譚丹華，黃韋歆

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

精準(zhǔn)腹腔鏡袖狀胃切除治療病態(tài)性肥胖癥的手術(shù)配合體會(huì)

譚丹華，黃韋歆

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

精準(zhǔn)腹腔鏡；肥胖；袖狀胃切除術(shù)；護(hù)理

肥胖是一種世界性流行病，目前最有效的肥胖癥治療方式是減重手術(shù)。精準(zhǔn)腹腔鏡胃袖套狀切除術(shù)(precise laparoscopic sleeve gastrectomy，PLSG)具有減重效果明顯、操作相對簡單、并發(fā)癥少，不改變胃腸道的生理狀態(tài)、不干擾食物的正常消化與吸收過程等特點(diǎn)，擁有創(chuàng)傷侵襲最小、最大臟器保護(hù)、最低醫(yī)療耗費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，已成為腹腔鏡治療肥胖癥最受歡迎的術(shù)式。我院2016年1～10月順利完成了32例病態(tài)性肥胖癥患者PLSG，取得良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，其中女性25例，男性7例，年齡13～59歲，中位年齡31歲，入院時(shí)體質(zhì)量84.0～128.5 kg，平均體質(zhì)量94.4 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)28.7～42.2 kg/m2，平均35.1 kg/m2。本組病例均存在脂肪肝，合并代謝綜合征17例，高尿酸血癥5例，高脂血癥13例。本組32例患者均排除繼發(fā)性肥胖癥。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取頭高足低“大”字臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍下緣做一約1.2 cm縱形切口，刺入氣腹針，注入CO2，維持腹腔壓力12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，置入10 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔。直視下于右上、中腹各置一5 mm Trocar為輔助操作孔，右中腹置一12 mm Trocar，為主操作孔。無損傷抓鉗鉗夾胃壁，顯露胃幽門部。距離幽門約6 cm處大彎側(cè)緊貼胃壁分離大網(wǎng)膜，向上分離至胃底。經(jīng)口腔置入粗胃管，緊貼小彎側(cè)胃壁。以胃管為指引，腔鏡直線型切割吻合器于大彎側(cè)切割胃大彎組織，切緣距離胃小彎約2.0 cm，向上切割至胃底，完成胃袖狀切除，形成70～80 mL的管狀胃囊，2-0可吸收線間斷縫合胃切緣。沖洗腹腔，檢查切緣無活動(dòng)出血、無胃漏，拔除胃管。切除胃標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)取出送檢。清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層關(guān)閉各穿刺孔。無菌敷料覆蓋切口，送患者至麻醉復(fù)蘇室。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理：手術(shù)前1 d探望患者，介紹手術(shù)環(huán)境、簡單手術(shù)步驟以及本院對減重手術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)和成功病例，告知本術(shù)式的優(yōu)越性、安全性及手術(shù)效果，解除患者對手術(shù)的疑慮，耐心聽取患者的疑問，合理解答，幫助患者樹立對手術(shù)減肥的正確認(rèn)識，處理好對手術(shù)效果抱有極大希望和害怕失敗的矛盾心理，穩(wěn)定患者的情緒，消除心理障礙。(2)器械及物品準(zhǔn)備：電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)、超聲刀主機(jī)及加長型5 mm超聲刀、腔鏡配套的基礎(chǔ)器械包及布類包。腔鏡器械：30°及0°腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、疝修補(bǔ)器、加長型Trocar(5 mmTrocar二套，10 mm、12 mm Trocar各一套)、加長型60 mm腔鏡直線型切割吻合器1～2個(gè)及各種型號釘倉數(shù)個(gè)。70℃無菌注射用水、加粗36F氣囊胃管一條。(3)手術(shù)床準(zhǔn)備：選用可承重454kg、便于術(shù)者操作和確保患者安全的STERIS減肥手術(shù)床，床墊厚度達(dá)11 cm，質(zhì)地柔軟，可按患者的體型輪廓進(jìn)行塑形，能有效預(yù)防褥瘡發(fā)生，防止并發(fā)癥發(fā)生[4]。手術(shù)床兩邊各加1塊延伸板以加寬手術(shù)床，每邊安置1個(gè)托手板，再準(zhǔn)備減重患者專用可調(diào)節(jié)馬鐙形阻力腿架及配套約束帶。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 巡回護(hù)士護(hù)理要點(diǎn) (1)建立靜脈通道：肥胖患者皮下脂肪層較厚，外周靜脈顯露不明顯，靜脈穿刺難度大，穿刺時(shí)只能憑手感，要求護(hù)士具有嫻熟的靜脈穿刺技術(shù)。(2)預(yù)防深靜脈血栓：術(shù)中氣腹引起腹壓增高，以及術(shù)中采用頭高腳低體位，使腹部和下肢靜脈回流受阻，血流速度減慢，是導(dǎo)致術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的重要因素，在安置手術(shù)體位前給患者雙下肢穿彈力襪或捆綁彈力繃帶，可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓行成[5]。(3)手術(shù)體位的安置：全身麻醉后，患者全身肌肉松弛，肥胖患者體積龐大及體重嚴(yán)重超重，安置手術(shù)體位時(shí)至少倆人合作?；颊呷　按蟆弊煮w位，雙上肢外展<90°，避免損傷臂叢神經(jīng)?；颊唠p腳及小腿放在馬鐙形阻力腿架上，雙膝關(guān)節(jié)懸空，避免腘窩受壓，在大腿中上2/3處使用STERIS減肥手術(shù)床配套約束帶固定，雙腿分開形成的夾角小于90°[6]，避免造成關(guān)節(jié)脫位、肌肉拉傷等傷害。氣腹建立后調(diào)手術(shù)床至頭高腳低約10°～15°。(4)留置胃管：加粗氣囊胃管管徑較大、管身較硬，必須在全身麻醉后經(jīng)口腔插入，插入到咽喉部位時(shí)，用食指伸入口腔指引，操作輕柔緩慢，防止損傷咽后壁。完成胃切除后拔出加粗氣囊胃管，經(jīng)鼻孔留置普通16#胃管并妥善固定。(5)術(shù)中病情觀察：術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展及患者的病情變化，及時(shí)提供術(shù)中所需的物品。巡回護(hù)士要密切觀察患者的生命體征、氧飽和度、血糖、呼吸末PaCO2及pH值變化。(6)皮膚護(hù)理：肥胖患者體型龐大，平臥位時(shí)皮膚容易出現(xiàn)凹陷及皺褶，容易被疏忽導(dǎo)致長時(shí)間受壓引起壓瘡。因此，術(shù)中擺置體位時(shí)尤其應(yīng)該注意保持床單平整、避免消毒液殘留，消毒時(shí)腹部兩側(cè)墊治療巾，消毒后撤去，避免殘留消毒液引起床鋪潮濕和灼傷患者。術(shù)后檢查患者皮膚顏色、受壓和完整性情況，與病區(qū)護(hù)士做好交接班，保證患者的安全。(7)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的方法：肥胖患者體型龐大，行動(dòng)不便，搬動(dòng)困難，我院的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前不使用術(shù)前針，患者由巡回護(hù)士陪伴行走到手術(shù)間，巡回護(hù)士協(xié)助上手術(shù)床。術(shù)畢，待患者清醒拔除氣管插管后，患者在清醒狀態(tài)下自己移到專用車床上，再送麻醉復(fù)蘇室觀察。

1.3.2.2 洗手護(hù)士護(hù)理要點(diǎn) (1)洗手護(hù)士配合要求：洗手護(hù)士要有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)配合技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，熟悉手術(shù)解剖與步驟，熟練掌握各器械性能、用途、使用方法、連接方式、注意事項(xiàng)。攝像頭導(dǎo)線、光纖及超聲刀導(dǎo)線不得折疊成角或扭曲過度。(2)術(shù)中器械管理：采用腔鏡器械和基礎(chǔ)器械分車擺放的方式，根據(jù)手術(shù)步驟和器械的使用頻率，按照使用先后順序排放器械，動(dòng)態(tài)管理手術(shù)器械。術(shù)中保持鏡頭清潔，及時(shí)清除鏡頭的氣化脂粒及水霧，可將鏡頭浸泡在70℃無菌注射用水中10 s。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)準(zhǔn)確遞送各種器械，特殊用物，尤其是腔鏡直線型切割吻合器，需與術(shù)者核實(shí)、復(fù)述吻合器和釘倉型號，正確裝卸吻合器和釘倉。及時(shí)擦拭超聲刀刀頭內(nèi)的焦痂，維持超聲刀的止血效果。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束，洗手護(hù)士及時(shí)收回手術(shù)臺上的手術(shù)器械，特別注意保護(hù)鏡頭、攝像頭、光纖及超聲刀等貴重器械，防止損壞。巡回護(hù)士及時(shí)將患者體位改為平臥位，體位改變時(shí)，注意觀察患者生命體征的變化。注意患者保暖，及時(shí)加蓋被子，并將室溫調(diào)節(jié)至25℃～26℃。麻醉復(fù)蘇時(shí)巡回護(hù)士要在床旁守護(hù)，防止患者燥動(dòng)，發(fā)生意外。檢查受壓部位的皮膚情況，并在護(hù)理記錄單上記錄。

2 結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間76 min，未發(fā)生并發(fā)癥，平均住院時(shí)間10.7 d。

3 體會(huì)

隨著我國肥胖癥患者逐年增多，需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)治療的患者日漸增多，PLSG將成為一種常規(guī)手術(shù)。術(shù)前患者個(gè)體情況的充分評估、手術(shù)器械和物品的充分準(zhǔn)備、手術(shù)體位的正確安置、細(xì)致的手術(shù)護(hù)理措施和術(shù)者嫻熟的腔鏡技術(shù)及腔鏡護(hù)士的熟練配合可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)手術(shù)順利完成，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量[7]。

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1003—6350（2017）09—1539—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.060

2016-11-09)

譚丹華。E-mail：1035914138@qq.com