趙光

河南洛陽東方醫(yī)院普外科 洛陽 471003

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果觀察

趙光

河南洛陽東方醫(yī)院普外科 洛陽 471003

目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的效果。方法 選取53例膽總管結(jié)石患者，均經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施膽總管探查、取石和T管引流術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 53例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(105.23±13.07)min，術(shù)中出血量(25.36±5.22)mL，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(47.56±5.13)h，住院時(shí)間(5.98±1.89)d。術(shù)后出現(xiàn)1例戳口脂肪液化，1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，T管順利拔除。末次隨訪復(fù)查彩超，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快及住院時(shí)間較短，且安全性高。

腹腔鏡；膽總管結(jié)石；膽道鏡

膽總管結(jié)石多位于膽總管中下段，但由于膽總管擴(kuò)張、結(jié)石增大、增多及上下移動(dòng)或堆積，常累及肝總管，因此膽總管結(jié)石也包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石[1]。原發(fā)性膽總管結(jié)石多于肝內(nèi)外膽管內(nèi)形成，繼發(fā)性膽總管結(jié)石則來源于膽囊結(jié)石[2-3]。2014-01—2016-07間，我們選擇53例膽總管結(jié)石患者，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施膽總管探查、取石和T管引流手術(shù)，效果頗佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者，男33例、女20例；年齡27～69歲，平均48.59歲。病程3～25個(gè)月，平均12.56個(gè)月。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過CT、B超及MRCP等影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石。膽總管內(nèi)經(jīng)>0.8 cm，結(jié)石直徑≤2.0 cm。(2)排除合并急性膽管炎、糖尿病、冠心病、高血壓、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、重要臟器功能不全的患者及既往有上腹部手術(shù)史的患者。

1.2 手術(shù)方法 53例患者均在全麻下經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施膽總管探查、取石和T管引流手術(shù)。(1)取仰臥頭高腳低位，應(yīng)用四孔法施術(shù)。臍下緣做10 mm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力保持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置10 mm Trocar和腹腔鏡。(2)劍突下約1 cm穿刺放置10 mm Trocar為主操作孔，右肋緣下腋前線及右鎖骨中線各穿刺放置5 mm Trocar為輔助操作孔。(3)先解剖膽囊三角，分別將膽囊動(dòng)脈、膽囊管分離、鈦夾夾閉和離斷。順、逆結(jié)合將膽囊切除、取出，膽囊床嚴(yán)密止血。(4)解剖出膽總管前壁，穿刺抽出膽汁確認(rèn)后，應(yīng)用電針縱形切開膽總管前壁12 mm左右，通過分離鉗鉗取切口附近的結(jié)石。纖維膽道鏡由主操作孔置入膽總管探查，取石網(wǎng)將結(jié)石取盡后將T管置入。膽總管切口用4-0可吸收線間斷縫合。(5)將0.9%氯化鈉溶液注入T管確認(rèn)縫合處無滲漏，腹腔引流管放置在winslow孔附近，經(jīng)右腹壁戳口引出，術(shù)后4 d左右拔出。T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，于術(shù)后8周T管造影膽總管無殘余結(jié)石后拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

53例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(105.23±13.07)min，術(shù)中出血量(25.36±5.22)mL，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(47.56±5.13)h，住院時(shí)間(5.98±1.89)d。本組術(shù)后出現(xiàn)1例切口脂肪液化，1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，T管順利拔除。末次隨訪復(fù)查彩超，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膽總管結(jié)石引起膽管下段阻塞時(shí)可并發(fā)急性膽管炎，若未及時(shí)解除膽管阻塞，可導(dǎo)致急性重癥膽管炎和急性胰腺炎而危及患者的生命安全。故一旦確診，應(yīng)給予手術(shù)治療。以取盡結(jié)石、有效引流、避免結(jié)石殘留及降低復(fù)發(fā)率為手術(shù)原則。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，不僅能夠直觀清晰探查肝內(nèi)外膽管的情況，了解膽管內(nèi)有無狹窄、腫瘤及結(jié)石，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后切口瘢痕不明顯、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間較短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[5-6]。我們選擇53例膽總管結(jié)石患者，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施膽總管探查、取石和T管引流手術(shù)，均順利完成手術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，T管均順利拔除。末次隨訪復(fù)查彩超，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)是治療膽總管結(jié)石有效且安全的方法，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和熟練規(guī)范操作的前提下，可作為首選的手術(shù)方式。

[1] 袁鶴鳴,張妍,夏亞斌,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石的臨床療效及對(duì)血清糖類抗原19-9水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(10):2 427-2 429.

[2] 高會(huì)琦.腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(15):2 216-2 219.

[3] 唐學(xué)軍,龔鐳,彭曉斌,等.吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(22): 6 468-6 470.

[4] 何群芝,王興強(qiáng),喬鐵,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床對(duì)比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):938-940.

[5] 楊東曉,楊明穩(wěn),張勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會(huì)[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(11):1 132-1 134.

[6] 汪小萬,趙中偉,崔杰,等.腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):280-282.

(收稿 2017-01-02)

R657.4+2

B

1077-8991(2017)02-0068-02