謝小潔 劉麗 桑建中 陳磊

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450003; 2.河南醫(yī)學高等?？茖W校醫(yī)學系 河南 鄭州 451191)

·臨床研究·

低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤

謝小潔1劉麗2桑建中1陳磊1

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450003; 2.河南醫(yī)學高等?？茖W校醫(yī)學系 河南 鄭州 451191)

目的 探討內鏡下低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤的療效。方法 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2013年1月至2016年1月診治的16例咽喉部血管瘤的臨床資料，該16例患者均采用內鏡下低溫等離子射頻切除術。結果 16例患者均一次性完整切除血管瘤。術中出血量為1～200 ml，平均出血量33 ml。術后隨訪6個月～3 a，均無復發(fā)及并發(fā)癥。結論 內鏡下低溫等離子射頻切除術治療咽喉部血管瘤具有視野清晰、操作簡單、微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢，是治療咽部血管瘤的一種有效方法。

血管瘤；射頻；咽喉部腫瘤

血管瘤是先天性的良性腫瘤或血管畸形。血管瘤好發(fā)于頜面部，但是咽喉部血管瘤較少見。咽喉部血管瘤的治療方法較多，如放療、瘤體內注藥、外科手術、激光等，手術治療具有較好的療效。但咽喉部血管瘤由于其血運豐富、咽喉部解剖位置深、手術空間狹小，術中易出血，且止血及創(chuàng)面修復不易，切除不徹底術后易復發(fā)等因素，使該病的治愈難度加大。本文回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2013年1月至2016年1月采用低溫等離子射頻消融術治療的咽喉部血管瘤16例，總結診治過程并觀察療效，以期為咽喉部血管瘤提供新的可靠的治療方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2016年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院診治的咽部血管瘤16例，其中男12例，女4例；年齡為1～79歲，中位年齡為40歲。其中咽部血管瘤10例，喉部血管瘤6例。單純波及咽后壁及咽腭弓5例，波及扁桃體下極1例，波及鼻咽部及口咽部兩個部位2例，波及喉咽2例，單純波及會厭2例、波及雙聲帶前聯合1例、波及杓會厭襞3例。臨床表現有咽喉部不適、咽喉部異物感、吞咽不適、痰中帶血、聲音嘶啞，少數無癥狀者于體檢時發(fā)現。14例行纖維鼻咽喉鏡檢查示：紫藍色結節(jié)樣改變，表面光滑。5例行增強CT檢查示：呈不規(guī)則軟組織密度影，增強后呈不均勻輕、中度強化。1例行MRI檢查示：不規(guī)則團塊狀稍長T1、長T2信號，形態(tài)欠規(guī)則，信號尚均勻。

1.2 手術器械 美國STORZ內鏡系統，成都美創(chuàng)公司低溫等離子射頻消融系統及配套的刀頭。

1.3 手術方法 經口氣管插管全身麻醉，內鏡下充分暴露血管瘤(開口器下能充分暴露的血管瘤，應用MC401型號的低溫等離子射頻刀切除腫瘤，支撐喉鏡下才能暴露的血管瘤可應用MC403型號的低溫等離子射頻刀切除腫瘤)，調節(jié)7檔能量切割，3檔電凝止血。輕輕鉗夾腫瘤，沿腫瘤邊緣，用刀頭對腫瘤周圍及根部進行熱凝固至瘤體組織變?yōu)榛野咨?，再用等離子于腫瘤根部變灰白處開始切割并分離，邊切割邊止血，直至將腫物與基底完全分開，達到整塊切除后取出，再用低溫等離子燒灼基底部并充分止血，預防復發(fā)。術中勿切入瘤體，避免出血；若刀頭不慎誤入瘤體出血較多，可行壓迫止血，并用等離子電凝止血，待止血徹底，找到腫瘤的邊界后繼續(xù)用等離子射頻刀邊切割邊止血，直至將瘤體完整切除。

1.4 術后處理 術后進食溫軟半流質飲食2周，給予抗菌藥物應用。

2 結果

16例患者均為一次性完整切除血管瘤。術中出血量為1～200 ml，平均33 ml。術后隨訪6個月～3 a，均無復發(fā)及并發(fā)癥。

3 討論

1982年Mulliken和Glowacki根據各種脈管疾病的生物學行為的差異將此類疾病分為血管瘤和脈管畸形。咽喉部血管瘤為脈管性疾病的一種。血管瘤的形成可能由于局部微環(huán)境的變化及內皮細胞自身轉化的異常，從而導致血管內皮細胞的異常增殖。咽喉部血管瘤根據瘤體大小、發(fā)生部位及患者年齡不同，可有咽喉部異物感、咽喉部不適、吞咽不適、聲音嘶啞、痰中帶血等臨床表現，有部分患者始終無癥狀，于體檢時發(fā)現。咽喉部血管瘤血管豐富，術中易出血，如切除不徹底易復發(fā)，因而減少術中出血、徹底切除病變、防止復發(fā)是治療的關鍵。

咽喉部血管瘤的治療方法有冷凍、電凝固術、注射硬化劑、放射、激光等[1-2]。平陽霉素治療脈管疾病取得了不錯的效果，但對于較大體積的血管瘤往往需多次治療，多次注射有可能發(fā)生嚴重的過敏反應，此時需緊急搶救，另外注射局部組織易出現局部壞死[3]。傳統電凝固術因采用高溫，對組織損傷較大，炎性反應較重，易出現咽喉部水腫，產生的負熱效應易引起副損傷，給患者造成痛苦。冷凍治療，治愈率較高，但往往需多次治療，患者依從性低。激光治療包括YAG等[4]，術后黏膜水腫及充血時間延長[5]，血痂形成多，且術中需斷氧以免發(fā)生危險，單次可操作時間短。低溫等離子射頻消融術是利用等離子射頻的能量，于較低溫度(40～70 ℃)下切除組織，同時具有消融、止血的效果，具有低溫、微創(chuàng)、手術野暴露清晰、及時止血的優(yōu)點。與激光、電凝固術相比，對周圍組織的熱損傷小。目前低溫等離子已廣泛應用于肥大下鼻甲減容、肥厚軟腭、舌體肥大等耳鼻咽喉頭頸外科領域。

目前應用低溫等離子射頻治療鼻咽部纖維血管瘤、咽喉部血管瘤[6-8]均取得了不錯的效果。但已有的相關文獻中病例數均較少，對于應用低溫等離子治療咽喉部血管瘤尚缺乏大量的數據統計。由于咽喉部術野小、位置深，因此術中進行瘤體分離、創(chuàng)面修復及止血均存在較大困難。在內窺鏡系統引導下利用低溫等離子射頻消融術切除咽喉部血管瘤或病損，可清晰暴露視野，還可邊分離組織邊止血，使術中出血量顯著減少，有助于降低術后咽喉部水腫發(fā)生率、減少腫瘤殘留率。

本研究結果顯示，16例患者均為一次性完整切除血管瘤。術中出血量為1～200 ml，平均33 ml。術后隨訪6個月～3 a，均無復發(fā)及并發(fā)癥。從我們的治療看，術前應行電子鼻咽喉鏡檢查，對于病變范圍廣泛的可選擇性行增強CT或MRI檢查，了解病變大小、范圍、有無多發(fā)情況等。術中在內鏡下用開口器和(或)支撐喉鏡應能充分暴露腫瘤；術中操作應謹慎，應沿瘤體基底部邊緣邊消融切割邊止血，完整切除后，基底部再用低溫等離子燒灼并充分止血，預防復發(fā)。術中低溫等離子刀頭勿切割進入瘤體，避免大出血。若術中等離子刀頭切割誤入瘤體，出血往往較多，應立即行相應的止血措施，待止血徹底后找到腫瘤邊界，繼續(xù)沿腫瘤邊緣切割、分離，直至將腫瘤完整切除。對于較大、病變范圍廣泛的血管瘤，不應過分強調單純應用低溫等離子完全切除腫瘤，可于術前沿腫瘤邊緣局部注射平陽霉素等，待病變范圍縮小后再行手術完整切除血管瘤。病變波及扁桃體且范圍廣泛者，單純切除血管瘤困難，可連同扁桃體一塊兒切除，防止大出血及術后復發(fā)。病變侵及聲帶前聯合者，術中操作范圍小，可用吸引器推開健側聲帶予以保護，防止刀頭誤傷健側、術后粘連，術后患者鍛煉深呼吸、使雙側聲帶完全打開，防止粘連。術后進溫軟半流質飲食2周，預防性應用抗菌素。本研究的16例咽喉部血管瘤患者，最大者范圍約3.9 cm，侵及鼻咽、口咽部兩個部位。對于咽喉部巨大血管瘤、波及范圍廣泛者以及聲門下血管瘤，我們尚缺乏應用低溫等離子治療的經驗。

綜上，內鏡下低溫等離子治療咽喉部血管瘤的優(yōu)點在于：①術中出血少、損傷小，手術操作簡單、風險??；②術中視野清晰，解剖清晰，更易達到徹底切除病變組織減少復發(fā)的目的；③與傳統手術比較，屬于微創(chuàng)手術，術后恢復快，患者痛苦小。但對其遠期療效及病變范圍廣泛的治療效果尚需進一步探討及總結。因此我們認為低溫等離子可以應用于治療咽喉部血管瘤，此治療方法具有廣闊的前景。

[1] 全超坤,張龍城,林欣然,等.咽喉部巨大血管瘤治療11例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(6):281-282.

[2] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 26.

[3] 中華口腔醫(yī)學會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學組.平陽霉素治療脈管性疾病規(guī)范[J].中國口腔頜面外科雜志,2011,9(1):68-69.

[4] 曾勇.口腔頜面部血管瘤激光治療130例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2011,8(8):34-35.

[5] 林曉曦.血管瘤和脈管畸形的新分類及診療進展(2015-2016年)[J].中國美容整形外科雜志,2016,27(6):321-325.

[6] 羅建海,廖福干,廖志鵬.鼻內鏡射頻熱凝后手術切除鼻咽纖維血管瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(22):1048-1049.

[7] 張楠楠,張慶豐,佘翠萍.內鏡下低溫等離子射頻治療咽喉部血管瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(21):1878-1880.

[8] 羅偉,郝虹,張佳,等.低溫等離子射頻技術治療杓會厭皺襞血管瘤[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21(8):444-445.

桑建中，E-mail：sangjianzhong@sina.com。

R 739.65

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.011

2016-10-21)