※手術(shù)室護(hù)理
腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)下兇險型前置胎盤二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合
潘有蓉嚴(yán)麗潔馮建萍
目的:總結(jié)腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)下兇險型前置胎盤二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合和護(hù)理體會。方法:對兇險型前置胎盤患者40例產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前評估,制定個性化護(hù)理對策。從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、低體溫的預(yù)防、出血量的估算、術(shù)中安全防護(hù)等進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)。結(jié)果:應(yīng)用腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)下兇險型前置胎盤二次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血量300~14 000 ml手術(shù)時間4~7 h,產(chǎn)婦術(shù)中未發(fā)生低體溫,母嬰安全。結(jié)論:腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險型前置胎盤二次剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠降低女性子宮切除率。熟練掌握相關(guān)護(hù)理技術(shù),密切配合,是確保手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。
腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù);兇險型前置胎盤;二次剖宮產(chǎn);手術(shù)配合
隨著國家二胎政策的放開,近年來二次剖宮產(chǎn)手術(shù)日益增長,兇險型前置胎盤發(fā)生率也逐步增加,嚴(yán)重危及母兒生命安全[1-3]。兇險型前置胎盤是既往曾做過剖宮產(chǎn),此次妊娠為前置胎盤且易合并胎盤植入,是前置胎盤中病情最為嚴(yán)重的,是引起圍手術(shù)期大出血的重要原因。剖宮產(chǎn)手術(shù)是當(dāng)前兇險型前置胎盤患者終止妊娠的主要治療手段,治療的關(guān)鍵是控制出血,這也是能否為患者保留子宮的一個重要因素。近年來,在剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,對患者行腹主動脈球囊阻斷術(shù),胎兒娩出的瞬間立即充盈球囊,可達(dá)到迅速止血的效果,對患者改善預(yù)后有很大幫助?,F(xiàn)將我院腹主動脈球囊阻斷術(shù)配合兇險型前置胎盤二次剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)配合方法及體會報道如下。
1.1 臨床資料 選取2016年8月~2017年2月因兇險性前置胎盤收入我院產(chǎn)科患者40例為研究對象,年齡22~43歲,平均34.2歲。均為第2次剖宮產(chǎn)。術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤,妊娠32~39周,平均35.3周。手術(shù)時間4~7 h。出血量300~14 000 ml。40例手術(shù)完全成功,母嬰安全,未發(fā)生低體溫,無子宮切除。
1.2 手術(shù)方法 患者于DSA手術(shù)室行腹主動脈球囊置入術(shù):平臥位,常規(guī)準(zhǔn)備后穿刺一側(cè)股動脈,送入導(dǎo)絲,循序擴張穿刺道,置入12 F導(dǎo)管鞘。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入COOK20~45 mm主動脈成形球囊導(dǎo)管,將球囊前段送至腰3椎體上緣水平,注入對比劑確認(rèn)其位于兩側(cè)腎動脈開口下方。以4~6 ml對比劑稀釋液充盈球囊,至雙側(cè)股動脈搏動消失,再次推注對比劑確認(rèn)腹主動脈血流被阻斷。記錄充盈球囊液體體積。患者于全麻插管下行二次剖宮產(chǎn)手術(shù),胎兒娩出后即行腹主動脈球囊臨時阻斷,球囊閉塞斷流,出血明顯減少后,手術(shù)醫(yī)師剝胎盤并盡量清理植入肌層的胎盤組織。如胎盤植入侵及周圍組織,需要時請相關(guān)科室處理。以可吸收線縫扎子宮肌層,修補缺損。并逐層縫扎止血,必要時開放球囊,觀察出血位置,止血完畢后,完全開放球囊,恢復(fù)盆腔及下肢血供,觀察無出血后,逐層縫合關(guān)腹。據(jù)出血情況可阻斷1~3次。必要時行子宮切除。手術(shù)結(jié)術(shù)后抽空球囊拔出球囊導(dǎo)管,壓迫止血,縫合切口,加壓包扎。
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 術(shù)前訪視 兇險型前置胎盤病情危重,患者擔(dān)心手術(shù)是否成功的同時也擔(dān)心胎兒的安全,針對患者心理狀態(tài)于手術(shù)前1 d對患者進(jìn)行術(shù)前訪視,訪視時主動向患者做自我介紹[4-5],除了解患者一般情況外,重點與患者面對面交談,介紹手術(shù)室環(huán)境,簡要介紹手術(shù)方式,告知患者術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)注意事項,使患者術(shù)中更好配合手術(shù),詢問患者有無手術(shù)史、過敏史、家族遺傳史及有無特殊感染,了解患者病情及手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況。列舉手術(shù)成功案例,以緩解患者緊張、恐懼的心理。
2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)晨調(diào)好手術(shù)間溫濕度,溫度24~25 ℃,濕度50%~60%。
2.1.3 物品準(zhǔn)備 電刀、吸引器、加溫儀保證設(shè)備性能良好。器械及耗材物品:手術(shù)衣、剖腹包、3M手術(shù)貼膜及附件、中單、無菌小開刀巾、大包、大碗、專用剖宮產(chǎn)包(內(nèi)含子宮剪X1、直血管鉗X4、有齒卵圓鉗X12、桑式鉗X2)、電刀筆、清潔片、加溫毯、輸液輸血加溫儀、燈把手、吸引皮條、吸液頭、23#和10#刀片、0號微喬、2/0微喬、4/0微喬、V905微喬、大包套針、0#、2/0慕絲線、5 ml注射器、2 ml注射器、1000 ml生理鹽水、醫(yī)用手套、導(dǎo)尿包、機器保護(hù)套、無菌大紗布、無菌小紗布、無菌紗條、縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、15 cm×20 cm優(yōu)潔、賽膚潤、子宮止血帶。
2.1.4 新生兒準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好新生兒輻射臺、復(fù)蘇囊、低壓吸引器、新生兒秤、氣管插管等復(fù)蘇用物。準(zhǔn)備好氧氣枕,以便轉(zhuǎn)新生兒科所需。
2.2 術(shù)中配合
2.2.1 洗手護(hù)士配合
2.2.1.1 按照新指南要求整理無菌臺 提前15 min刷手整理無菌手術(shù)臺,由器械護(hù)士打開無菌敷料包的外包布,然后刷手后再打開內(nèi)包布,巡回護(hù)士打開無菌手術(shù)衣協(xié)助器械護(hù)士穿無菌衣,器械護(hù)士戴好無菌手套后,巡回護(hù)士依次將無菌物品打開由器械護(hù)士拿上無菌臺,一次性無菌物品、器械由護(hù)士應(yīng)用無菌鉗夾持上無菌臺。該手術(shù)鋪單要求區(qū)別于常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù),要求護(hù)士嚴(yán)格掌握鋪單要求,建立無菌手術(shù)區(qū)。
2.2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行清點查對制度 手術(shù)開始前雙方共同清點無菌臺上紗布、縫針、棉球、器械等所有物品。無菌紗布展開清點,清點器械時清點兩遍并檢查完整性,巡回護(hù)士逐項記錄于手術(shù)清點記錄單上。關(guān)閉深部空腔臟器及體腔前后巡回器械護(hù)士再次共同清點無菌物品,以保準(zhǔn)確性。
2.2.1.3 腹主動脈球囊阻斷 球囊阻斷由介入科醫(yī)師完成操作,阻斷物品與手術(shù)物品分開放置,阻斷后洗手巡回護(hù)士共同檢查無菌手術(shù)臺,以防阻斷物品遺留至手術(shù)切口周圍。
2.2.1.4 術(shù)中保護(hù)新生兒 新生兒經(jīng)子宮娩出后,對新生兒呼吸道初步清理,護(hù)士將無菌臺上銳利器械及拉鉤移至無菌器械車上,避免術(shù)中損傷新生兒并配合醫(yī)師做好新生兒臍帶處理。新生兒交由助產(chǎn)士接手后方可將銳利器械移至無菌臺上。
2.2.1.5 術(shù)中大出血的配合與搶救 由于前置胎盤極易合并胎盤植入導(dǎo)致難以控制性大出血,護(hù)士提前將兩塊大紗布卷成一個紗布團并系緊共備好三個,以備出血時填塞宮腔,一旦需要時用卵圓鉗夾住事先準(zhǔn)備好的紗布團,準(zhǔn)確傳遞器械,做到心中有數(shù)。抽取縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液時雙人核對藥液名稱、有效期及劑量后方可使用。VCP 358縫線縫扎子宮止血及關(guān)閉子宮切口。V905縫線捆綁子宮。
2.2.1.6 標(biāo)本管理 術(shù)中取下的胎盤標(biāo)本于離體30 min內(nèi)送常規(guī)病理,手術(shù)醫(yī)師填寫好病理標(biāo)本袋及病理單與洗手護(hù)士共同核對后將標(biāo)本放入病理袋,洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同將標(biāo)本送至標(biāo)本間固定標(biāo)本并于標(biāo)本登記本上登記,洗手護(hù)士進(jìn)行核對,核對無誤后雙簽名。
2.2.2 巡回護(hù)士配合
2.2.2.1 建立靜脈通路 兇險型前置胎盤術(shù)中極易發(fā)生大出血,至少建立兩條靜脈通路,選用灰色套管針、選擇產(chǎn)婦粗、直、彈性好的血管,避開腕部和肘部,保證術(shù)中靜脈輸液通暢。
2.2.2.2 TIME OUT三方核查 患者入室,麻醉前、手術(shù)切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方進(jìn)行安全核查,按照“手術(shù)安全核查表”核對患者身份(姓名、性別、年齡正確)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、患者是否有過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、手術(shù)知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式確認(rèn)、麻醉設(shè)備安全檢查完成、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確、靜脈通路建立完成、術(shù)前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
2.2.2.3 預(yù)防低體溫 術(shù)中人體溫度低于36 ℃為低體溫,手術(shù)間調(diào)節(jié)適宜溫濕度,手術(shù)床鋪墊加溫毯并啟動處于使用狀態(tài),全麻后將鼻咽探頭放入患者鼻腔或者口腔內(nèi),監(jiān)測體溫變化,靜脈輸液輸血使用加溫儀。
2.2.2.4 皮膚保護(hù)及壓瘡預(yù)防 由于手術(shù)時間較長,建立手術(shù)患者皮膚護(hù)理記錄單,根據(jù)患者的年齡、BMI、受力點皮膚、手術(shù)時間及術(shù)中施加壓力等綜合因素對患者進(jìn)行評估。手術(shù)體位為平臥位,于患者骶尾部噴涂賽膚潤并貼一15 cm×20 cm優(yōu)潔,腘窩、足跟下方均置硅凝膠體位墊。手術(shù)床床單平整、干燥。三通及各管路均做好保護(hù),避免直接接觸患者皮膚。手術(shù)結(jié)束揭下負(fù)極板時應(yīng)將負(fù)極板反折180°揭下,檢查患者皮膚完整性。
2.2.2.5 術(shù)中輸血 輸血時認(rèn)真核對嚴(yán)防差錯,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,三查:血液的有效期、質(zhì)量及輸血裝置是否完好;八對:姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。雙人核對信息無誤后方可給患者輸入。輸血完畢后保留血袋24 h。
2.2.2.6 足背動脈觀察與監(jiān)測 腹主動脈球囊阻斷僅是在剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時阻斷盆腔血供,使得手術(shù)視野清晰,有利于術(shù)中止血。球囊充盈每次不超過30 min,術(shù)中根據(jù)情況10 min之內(nèi)釋放球囊一次,即可避免腎臟、下肢、盆腔臟器的缺血,同時可觀察胎盤附著面縫合止血情況。球囊阻斷前后患者上下肢血壓存在差異,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,尤其是上下肢血壓及足背動脈搏動情況,出血停止,放松球囊后觀察下肢血壓恢復(fù)情況,做好觀察和記錄。手術(shù)結(jié)束拔出球囊及導(dǎo)管鞘,穿刺點加壓包扎24 h。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 保證各管路引流通暢 患者雙上肢建立兩條靜脈通路,檢查在位通暢情況,避免打折而影響輸液。留置尿管做好二次固定并標(biāo)記。
2.3.2 保護(hù)患者隱私,做好交接 將患者皮膚上血跡擦拭干凈,衣服穿戴整齊,蓋好被子,與麻醉醫(yī)師共同將患者送回病房。與管床護(hù)士做好交接,包括管路在位通暢及皮膚情況等。
2.3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 d觀察患者雙下肢感覺、運動和股動脈、足背動脈搏動情況、有無異常疼痛、發(fā)熱等癥狀。關(guān)心患者、耐心傾聽,對患者給予健康指導(dǎo)并做好相關(guān)記錄。
在二次剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上,對患者行腹主動脈球囊阻斷術(shù),既可有效控制術(shù)中出血,又能為患者保留女性子宮增加機會,對患者改善預(yù)后有很大幫助[6-8]。由于該手術(shù)時間長、術(shù)中極易出血,因此護(hù)士在術(shù)前要做好充分評估,積極主動采取預(yù)防措施。嚴(yán)格掌握手術(shù)流程,做到精準(zhǔn)傳遞,為出血患者贏得寶貴時機。在整個圍手術(shù)期不僅對患者要做好各項保護(hù),減少并發(fā)癥的產(chǎn)生更要關(guān)注患者的心理,給予患者心理支持,在確保手術(shù)安全的同時更要確?;颊甙踩?/p>
[1] 李繼軍,左常婷,王謝桐,等.腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,54(9):23-25.
[2] 石 寧,穆 燕,柏義萍,等.介入治療用于預(yù)防和治療兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(1):63-64.
[3] 李青春,張建平,胡 睿,等.低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].實用放射學(xué)雜志,2016,32(6):938-941.
[4] 劉靖萍,趙桂紅,林 軍.剖宮產(chǎn)術(shù)前影音訪視對產(chǎn)婦焦慮改善的影響[J].護(hù)理實踐與研究,2015,12(6):134-136.
[5] 劉麗麗,張富榮,王 芳.兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)23例臨床報道[J].中國臨床醫(yī)師雜志,2015,43(2):75-77.
[6] 張曉紅.兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方式探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(11):89-90.
[7] 徐美玲,李 艦,史亞星,等.兇險型前置胎盤合并胎盤植入術(shù)前腹主動脈球囊阻斷的多學(xué)科護(hù)理體會[J].護(hù)理實踐與研究,2017,14(8):69-71.
[8] 林華蘭,藍(lán)柳冰,曾 梅.兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈球囊植入的應(yīng)用價值[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2017.45(1):91-93.
210036 南京市 江蘇省人民醫(yī)院 潘有蓉:女,本科,護(hù)師
嚴(yán)麗潔
2017-06-07)
(本文編輯 馮曉倩)
10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.040