同輝

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 鄭州 450052

心血管介入術(shù)后血管迷走反射的原因和護(hù)理

同輝

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 鄭州 450052

目的 探討心血管介人術(shù)后血管迷走反射的原因及護(hù)理措施。方法 285例心血管介入術(shù)后8例患者發(fā)生血管迷走反射，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 8例均為股動(dòng)脈穿刺者，其中3例發(fā)生于拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)，3例發(fā)生在拔鞘管壓迫止血時(shí)，2例發(fā)生于砂袋壓迫穿刺點(diǎn)止血的過程中。經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療及護(hù)理后，8例患者癥狀消失，血壓、心率恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后痊愈出院。結(jié)論 血管迷走神經(jīng)反射是一種單因素或多因素作用下的臨床綜合征，其發(fā)生與精神緊張、疼痛刺激、過度壓迫、牽拉、血容量不足、尿潴留等密切相關(guān)。通過圍術(shù)期精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取正確搶救措施，可有效降低血管迷走反射的發(fā)生率，提高搶救成功率。

心血管介入術(shù)；血管迷走反射；護(hù)理

2010-08—2012-01間，我科共實(shí)施冠脈介入治療285例，其中8例發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討發(fā)生的原因及護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組285例患者，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺166例，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺119例。共發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射8例，均為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者。男6例，女2例；年齡45～76歲。冠脈支架術(shù)后拔管時(shí)3例，拔管后壓迫止血時(shí)3例，發(fā)生于砂袋壓迫穿刺點(diǎn)止血的過程中2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 血管抑制型表現(xiàn)為血壓下降，心臟抑制型表現(xiàn)為心率減慢，混合型既有血壓下降又有心率減慢。本組患者均為混合型，心率40～56次/min，收縮壓<60 mmHg，伴胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓，視物旋轉(zhuǎn)、神志淡漠等癥狀。

1.3 治療方法 一經(jīng)出現(xiàn)上述癥狀、體征后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑立即停用血管擴(kuò)張藥物。去枕平臥位且頭偏向一側(cè)，或頭低足高位，防止誤吸引起窒息，給予高流量氧氣吸入。建立2條靜脈通路，靜滴生理鹽水、糖鹽水或低分子右旋糖苷等擴(kuò)充血容量。靜推阿托品0.5～1 mg和多巴胺3～5 mg。微量泵入多巴胺至血壓平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電及生命體征的變化。

1.4 原因分析

1.4.1 緊張、焦慮及恐懼心理 由于術(shù)前對(duì)疾病知識(shí)和介入診療技術(shù)缺乏了解，對(duì)病房環(huán)境和工作人員感到陌生，患者對(duì)手術(shù)有恐懼和焦慮情緒。焦慮的程度還與年齡、性別、文化程度及病程有關(guān)。以年齡40～60歲、女性、文化程度低、突發(fā)患病的患者焦慮程度最高。此類患者在拔除鞘管時(shí)，股動(dòng)脈收縮，其內(nèi)皮對(duì)鞘管牽拉刺激敏感，而血管內(nèi)皮上分布豐富的迷走神經(jīng)末梢，繼而引起血管迷走神經(jīng)張力過高，導(dǎo)致發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。

1.4.2 動(dòng)脈鞘和局部按壓 (1)動(dòng)脈留置血管鞘遠(yuǎn)端機(jī)械性觸及動(dòng)脈管壁，興奮迷走神經(jīng)。(2)女性患者在坐便時(shí)有可能造成制動(dòng)肢體彎曲，使動(dòng)脈留置鞘管觸及動(dòng)脈，發(fā)生迷走神經(jīng)反射。(3)按壓使局部血流阻力增加甚至中斷，導(dǎo)致近端動(dòng)脈張力增高，血管被動(dòng)擴(kuò)張，使壓力感受器興奮。(4)術(shù)者動(dòng)作過快或按壓過重，使血管腔內(nèi)壓力突然下降。或術(shù)者按壓止血強(qiáng)度超過了患者的承受能力，使患者產(chǎn)生疼痛。

1.4.3 血容量改變 血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走反射[1]。(1)術(shù)前飲食、進(jìn)水量較少，術(shù)中出汗較多及失血，術(shù)后沙袋壓迫不當(dāng)造成失血、造影劑致高滲性利尿及補(bǔ)液量不夠，均可使血容量相對(duì)不足。(2)拔管瞬間心率驟降，使有效循環(huán)血量減少。

1.4.4 尿潴留 尿潴留可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。術(shù)后患者需臥床12～24 h，并限制術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)?；颊卟涣?xí)慣床上排尿，使膀胱過度充盈、擴(kuò)張，刺激壓力感受器，反射性引起迷走神經(jīng)興奮。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 術(shù)前護(hù)理 (1)護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有目的宣傳，使其有充分思想準(zhǔn)備，主動(dòng)配合。給予患者熱心的幫助，充分取得患者的信任，解除其思想顧慮。在常規(guī)準(zhǔn)備的同時(shí)，要反復(fù)講解操作過程及注意事項(xiàng)，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后穿刺肢體制動(dòng)的必要性和可能造成的危險(xiǎn)，緩解患者對(duì)手術(shù)的顧慮和擔(dān)心。 (2)指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，防止術(shù)后發(fā)生尿潴留。必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。(3) 靜脈滴注10%葡萄糖(糖尿病患者除外)以防發(fā)生低血糖[2]。應(yīng)適量補(bǔ)充水分或少量進(jìn)食，以低脂、低鹽、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為宜[3]，以防血容量不足。

1.5.2 術(shù)后護(hù)理 (1)加強(qiáng)巡視，對(duì)患者提出的問題給予耐心解釋。使用各種儀器時(shí)，要仔細(xì)講解，使患者了解使用的目的。停止使用儀器時(shí)，也要講解清楚，為患者解除后顧之憂。對(duì)高度緊張恐懼的患者，在拔鞘管前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。(2) 患者入監(jiān)護(hù)病室24～48 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率減慢等癥狀時(shí)，需及時(shí)處理。鼓勵(lì)患者多飲水并保持靜脈通路。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)心功能狀況和術(shù)中造影劑用量而定，一般4 h攝入量要保持在1 000～2 000 mL。取平臥制動(dòng)體位，密切觀察患者的面色表情、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及穿刺部位有無疼痛、滲血等。 (3)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，但進(jìn)食不可過多或過快，防止胃腸道劇烈擴(kuò)張引發(fā)血管迷走反射。應(yīng)進(jìn)易消化的流質(zhì)，少量多餐。勿進(jìn)牛奶、糖等產(chǎn)氣食物。進(jìn)食少者適當(dāng)補(bǔ)液，避免血容量不足及低血糖反應(yīng)。 (4)拔管前加快生理鹽水輸注速度。備好阿托品、多巴胺、氧氣等搶救藥品和器材。向患者講解拔管后壓迫期間可能出現(xiàn)的不適及不良反應(yīng)。協(xié)助患者排尿，如出現(xiàn)排尿困難要及時(shí)留置導(dǎo)尿。(5)拔管時(shí)與患者交談，詢問有無不適，以分散其注意力，減輕疼痛和緊張感。用利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，可避免拔除鞘管時(shí)及壓迫時(shí)產(chǎn)生的疼痛，減少對(duì)血管的壓迫牽拉和刺激。密切觀察心率、血壓的變化，預(yù)防血管迷走反射的發(fā)生。(6)拔管后1 h內(nèi)特別是30 min內(nèi)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、面色、出汗及精神狀態(tài)等情況。詢問患者有無胸悶、惡心、頭暈等不適。一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)給予處理。拔管壓迫止血后,用彈力繃帶加壓包扎12 h,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6～8 h。囑患者4～6 h內(nèi)勿用力抬頭或咳嗽，以免增加腹壓引起切口出血。平臥24 h無異常后可下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

經(jīng)快速靜脈補(bǔ)充生理鹽水、靜脈注射阿托品及(或)多巴胺等搶救治療，30～60 min后8例患者的胸悶、冷汗等癥狀消失，血壓、心率逐漸恢復(fù)正常，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

3 小結(jié)

外周大動(dòng)脈受到刺激，通過迷走神經(jīng)反射，將沖動(dòng)傳入血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制交感神經(jīng)和(或)興奮副交感神經(jīng)傳出纖維，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張，引起血壓下降。血管迷走神經(jīng)反射是心臟介入治療中常見的并發(fā)癥。因此，護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及配合醫(yī)生迅速搶救的反應(yīng)能力，以保證介入治療的安全[4]。我們針對(duì)不同的患者，建立一套系統(tǒng)、完整的介入手術(shù)護(hù)理常規(guī)。通過術(shù)前耐心講解，術(shù)后熟練操作、嚴(yán)密病情觀察及有效護(hù)理措施，顯著降低了該癥的發(fā)生率，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為減輕患者的痛苦，保證患者的安全及提高手術(shù)成功率提供了重要保障。

[1] 吳鵬，姜大春.冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析和防治措施[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2010, 20(10): 1 078-1 079.

[2] 蔡麗萍.心血管介入術(shù)并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(10)：226.

[3] 任曉靜.心血管介入治療并發(fā)迷走神經(jīng)反射的護(hù)理干預(yù)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，11(29)：122-123.

[4] 袁廣梅.預(yù)見性護(hù)理預(yù)防心臟介入治療術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2014,33(10):2 746-2 747.

(收稿 2016-10-23)

R473.6

B

1077-8991(2017)02-0111-02