張亞飛

河南內(nèi)黃縣第二人民醫(yī)院普外科 內(nèi)黃 456300

直腸癌全直腸系膜切除術(shù)30例效果觀察

張亞飛

河南內(nèi)黃縣第二人民醫(yī)院普外科 內(nèi)黃 456300

目的 探討全直腸系膜切除術(shù)(TME)治療直腸癌的臨床效果。方法 對30例直腸癌患者實(shí)施TME根治性切除術(shù)并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組30例均獲根治性切除，其中23例行低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))，7例行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)(Miles術(shù))。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染2例，經(jīng)禁食、抗菌、營養(yǎng)支持、局部沖洗引流等對癥治療后痊愈。1例Dixon手術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)后行Miles手術(shù)根治。其余患者均獲隨訪18～26個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)。結(jié)論 直腸癌根治性手術(shù)中應(yīng)用TME手術(shù)方式可降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；效果觀察

2010-12—2014-02間，我院對30例直腸癌患者實(shí)施根治性全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者均經(jīng)結(jié)腸鏡、手術(shù)和病理檢查明確直腸癌診斷。其中男21例，女9例；年齡47～64歲，平均50.56歲。其中距肛緣型<5 cm 6例，5～10 cm 17例，>9 cm 7例。病理類型：高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌10例，未分化腺癌3 例，黏液細(xì)胞癌2 例，印戒細(xì)胞癌1例。Dukes A期8例，B期9例，C期7例，D期6例。

1.2 手術(shù)方法[1-2]氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高截石位。下腹正中切口入腹。先從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下血管，靠近根部結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈并完成腸系膜淋巴結(jié)清除。循盆筋膜壁層和臟層界面在左右腹下神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)進(jìn)行，形成一個(gè)完整光滑的標(biāo)本表面。小骨盆清掃充分敞開骶前間隙，然后銳性解剖至尾骨尖。切開盆底腹膜返折進(jìn)入直腸后間隙并沿此間隙在直視下向深部切開。注意保護(hù)骶前靜脈。在髂血管及腹下神經(jīng)表面向直腸兩側(cè)擴(kuò)展解剖到側(cè)韌帶，沿此方向切斷結(jié)扎或用電刀直接切斷兩側(cè)韌帶，同時(shí)清除淋巴結(jié)。注意保護(hù)腹下神經(jīng)和骨盆神經(jīng)叢。直腸前方切開腹膜返折后在Denovilliers筋膜前方進(jìn)行銳性解剖，前下方至前列腺下部，兩側(cè)至側(cè)韌帶。向上向尾側(cè)牽拉直腸，切斷兩側(cè)骶骨直腸韌帶。解剖分離至S3～S4時(shí)通常會(huì)遇到較強(qiáng)韌的直腸骶骨筋膜，銳性切開該筋膜后即可達(dá)尾骨前方的盆底。最后根據(jù)腫瘤距齒狀線的距離決定手術(shù)方式。本組7例行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)(Miles術(shù))，23例行低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))。

2 結(jié)果

本組30例均獲根治性切除，其中23例行Dixon術(shù)，7例行Miles術(shù)。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染2例，經(jīng)禁食、抗菌、營養(yǎng)支持、局部沖洗引流等對癥治療后痊愈。1例Dixon手術(shù)后14個(gè)月局部復(fù)發(fā)，后行Miles根治手術(shù)。其余患者均獲隨訪18～26個(gè)月，平均23.06個(gè)月，隨訪期間均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)。

3 討論

TME手術(shù)可在保證直腸癌及轉(zhuǎn)移病灶、局部浸潤組織等徹底切除的同時(shí)，使覆蓋著系膜的臟層筋膜保持完整,從而避免和減少對盆腔神經(jīng)的損傷，術(shù)后可較好保留患者排尿及性功能等，從而可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和局部復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。我們對30例直腸癌患者實(shí)施TME根治性切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，近期局部復(fù)發(fā)率低，臨床效果肯定。為提高手術(shù)效果，在實(shí)施中應(yīng)注意：(1)分離過程中要始終保持各間隙的“最大化”，且能在直視下操作,此為順利分離的關(guān)鍵之一。(2)直腸系膜的切除平面應(yīng)低于腫瘤下緣5 cm。既能保證切除的徹底性，又能保護(hù)腹下神經(jīng)和直腸壺腹部神經(jīng)叢[4]。(3)對于癌腫較大，侵及壁層筋膜或周圍器官、骶骨者，勉強(qiáng)實(shí)施TME手術(shù)意義不大。(4)手術(shù)前后合理輔以化療與放療，是取得長期生存和良好生活質(zhì)量的主要保證[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術(shù)將不斷完善和成熟[6]，有望成為治療直腸癌的首選術(shù)式。

[1] 吳彬.全直腸系膜切除術(shù)加側(cè)方淋巴結(jié)清除治療直腸癌臨床應(yīng)用 價(jià)值[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(7):559-560.

[2] 權(quán)世俊.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)42例的臨床體會(huì)[J].中國社 區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(11):79-79.

[3] 曲超,袁榮發(fā),黃俊,等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(8)：748-752.

[4] 江奎，劉風(fēng)鈴.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)24例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(2)：260-261.

[5] 鄭波.全直腸系膜切除術(shù)治療38例直腸癌療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志,2014,20(4):76-76.

[6] 康亮,汪建平.直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的開展現(xiàn)狀與注意事項(xiàng)[J].中華胃腸外科雜志,2015，18(5)：413-415.

(收稿 2016-11-07)

R735.3+7

B

1077-8991(2017)02-0071-02