趙光

河南洛陽東方醫(yī)院普外科 洛陽 471003

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石效果觀察

趙光

河南洛陽東方醫(yī)院普外科 洛陽 471003

目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的效果。方法 選取53例膽總管結石患者，均經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施膽總管探查、取石和T管引流術。觀察手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 53例患者均順利完成手術。手術時間(105.23±13.07)min，術中出血量(25.36±5.22)mL，術后胃腸功能恢復時間(47.56±5.13)h，住院時間(5.98±1.89)d。術后出現(xiàn)1例戳口脂肪液化，1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，均經(jīng)對癥處理后痊愈。術后隨訪1～6個月，T管順利拔除。末次隨訪復查彩超，未見結石復發(fā)。結論 對膽總管結石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，術中出血量少，術后胃腸功能恢復快及住院時間較短，且安全性高。

腹腔鏡；膽總管結石；膽道鏡

膽總管結石多位于膽總管中下段，但由于膽總管擴張、結石增大、增多及上下移動或堆積，常累及肝總管，因此膽總管結石也包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結石[1]。原發(fā)性膽總管結石多于肝內(nèi)外膽管內(nèi)形成，繼發(fā)性膽總管結石則來源于膽囊結石[2-3]。2014-01—2016-07間，我們選擇53例膽總管結石患者，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施膽總管探查、取石和T管引流手術，效果頗佳，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者，男33例、女20例；年齡27～69歲，平均48.59歲。病程3～25個月，平均12.56個月。納入及排除標準：(1)通過CT、B超及MRCP等影像學檢查確診為膽總管結石。膽總管內(nèi)經(jīng)>0.8 cm，結石直徑≤2.0 cm。(2)排除合并急性膽管炎、糖尿病、冠心病、高血壓、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、重要臟器功能不全的患者及既往有上腹部手術史的患者。

1.2 手術方法 53例患者均在全麻下經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施膽總管探查、取石和T管引流手術。(1)取仰臥頭高腳低位，應用四孔法施術。臍下緣做10 mm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力保持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置10 mm Trocar和腹腔鏡。(2)劍突下約1 cm穿刺放置10 mm Trocar為主操作孔，右肋緣下腋前線及右鎖骨中線各穿刺放置5 mm Trocar為輔助操作孔。(3)先解剖膽囊三角，分別將膽囊動脈、膽囊管分離、鈦夾夾閉和離斷。順、逆結合將膽囊切除、取出，膽囊床嚴密止血。(4)解剖出膽總管前壁，穿刺抽出膽汁確認后，應用電針縱形切開膽總管前壁12 mm左右，通過分離鉗鉗取切口附近的結石。纖維膽道鏡由主操作孔置入膽總管探查，取石網(wǎng)將結石取盡后將T管置入。膽總管切口用4-0可吸收線間斷縫合。(5)將0.9%氯化鈉溶液注入T管確認縫合處無滲漏，腹腔引流管放置在winslow孔附近，經(jīng)右腹壁戳口引出，術后4 d左右拔出。T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，于術后8周T管造影膽總管無殘余結石后拔出。

1.3 觀察指標 觀察統(tǒng)計手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

53例患者均順利完成手術。手術時間(105.23±13.07)min，術中出血量(25.36±5.22)mL，術后胃腸功能恢復時間(47.56±5.13)h，住院時間(5.98±1.89)d。本組術后出現(xiàn)1例切口脂肪液化，1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，均經(jīng)對癥處理后痊愈。術后隨訪1～6個月，T管順利拔除。末次隨訪復查彩超，未見結石復發(fā)。

3 討論

膽總管結石引起膽管下段阻塞時可并發(fā)急性膽管炎，若未及時解除膽管阻塞，可導致急性重癥膽管炎和急性胰腺炎而危及患者的生命安全。故一旦確診，應給予手術治療。以取盡結石、有效引流、避免結石殘留及降低復發(fā)率為手術原則。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大，術中出血較多，術后恢復較慢，且術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]。腹腔鏡結合膽道鏡治療膽總管結石，不僅能夠直觀清晰探查肝內(nèi)外膽管的情況，了解膽管內(nèi)有無狹窄、腫瘤及結石，同時具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后切口瘢痕不明顯、胃腸功能恢復快、住院時間較短及術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[5-6]。我們選擇53例膽總管結石患者，應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施膽總管探查、取石和T管引流手術，均順利完成手術。術后患者恢復良好，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術后隨訪1～6個月，T管均順利拔除。末次隨訪復查彩超，未見結石復發(fā)。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術是治療膽總管結石有效且安全的方法，在嚴格掌握適應證和熟練規(guī)范操作的前提下，可作為首選的手術方式。

[1] 袁鶴鳴,張妍,夏亞斌,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術治療高齡膽總管結石的臨床療效及對血清糖類抗原19-9水平的影響[J].中國老年學雜志,2016,36(10):2 427-2 429.

[2] 高會琦.腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術治療膽總管結石并膽囊結石的臨床研究[J].海南醫(yī)學,2014,25(15):2 216-2 219.

[3] 唐學軍,龔鐳,彭曉斌,等.吲哚美辛預防老年膽總管結石患者ERCP術后胰腺炎的效果[J].中國老年學雜志,2015,35(22): 6 468-6 470.

[4] 何群芝,王興強,喬鐵,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石與傳統(tǒng)開腹手術臨床對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(9):938-940.

[5] 楊東曉,楊明穩(wěn),張勇,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石在基層醫(yī)院的應用體會[J].臨床肝膽病雜志,2014,30(11):1 132-1 134.

[6] 汪小萬,趙中偉,崔杰,等.腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):280-282.

(收稿 2017-01-02)

R657.4+2

B

1077-8991(2017)02-0068-02