王美華

河南扶溝縣計劃生育服務(wù)站 扶溝 461300

手術(shù)聯(lián)合藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

王美華

河南扶溝縣計劃生育服務(wù)站 扶溝 461300

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)手術(shù)聯(lián)合藥物治療的效果。方法收集2013-01—2016-04間扶溝縣計劃生育服務(wù)站收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，根據(jù)不同治療方案分為2組，各20例。觀察組實施手術(shù)聯(lián)合藥物治療，對照組單純給予藥物治療。隨訪1～2 a,比較2組的治療效果。結(jié)果觀察組20例均獲治愈(100%)，對照組治愈11例(55.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者均獲1～2 a隨訪，觀察組無1例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)5例(25.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹壁切口內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的醫(yī)源性并發(fā)癥。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及腹壁彩超掃查可作出診斷。完整切除病灶并聯(lián)合藥物治療效果良好，并可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范進行手術(shù)操作，可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率也呈上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康[1]。收集2013-01—2016-04間我科收治的40例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者的臨床資料，通過回顧性分析，探討手術(shù)聯(lián)合藥物治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例患者，年齡22～45歲，平均31.4歲。均為腹壁橫切口足月子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后33例，第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，病程1～5 a。臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)腹壁切口瘢痕處可觸及一實性3～5 cm大小的包塊,邊界不清、表面不平、活動度差、質(zhì)硬有觸痛。月經(jīng)前及月經(jīng)期包塊漸進性增大、變硬伴疼痛逐漸加劇；月經(jīng)后包塊逐漸恢復(fù)至經(jīng)前大小，疼痛逐漸自行完全緩解。彩超掃查：包塊位于皮下組織或波及腹肌，表現(xiàn)為低回聲區(qū)或中低回聲區(qū)，直徑2.5～5 cm，無完整包膜。與周圍組織有清晰界限，但邊緣欠規(guī)則，未探及明顯血流信號。術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查：病灶內(nèi)含有內(nèi)膜樣腺體、內(nèi)膜間質(zhì)以及含鐵血黃素的巨噬細胞，確診為AWE。根據(jù)不同治療方案分為2組，各20例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法對照組行藥物治療，觀察組實施病灶切除手術(shù)聯(lián)合藥物治療。

1.2.1 對照組 孕烯三酮口服，2.5 mg/次，2次/周。分別于月經(jīng)來潮的第1天、第4天服用。以后每周的相同時間服用，連續(xù)6個月。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)在月經(jīng)期過后3～5 d內(nèi)施術(shù)。術(shù)前經(jīng)彩超確定包塊的位置、范圍和深度，以標記筆畫出包塊的邊緣。連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。沿包塊邊緣外1.5～2 cm切開皮膚，然后根據(jù)包塊的深度用電刀將包塊及其周圍1.5～2 cm正常的皮下組織、筋(鞘)膜、腹壁肌肉及腹膜整體切除，送病理學(xué)檢查。創(chuàng)面電凝嚴密止血后用生理鹽水反復(fù)沖洗，安放引流管，逐層縫合切口。引流管于術(shù)后2～3 d拔除。若包塊切除后腹壁缺損較大，可采取減張縫合或采用網(wǎng)片修補。(2)術(shù)后于月經(jīng)來潮的第1天開始服用孕烯三酮，方法同對照組。

1.3療效評定標準[2]比較2組治療效果。隨訪1～2 a,觀察2組復(fù)發(fā)率。治愈：癥狀和腹部體征均全部消失，彩超檢查瘢痕處未發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)。無效：癥狀和腹部體征均無改善，彩超檢查瘢痕處有低回聲結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

觀察組20例均獲治愈，對照組治愈11例(55.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1～2 a，觀察組無1例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)率為27.3%(3/11)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組中治療無效的7例及復(fù)發(fā)的3例患者，均經(jīng)手術(shù)治愈。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥最常見的一種類型，發(fā)病率為0.05%～8.00%[3]。由于在切口瘢痕處出現(xiàn)一隨月經(jīng)周期而呈現(xiàn)周期性增大、變硬并伴有疼痛的包塊，癥狀長期反復(fù)發(fā)作，嚴重影響了患者的工作和日常生活，因此應(yīng)給予及時的診治并采取積極的防范措施。

目前多數(shù)學(xué)者認為，手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植是產(chǎn)生剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的直接因素[4]。即在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，將有增殖活性的子宮內(nèi)膜細胞及間質(zhì)沾染到手套、器械、縫針及敷料上，并散落、種植于腹壁切口處。在卵巢激素作用下，種植于此處的子宮內(nèi)膜細胞生長發(fā)育，呈周期性發(fā)生增殖、出血，使周圍組織纖維化，形成大小不等的包塊，即為剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE[5]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的診斷依據(jù)有：(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)史。(2)腹壁切口瘢痕處的觸痛包塊，質(zhì)硬、表面不平、活動度差、邊界不規(guī)則。月經(jīng)期包塊增大、變硬，疼痛加劇。月經(jīng)后包塊縮小，疼痛自行緩解或減輕。(3)彩超掃查可確定病灶的部位、范圍、深淺、回聲及血供[6]。(4)手術(shù)切除行病理學(xué)檢查見病灶內(nèi)含有內(nèi)膜樣腺體、內(nèi)膜間質(zhì)以及含鐵血黃素的巨噬細胞，便可確定診斷。

藥物療法雖是臨床常用的治療剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的方法，但因包塊由纖維結(jié)締組織所包裹，且對甾體激素的反應(yīng)不敏感，故藥物很難達到有效的濃度而使病灶完全消失。此外，異位的子宮內(nèi)膜具有侵襲性，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移。所以，一旦確診，應(yīng)予以手術(shù)切除[7]。手術(shù)時須注意：(1)月經(jīng)后3～5 d時包塊較小，此時手術(shù)，利于完整切除。(2)根據(jù)術(shù)前彩超掃查確定的范圍和深度，必須將包塊及其周圍1.5～2 cm的正常組織整體切除。病理檢查確診后，可行藥物治療3～6個月，避免復(fù)發(fā)[8]。

手術(shù)聯(lián)合藥物治療雖可徹底切除病灶，解除疼痛，但畢竟創(chuàng)傷較大且藥物治療周期較長，因此必須加強預(yù)防措施。(1)提倡自然分娩，嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)操作，以防子宮內(nèi)膜細胞及間質(zhì)散落、種植于腹壁切口處。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后母乳喂養(yǎng)至少6個月，推遲經(jīng)期使卵巢功能逐漸恢復(fù)，以防散落種植在切口的子宮內(nèi)膜生長。

[1] 張慧，李琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].基層醫(yī)藥論壇,2014,18(13)：1708-1709.

[2] 王兵兵.不同方法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2016，22(5)：98.

[3] 張孝艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(7)：557-558.

[4] 袁博，王晨陽，王武亮.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(33):3881-3885.

[5] 祝洪瀾，李佳，李藝，等.94例剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24(8)：586-589.

[6] 劉延春.異位妊娠診斷中陰道B超與腹部B超在的效果比較[J].臨床研究,2016,24(2):65-66.

[7] 范蓮，李燕玲.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后并發(fā)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥36例治療與護理[J].齊魯護理雜志，2013，19(6)：69-71.

[8] 王霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(3)：111.

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1077-8991(2017)06-0043-03

(收稿 2017-03-12)