要過度后仰位，以免過度地牽引或壓迫皮瓣而影響皮瓣的成活。術(shù)后被迫體位，患者感覺難受，很難適應(yīng)，護理人員協(xié)助患者定時翻身變換舒適臥位和拍背。

2.2.2 皮瓣護理 觀察皮瓣區(qū)血運情況，顯微外科術(shù)后血管危象的預(yù)防和及時有效處理是提高成活率的關(guān)鍵。供區(qū)需要觀察敷料和滲血情況，發(fā)生敷料過緊，滲血過多等異常情況及時上報醫(yī)師，嚴密觀察受區(qū)皮瓣血運情況，敷料松緊度不宜過緊，為了預(yù)防供區(qū)腫脹導(dǎo)致血流不通，充分暴露皮瓣區(qū)，觀察皮瓣的血運情況。觀察血運主要從皮瓣溫度、顏色、張力、毛細血管充盈反應(yīng)及腫脹等方面判斷。其中皮瓣張力是臨床判斷血運情況的重要指標，若動脈供血不足表現(xiàn)為張力降低，靜脈回流不暢表現(xiàn)為張力過高，皮膚張力大，可能有張力性水泡產(chǎn)生。

2.2.3 飲食護理 指導(dǎo)患者進高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，術(shù)后初期日常進食會遇到一些難題,可以進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,漸漸過渡到日常膳食?？梢远嗪扰Ｄ毯投鼓讨破?多吃藕粉、新鮮蔬菜水果蛋類和肉類等促進營養(yǎng),提高體質(zhì)和免疫力。

2.2.4 心理護理 (1)給患者提供紙筆，鼓勵患者表達心中的看法，并運用同理心支持并傾聽身體心像的改變。告知患者發(fā)聲會隨著舌頭切口恢復(fù)逐漸恢復(fù)，護理人員及家屬注意聆聽患者說話，陪伴患者一同面對疾病的改變[2]。針對患者術(shù)后發(fā)音含糊不清，讓患者放慢說話速度，并仔細聆聽患者需求，并用筆談方式溝通。鼓勵家屬參與患者的康復(fù)重建過程，利用鏡子發(fā)音練習(xí)，面對患者的改變適時給予正面回應(yīng)。介紹病情相同手術(shù)成功的病友，進行經(jīng)驗分享。(2)了解患者對于疾病的看法與鼓勵發(fā)問，并與家人討論此次面對手術(shù)的看法。 主動跟患者交談。向患者家屬說明家人的陪伴與支持

是幫助患者去面對疾病與手術(shù)的力量，由患者的妻子和孩子輪流照顧，陪伴患者。(3)手術(shù)后患者暫時無法說話，且需要依賴鼻胃管注食物來攝取營養(yǎng)以及日后發(fā)音需要依賴重建后才能恢復(fù)，患者情緒焦躁不安，非常緊張。安排醫(yī)務(wù)人員在會議室內(nèi)向患者及家屬說明手術(shù)的一系列情況。與患者討論，教患者放松的技巧，芳香療法以及聽音樂來疏解內(nèi)心不安情緒[3]。(4)患者在術(shù)后經(jīng)過一段時間的面神經(jīng)麻痹康復(fù)訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練，舌運動功能訓(xùn)練，進食鍛煉，張口訓(xùn)練以及語音訓(xùn)練后，各方面的能力得到了很快恢復(fù)讓患者知道術(shù)后并不會毀容，解除了患者的焦慮。

2.2.5 身心靈覺護理 指導(dǎo)患者通過自我接納、自我贊同及自我欣賞等，使自己有力量嘗試及迎接手術(shù)后的困難。護理人員幫助患者一起探索患病后的所得和成長，告訴患者如何駕馭自己的情緒，通過歡笑和參加游戲來達到身體健康，只有擁有好的情緒，身體才會更加健康。護理人員協(xié)助患者制定健康及有創(chuàng)意的生活計劃，使患者樹立生活信心。告訴患者信念和態(tài)度會影響到情緒，從而會影響到其健康。患者有生理、心理、情緒和精神等各方面的需求，在治療過程中照顧到患者多個層面，患者將獲得更好的生活質(zhì)量以及更大的決心來戰(zhàn)勝疾病[4]。

2.2.6 康復(fù)護理 患者在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，循序漸進進行口腔功能的康復(fù)鍛煉。(1)面神經(jīng)麻痹康復(fù)訓(xùn)練。表情動作訓(xùn)練，自我按摩。(2)吞咽訓(xùn)練，將嘴巴慢慢打開，再慢慢閉氣，試試可放入幾根手指頭。(3)下頜左/右移運動。將嘴巴微張，下頜向左(右)緩慢移動到底，回到中線。(4)吞咽訓(xùn)練。咽部冷刺激，冰塊刺激。(5)語言訓(xùn)練。上述的運動可以促進發(fā)音器官(下巴、嘴巴和舌頭)的活動范圍和肌肉力量。在清晰度上，可放慢說話速度或以夸張的說話方式練習(xí)，每天以夸張的方式朗讀文章來改善說話的節(jié)奏、韻律及語言清晰度。在音質(zhì)和語句長度上，可以透過體能運動，增加肺活量或練習(xí)腹式呼吸，以增進聲門下壓力，并可改善音量和音質(zhì)。(6)肩部功能訓(xùn)練。聳肩運動、抬肩運動、肩部牽引運動、上肢伸展運動、肩部上牽運動、抬肩爬墻運動[5]。

3 討 論

舌癌手術(shù)可對患者的心理和生理造成極大損害，患者的語言溝通障礙、術(shù)后瘢痕和皮瓣修復(fù)使患者面部特征發(fā)生變化，影響患者的社交，故使其產(chǎn)生自卑感，生活質(zhì)量明顯下降。因此，護士注重對患者的情緒狀況進行準確評價的同時采納有效的心理護理措施非常重要，做好患者的心理康復(fù)指導(dǎo)，消除緊張不適感，愉快地接受護理。另外患者治療后常發(fā)生吞咽困難，其中以口腔張合的問題最多，因此幫助進行康復(fù)鍛煉，語言治療及輔助康復(fù)等治療活動協(xié)助患者改善吞咽困難癥狀非常重要[6]。

由于舌癌是惡性腫瘤，患者難免會出現(xiàn)悲觀失望的消極情緒，心理反應(yīng)會發(fā)生巨大變化，手術(shù)后引起的不良反應(yīng)也讓患者的身體心像發(fā)生改變，讓患者更加懼怕，難以接受。因此，對于舌癌患者術(shù)后首先給予人文關(guān)懷的心理護理，關(guān)愛、尊重、同情患者，用真誠的心與患者交流溝通，盡可能滿足患者需求，安慰疏導(dǎo)患者消極、悲觀情緒，讓患者時刻感到溫暖，正確面對疾病，樂觀面對生活，增強患者治療信心，其次動員病友及家屬、親人，多與患者交流，更多地給予精神上的支持和感情上的關(guān)心愛護至關(guān)重要，使患者不感到孤獨無助，提高患者的生存質(zhì)量[7]。

[1] 嚴穎彬,彭 歆,毛 馳.口腔癌患者術(shù)后生存質(zhì)量評價及影響因素分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2012,10(4):316-321.

[2] 宋達疆,李 贊,周 曉，等.應(yīng)用不同入路切取股前外側(cè)皮瓣行舌癌切除后缺損的修復(fù)重建[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):129-133.

[3] 方 早,何 悅.舌癌術(shù)后缺損功能重建的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(10):122-124.

[4] 于浩杰.舌癌術(shù)后吞咽功能的研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(2):125-127.

[5] Li Z，Cui J，Zhang YX，et al.Versatility of the thoracoacromial artery perforator flap in head and neck reconstruction[J].Journal Reconstruct Microsurg,2014,30(7):497-503.

[6] 宋達疆,李 贊,周 曉,等.游離胸肩峰動脈穿支皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2017，31(2):222-226.

[7]周 曉,周 波,李 贊，等.中國腫瘤整形外科的歷史與現(xiàn)狀-腫瘤外科醫(yī)師有根治腫瘤的責(zé)任,更有讓患者擁有健康美麗生活的義務(wù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(2):85-90.

(本文編輯 劉學(xué)英)

410013 長沙市 湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤整形外科

彭翠娥：女，碩士,主管護師，護士長

湖南省衛(wèi)計委科研課題(B2014-111)；湖南省衛(wèi)計委科研課題(B2015-119)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.065

2017-04-12)