趙偉業(yè)， 劉 菁， 劉學(xué)東

·論著·

曲霉氣管支氣管炎4例臨床分析

趙偉業(yè)， 劉 菁， 劉學(xué)東

目的 探討曲霉氣管支氣管炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療。方法 回顧性分析2012年6月－2015年9月在青島市立醫(yī)院呼吸科收治的4例曲霉氣管支氣管炎患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱及咯血。4例患者均有易感因素。CT表現(xiàn)為氣管壁增厚狹窄、管腔阻塞或可無明顯異常。支氣管鏡下表現(xiàn)為黏膜糜爛、壞死、氣管狹窄，以及假膜阻塞氣道等。均經(jīng)抗曲霉治療，2例氣道狹窄者行氣管鏡下介入治療。本組4例患者1例治愈，1例好轉(zhuǎn)，2例死亡。結(jié)論 曲霉氣管支氣管炎的臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)檢查無特異性，支氣管鏡檢查是重要的診斷手段。早期診斷及正確的抗曲霉藥物治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

曲霉； 支氣管炎； 支氣管鏡； 診斷； 治療

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年6月－2015年9月在青島市立醫(yī)院呼吸科診斷為ATB的4例患者的臨床資料，其中男2例，女2例，年齡50～85歲。4例患者均有易感因素。臨床資料見表1。

表1 4例曲霉氣管支氣管炎患者臨床資料Table 1 Clinical data of 4 patients with Aspergillus tracheobronchitis

1.2 研究方法

回顧性分析ATB的臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)及支氣管鏡檢查資料、診治過程及預(yù)后，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻。

1.3 儀器

采用PENTAX EPM-3500支氣管鏡主機，PENTAX EPM-35001830T3電子支氣管鏡。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患者均有咳嗽、喘息或憋氣，2例有咯痰，1例發(fā)熱，1例咯血。3例患者可聞及哮鳴音，1例患者肺部體征無異常。

2.2 實驗室檢查

2例行支氣管肺泡灌洗液（BALF）及血曲霉半乳甘露聚糖抗原測定（GM）試驗的患者均陽性（均以＜0.5為參考值），2例患者痰及BALF培養(yǎng)示煙曲霉生長。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

胸部CT檢查示：氣管、支氣管壁不同程度增厚并狹窄2例，1例僅見慢性支氣管炎、肺氣腫，1例無特異性表現(xiàn)。見圖1。

2.4 氣管鏡下表現(xiàn)

4例患者均有膿苔附著或偽膜，支氣管黏膜糜爛、壞死3例，氣管狹窄2例，支氣管阻塞2例。其中支氣管鏡下冷凍治療2例。見圖2。

圖1 胸部CTFigure 1 CT scan

圖2 支氣管鏡下表現(xiàn)Figure 2 Bronchoscopy

2.5 誤診情況

1例患者考慮為肺癌壓迫氣道，1例考慮為支氣管哮喘。

2.6 確診

全部患者為支氣管鏡下組織活檢病理確診。見圖3。

2.7 治療及預(yù)后

圖3 4例患者的黏膜活檢病理Figure 3 Biopsy of bronchial mucosa

所有患者均經(jīng)抗曲霉藥物治療，包括伏立康唑、兩性霉素B。其中3例單用伏立康唑治療，1例采用伏立康唑聯(lián)合兩性霉素B治療，全部聯(lián)合兩性霉素B霧化吸入治療（兩性霉素B 10 mg加入滅菌純化水10 mL霧化吸入，每日2次）。接受支氣管鏡下介入治療2例，方法為活檢鉗鉗夾、冷凍及局部吸引。1例患者因病情危重僅行1次支氣管鏡檢查活檢確診，很快死亡。余患者接受過2次（1例）、4次（1例）、6次（1例）支氣管鏡介入治療。治療有效的患者治療后復(fù)查支氣管鏡示支氣管黏膜糜爛、偽膜阻塞明顯減輕，鏡下未見膿苔覆蓋?？拐婢煶? d～30周。其中痊愈1例，顯效1例，死亡2例。1例死亡病例與早期誤診、抗曲霉治療不及時有關(guān)，另1例患者確診后先后應(yīng)用伏立康唑及兩性霉素B治療30周，在其臨床表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)緩慢改善情況下，合并銅綠假單胞菌血流感染死亡。

3 討論

ATB是發(fā)生于氣管支氣管壁的曲霉病，發(fā)病率目前無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，最常見的病原真菌是煙曲霉。國際上對它的歸類無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者將其歸為半侵襲性曲霉病[2]。有學(xué)者認為ATB是IPA進展中的某一階段，即早期僅發(fā)生ATB，而晚期可進展為IPA，也可以兩者并存，是一種疾病的兩種表現(xiàn)形式或兩個不同階段[3]。臨床上將其據(jù)氣管鏡下表現(xiàn)分為侵襲性、潰瘍性、假膜壞死性和氣管支氣管腔內(nèi)曲霉栓4種類型[4]。

ATB的發(fā)病機制不明。有學(xué)者認為患者免疫系統(tǒng)受損較輕或者全身免疫功能正常，曲霉侵襲局限于氣道而不侵犯肺實質(zhì)或向其他器官播散。氣道黏膜屏障破壞是曲霉侵襲氣管的主要原因，如氣管插管或者切開，氣道內(nèi)感染及腫瘤、局部放療都會破壞氣管黏膜的屏障功能，利于曲霉定植或者侵襲[5-6]。其易感因素與IPA類似，包括腫瘤放化療后、粒細胞缺乏和骨髓或?qū)嶓w腫瘤移植、長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、糖尿病、慢性肺部疾病、廣譜抗生素使用、AIDS及入住ICU的危重患者[7]，也可見于無基礎(chǔ)病或無免疫缺陷患者[8]。本文病例均有危險因素。

ATB患者無特異性的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀為咳嗽、咯痰、發(fā)熱、喘憋、咯血?？人?、喘憋多見于假膜性壞死性ATB患者，如假膜形成或病變累及2個肺葉以上的支氣管時，有窒息可能?？捎袆兠摰幕尹S色假膜組織咳出，咯出類似支氣管樹的曲霉痰栓是氣管支氣管腔內(nèi)曲霉菌栓的最常見表現(xiàn)。表1中患者2就有上述典型表現(xiàn)。而大咯血常在曲霉破壞氣道周圍大血管時發(fā)生，這在潰瘍性和侵襲性ATB患者中最常見[9-10]。

ATB需病理學(xué)確診，若痰、肺切除標(biāo)本、支氣管鏡活檢或經(jīng)皮穿刺活檢標(biāo)本內(nèi)見曲霉菌絲或孢子可確診。痰、咽喉部或氣管內(nèi)的分泌物培養(yǎng)，因常被污染，陽性率低，僅為10 %～30 %。血清或者BALF GM試驗對診斷有一定的幫助，近年在臨床上得到推廣應(yīng)用，對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)檢測具有早期診斷價值。此外，曲霉抗體的檢測，尤其是曲霉抗體IgG及曲霉沉淀素的檢測意義雖然更大，但因國內(nèi)尚無試劑盒，目前尚無法檢測。

ATB與IPA的影像學(xué)表現(xiàn)不同，因為肺實質(zhì)不受曲霉直接影響，可為正常無特征性的影像表現(xiàn)，偶爾有氣管或者支氣管壁增厚。胸部X線可無異常，而高分辨率CT可有氣道阻塞或氣道壁破壞征象[11]。本文2例患者有輕度的氣管狹窄。另外2例無曲霉感染特異性表現(xiàn)。

ATB主要靠組織活檢病理學(xué)確診，病理提示曲霉浸潤到氣管、支氣管黏膜基層，因此支氣管鏡檢查活檢是診斷的主要方法。鏡下表現(xiàn)多樣：①炎性改變，病變部位氣道黏膜充血、水腫、糜爛，表面覆蓋黃白色膿苔。②腔內(nèi)新生物，氣管管腔內(nèi)息肉樣新生物。③結(jié)節(jié)樣增生改變。④氣管、支氣管出現(xiàn)狹窄或者阻塞[12]。本文中3例有糜爛、結(jié)節(jié)樣增生，2例有膿苔附著，2例有管腔阻塞。

ATB的治療包括抗曲霉藥物治療、支氣管鏡介入治療和免疫增強治療?？骨顾幬锇ㄈ蝾惖姆⒖颠?、伊曲康唑、多烯類的兩性霉素B及兩性霉素B脂質(zhì)體和棘白菌素類的卡泊芬凈。伏立康唑首選，對煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉等均有殺菌作用[13]。兩性霉素B因腎臟毒性較大，全身不良反應(yīng)多，臨床全身靜脈應(yīng)用較少，對不能耐受者可改用兩性霉素B脂質(zhì)體，但其可用于霧化吸入治療，全身用藥配合霧化吸入兩性霉素B可明顯提高療效[14]，有助于高濃度多烯類藥物到達局部感染部位，但該方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化[4]。本文所有病例均聯(lián)合兩性霉素B霧化吸入治療加強療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)伊曲康唑（400 mg/d）口服治療氣道曲霉病效果良好[9]?？ú捶覂敉ㄟ^抑制真菌細胞壁的合成，對曲霉也有良好的抗菌活性，且不良反應(yīng)少。藥物治療的療程根據(jù)患者對治療的反應(yīng)決定，可從數(shù)周至1年[15]。

不能耐受抗曲霉治療且未累及主氣管及隆突的局部病變患者、肺功能良好者，或經(jīng)積極的抗曲霉治療急性癥狀已得到控制但仍有局部病灶者，可行手術(shù)治療。病變部位在主支氣管以上的中央氣道者，在藥物治療的同時，可聯(lián)合支氣管鏡下介入治療。通過激光、高頻電刀、氬氣刀、冷凍、微波等解除支氣管內(nèi)狹窄或炎性肉芽腫，緩解氣道阻塞。球囊擴張術(shù)治療氣管支氣管狹窄作用直接，傷害性最小，但容易發(fā)生早期再狹窄，因此有學(xué)者主張介入治療氣道狹窄首選球囊擴張，發(fā)生再狹窄時，再采用支架置入[16]。一些增強機體吞噬細胞功能的免疫增強劑，如人白細胞集落刺激因子、γ干擾素等也有利于該病的治療。

ATB臨床報道少，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)無特異性，容易誤診或延遲診斷?；顧z病理為確診的依據(jù)。它的全身藥物治療同IPA，但氣道內(nèi)治療對改善氣道梗阻及呼吸困難更重要。早期診斷及治療可大大改善預(yù)后。

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Clinical analysis of 4 patients with Aspergillus tracheobronchitis

ZHAO Weiye, LIU Jing, LIU Xuedong. （Department of Respiratory Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao Shandong 266011, China）

Objective To investigate the clinical manifestations, auxiliary examination, diagnosis and therapy of Aspergillus tracheobronchitis (ATB). Methods Clinical data of 4 ATB patients treated in Qingdao Municipal Hospital from June 2012 to September 2015 were analyzed retrospectively. The related literature was also reviewed. Results The main clinical manifestations were cough, sputum production, short of breath, fever and hemoptysis. All the four patients had predisposing factors. The f ndings of CT scan mainly included bronchial wall thickening, obstruction of bronchial lumen or no signif cant abnormality. Bronchoscopy showed mucosal erosion, necrosis, tracheal stenosis and obstruction of airway by pseudo-membrane. The diagnosis was conf rmed by histopathology in all the four cases. They were treated with anti-Aspergillus therapy. The two patients with airway stenosis were treated with interventional therapy via bronchoscope. As for the outcome, one patient was improved after therapy. Another was cured. The remaining two patients died. Conclusions The clinical manifestations and chest imaging of ATB are nonspecif c. Bronchoscopy is an important tool for diagnosis of ATB. Early diagnosis and proper anti-Aspergillus treatment are critical for improving prognosis.

Aspergillus; bronchitis; bronchoscopy; diagnosis; treatment

R562；R519.8

A

1009-7708 ( 2017 ) 01-0019-05

10.16718/j.1009-7708.2017.01.003

青島市立醫(yī)院呼吸科，山東青島 266011。

趙偉業(yè)（1976—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺部感染研究。

劉學(xué)東，E-mail：xuedongliu@263.net。生長所致的疾病總稱，是曲霉病的一種少見類型，臨床報道少，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易誤診。近年來，隨著支氣管鏡檢查的推廣和提高而逐漸被認識。本研究回顧性分析我院收治的4例ATB患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以增強對該病的認識，及早診斷與治療。

2016-01-29

2016-02-18

曲霉氣管支氣管炎（ Aspergillus tracheobronchitis，ATB）和侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）是侵襲性支氣管肺曲霉?。╥nvasive bronchial-pulmonary aspergillosis，IBPA）的兩種表現(xiàn)形式[1]。ATB是曲霉在氣管內(nèi)定植及