劉莉 平智廣 俞海洋

(1.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南 鄭州 450001； 2.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南 鄭州 450001； 3.鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 河南 鄭州 450052)

規(guī)培同質(zhì)化可解決醫(yī)院自發(fā)培訓(xùn)的非同質(zhì)性問(wèn)題，提高住院醫(yī)師的整體素質(zhì)。為保證規(guī)培的同質(zhì)化，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法(試行)》。然而如何使規(guī)范化培訓(xùn)真正規(guī)范起來(lái)成為目前規(guī)培工作的首要任務(wù)。目前我國(guó)三甲醫(yī)院診療及帶教水平的差異客觀存在，另外各醫(yī)院普遍存在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，承擔(dān)帶教任務(wù)又會(huì)分流不充裕的“職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富”醫(yī)生資源[1]，如何進(jìn)一步使規(guī)培過(guò)程真正規(guī)范化、內(nèi)容精細(xì)化、考核可操作化將是規(guī)培初期的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文就此提出幾點(diǎn)拙見(jiàn)。

1 結(jié)合各地疾病譜盡快完善具有地域特色的規(guī)培內(nèi)容

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》細(xì)則對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)、方法進(jìn)行了詳述，甚至對(duì)應(yīng)當(dāng)輪轉(zhuǎn)的3級(jí)科室、輪轉(zhuǎn)時(shí)間、病種、病例管理數(shù)、技能操作完成數(shù)都有具體要求，該文件為保障同質(zhì)化提供了良好基礎(chǔ)。同時(shí)文件總則部分提出：“各省(區(qū)、市)可根據(jù)本地區(qū)疾病譜適當(dāng)調(diào)整相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容，原則上不得低于相應(yīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求。”[2]我國(guó)各地的地理地貌和生活習(xí)慣存在較大差異，造成疾病譜也存在差異，因此，各規(guī)培基地應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整及增補(bǔ)病種以使規(guī)培內(nèi)容在與國(guó)內(nèi)其他基地“同質(zhì)”的基礎(chǔ)上更“接地氣”，更實(shí)用。比如：在某些寄生蟲(chóng)病發(fā)病率較高的海島和牧區(qū)應(yīng)增補(bǔ)相應(yīng)寄生蟲(chóng)病防治內(nèi)容；在艾滋病發(fā)病率相對(duì)較高的某些省份可增補(bǔ)艾滋病的防治內(nèi)容。

2 結(jié)合各培訓(xùn)基地水平進(jìn)一步細(xì)化各病種的培訓(xùn)規(guī)范

雖然《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)各3級(jí)學(xué)科規(guī)培病種進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，但現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)具體到某種病，不同的基地對(duì)其診療手段和水平仍存在差異，培訓(xùn)效果也不同。參照2014年9月公布的第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名錄[3]，可以看出各基地雖均為三甲醫(yī)院，但其實(shí)際診療及帶教水平參差不齊。如對(duì)某些內(nèi)科疾病，介入治療已在省級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展，而對(duì)某些地市級(jí)醫(yī)院來(lái)講才剛剛起步；某些外科疾病的常用麻醉方式及術(shù)式也存在較大差別，造成同一疾病診療習(xí)慣的差別，而通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)達(dá)到縮小因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異而導(dǎo)致的醫(yī)師醫(yī)療能力差別的目的也就難以實(shí)現(xiàn)。

因此，為保證規(guī)培的同質(zhì)化，應(yīng)針對(duì)各病種制定普適的、最基本的診療規(guī)范細(xì)則，該規(guī)范的制定可參考各科主要病種的國(guó)際/國(guó)內(nèi)防治指南。而對(duì)于具有較高診治水平的省級(jí)三甲醫(yī)院，在規(guī)培細(xì)則中則應(yīng)適當(dāng)將先進(jìn)的診治方法作為了解內(nèi)容加入。這種普適且具有各基地特色的規(guī)培細(xì)則在保證規(guī)培質(zhì)量的同時(shí)，亦充分利用省級(jí)三甲醫(yī)院的醫(yī)、教、研優(yōu)勢(shì)，滿(mǎn)足培訓(xùn)合格醫(yī)務(wù)人員的基本要求，有利于高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的產(chǎn)出。

3 迫切需要制定操作性強(qiáng)的結(jié)業(yè)考核細(xì)則

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法(試行)》對(duì)考核工作的職責(zé)分工和考核框架(過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核)進(jìn)行了介紹，然而并未對(duì)具體考核和內(nèi)容特別是結(jié)業(yè)考核的形式、內(nèi)容、人員組成和過(guò)程組織進(jìn)行明確。目前，規(guī)培考核尚未在中國(guó)大面積進(jìn)行。各考核基地均無(wú)現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可循。2017年各考核基地將普遍面臨第一次規(guī)培結(jié)業(yè)考核的“試水”。因此，制定合理、操作性強(qiáng)的考核細(xì)則至關(guān)重要。

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法(試行)》，結(jié)業(yè)考核包括臨床實(shí)踐能力考核和專(zhuān)業(yè)理論考核兩部分[4]。專(zhuān)業(yè)理論考核是在體現(xiàn)同質(zhì)化的原則上，以考核主要疾病的基本診療規(guī)范為主；而臨床實(shí)踐能力考核劃分為各模塊，并對(duì)各模塊的考核標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化。如：內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐能力考核需包括接診(問(wèn)病史、查體、首次病程書(shū)寫(xiě)等)、X線片判讀、心電圖診斷、技能操作(胸穿、腹穿、腰穿和骨穿等)等模塊，對(duì)各模塊的評(píng)分進(jìn)一步量化。以胸穿為例從開(kāi)始到操作完畢大致分若干個(gè)要點(diǎn)，每個(gè)要點(diǎn)量化給分，最后得出總分。而對(duì)于考核的人員確定、培訓(xùn)及組織方式，各考核基地需結(jié)合自身情況探索出一套可行性強(qiáng)的路徑。

4 同一考核基地考核內(nèi)容及合格證頒發(fā)的分級(jí)設(shè)想

隨著近年來(lái)中國(guó)分級(jí)診療制度的推行及各級(jí)醫(yī)院疾病診治譜的不同，各醫(yī)療單位的用人要求不同，醫(yī)學(xué)生的就業(yè)需求亦不同，因此，部分考核基地可考慮根據(jù)情況增考較高級(jí)別內(nèi)容并頒發(fā)相應(yīng)證書(shū)。拿到國(guó)家統(tǒng)一頒發(fā)的規(guī)培合格證者有資格申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)療單位就業(yè)，而具有較高級(jí)別規(guī)培合格證者在躋身高層醫(yī)療單位方面則更具競(jìng)爭(zhēng)力。比如《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》心內(nèi)科部分將心包穿刺術(shù)和臨時(shí)心臟起搏術(shù)定位為“較高要求”，僅作了解內(nèi)容，在基本的規(guī)培結(jié)業(yè)考核中，該兩項(xiàng)操作不包括在臨床實(shí)踐考核行列，但考核基地可根據(jù)情況將其作為“較高級(jí)考核內(nèi)容”進(jìn)行增考，是否參加增考依照考生自愿。

規(guī)培考核的分級(jí)制度一方面考慮到培訓(xùn)合格住院醫(yī)師的最基本要求，又對(duì)部分學(xué)有余力者提供證明實(shí)力的機(jī)會(huì)，有利于因才就業(yè)及才能的充分發(fā)揮，對(duì)用人之風(fēng)及就業(yè)觀念也將起到較好的引導(dǎo)作用。對(duì)于基本考核細(xì)則尚未完全成形的規(guī)培初期，分級(jí)考核確屬不成熟的遠(yuǎn)期設(shè)想，尚需反復(fù)論證、調(diào)研及長(zhǎng)期探索實(shí)踐。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必由之路，是與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌的重要舉措。隨著規(guī)培制度全面、快速的推進(jìn)，在保證同質(zhì)化基礎(chǔ)上，探索具有地域及基地特色的規(guī)培道路將是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。

[1] 解偉.“規(guī)培”同質(zhì)化與醫(yī)生“精英化”[J].中國(guó)衛(wèi)生, 2014 ,(11): 68-69.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知[EB/OL].北京:國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b17f463fa4e5dbcfb4f7c68834c41.shtml

[3] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于公布第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名錄的通知[EB/OL].北京:國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201510/e9edb9ed82224b28bc935188f9f1ff38.shtml.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳.中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收實(shí)施辦法(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法(試行)的通知[EB/OL].北京:國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201510/e9edb9ed82224b28bc935188f9f1ff38.shtml.