黃飛，崔豫寶，鄭群龍，葉方立

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 武漢 430000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響

黃飛，崔豫寶，鄭群龍，葉方立

(武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 武漢 430000)

目的 探討外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響。方法回顧性分析2014年1月至2016年1月期間在我院行生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的84例患者臨床資料，所有患者均實(shí)行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路術(shù)式，其中42例患者術(shù)中縫扎外旋肌群止點(diǎn)(觀察組)，42例患者不予縫扎外旋肌群止點(diǎn)（對(duì)照組），比較兩組患者的術(shù)中出血量、隱性失血量及下床活動(dòng)時(shí)間。結(jié)果對(duì)照組患者術(shù)中出血量為(158.23±17.99)mL，明顯多于觀察組的(104.16±19.15)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后的隱性失血量為(370.42±60.45)mL，也明顯多于觀察組的(201.37±54.12)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者均隨訪6個(gè)月，觀察組患者平均下床活動(dòng)時(shí)間為(23.23±11.09)d，早于對(duì)照組的(36.15±10.78)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)可以有效降低術(shù)后出血量，同時(shí)也很好控制了術(shù)后的隱性失血，幫助患者早日恢復(fù)健康，縮短下床活動(dòng)時(shí)間。

外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)；老年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；隱性失血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床普遍采用的治療的股骨頸骨折的治療方案之一，尤其是對(duì)于老年患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是挽救患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。統(tǒng)計(jì)顯示，盡早實(shí)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[1]，幫助患者恢復(fù)健康回歸社會(huì)。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者其肉眼可見(jiàn)的失血量和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果往往存在較大的偏差，猜測(cè)這是隱性失血所造成的，而隱性失血量可達(dá)失血總量的六成[2]，極其不利于術(shù)后的康復(fù)。在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)實(shí)施外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)，可以有效的減少隱性失血量。本文旨在探討外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年1月期間在我院行生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的84例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合人工髖關(guān)節(jié)置換的條件；(2)年齡60～75歲；(3)股骨頸初次骨折；(4)患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有嚴(yán)重的心肝腎等手術(shù)禁忌證；(2)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)疾病，無(wú)法正常溝通交流；(3)既往有股骨頭等置換術(shù)；(4)凝血功能異?；蚩诜鼓幬?；(5)妊娠或哺乳期患者。根據(jù)患者是否縫扎外旋肌群止點(diǎn)分為兩組各42例，對(duì)照組患者不予縫扎外旋肌群止點(diǎn)，其中男性28例，女性14例；年齡61～75歲，平均(68.9±4.5)歲；BMI (21.82±3.48)kg/m2。觀察組患者術(shù)中縫扎外旋肌群止點(diǎn)，其中男性30例，女性12例；年齡60～75歲，平均(67.2±4.8)歲；BMI(21.19±3.79)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在側(cè)臥位下采取腰硬聯(lián)合麻醉方式，采用改良的Gibson切口，將切口長(zhǎng)度控制在9 cm內(nèi)。切口后逐層分離至闊筋膜，然后將闊筋膜的張肌進(jìn)行分離，顯露出外旋肌群后進(jìn)行細(xì)致的分離。分離顯露出梨狀上下孖肌、股方肌，顯露此肌群在股骨端的止點(diǎn)。觀察組的患者選擇在大粗隆外旋肌群止點(diǎn)外大概1.5 cm處進(jìn)行縫扎肌群和該部位的重要血管，在外旋肌群止點(diǎn)處進(jìn)行切斷，然后將外側(cè)進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，將關(guān)節(jié)囊顯露出來(lái)，若存在較小血管的出血，可以進(jìn)行電凝止血。而對(duì)照組在患者則是采用緊貼住大粗隆將肌群止點(diǎn)進(jìn)行切斷，然后進(jìn)行止血處理。兩組患者的關(guān)節(jié)囊選擇“T”形方式切口，測(cè)算和定位股骨距的長(zhǎng)度后將股骨頸殘端進(jìn)行截?cái)啾〕觥ｏ@露髖臼，松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，清理髖臼盂唇，直視下擴(kuò)髓，放置髖臼杯及內(nèi)襯。股骨腔擴(kuò)髓，安放股骨柄假體。用強(qiáng)生MB66縫線縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群斷端，留置引流后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、隱性失血量以及隨訪期間患者下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4 隱性失血量評(píng)估[3]隱性失血的計(jì)算采用Sehat提供的方法，即：隱性紅細(xì)胞丟失量=總失血量-(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量+術(shù)后紗布凈重量)+術(shù)中或術(shù)后紅細(xì)胞輸入量。患者總失血量=紅細(xì)胞丟失總量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量比較 觀察組患者術(shù)中出血量為(104.16±19.1)mL，對(duì)照組患者術(shù)中出血量為(158.23±17.99)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 7.349，P＜0.05)。

2.2 兩組患者隱性失血量比較 觀察組患者隱性出血量為(201.37±54.12)mL，對(duì)照組患者術(shù)中出血量為(370.42±60.45)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.071，P＜0.05)。

2.3 兩組患者初次下床活動(dòng)時(shí)間比較 對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，在隨訪期間記錄并統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)觀察組患者初次下床活動(dòng)時(shí)間為(23.23±11.09)d，對(duì)照組患者初次下床活動(dòng)時(shí)間為(36.15±10.78)d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.886，P＜0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，股骨頸骨折患者越來(lái)越多，這與交通事故的頻發(fā)、高空作業(yè)有著密切的聯(lián)系。老年股骨頸骨折患者往往采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅有效解決了骨折的問(wèn)題，同時(shí)也大大改善了患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量。但是在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中，圍術(shù)期的失血量通常較大，術(shù)中的顯性出血是肉眼可見(jiàn)的出血，包括了出血量、引流量以及紗布滲出的血量，而更多的時(shí)候患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血是隱性失血造成的。發(fā)現(xiàn)隱性失血的機(jī)制尚不完全清楚，猜測(cè)和術(shù)后發(fā)生溶血、圍術(shù)期血液滲透至患者的組織間隙、術(shù)中血液積存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有關(guān)[4]。由于這些情況下的血是不參與到體循環(huán)中的，因此術(shù)后患者的血紅蛋白水平會(huì)進(jìn)一步的下降從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重的貧血[5]。此外，有統(tǒng)計(jì)顯示，影響隱血失血的因素較多，如性別、年齡、髓內(nèi)固定情況等。在性別方面，女性患者術(shù)后隱性失血量要明顯的低于男性患者，而年齡＞65歲的患者失血量也要多于年齡＜65歲的患者[6]。而BMI較低的患者，隱性失血量也給予正常BMI患者。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，通常有電凝、壓迫、結(jié)扎等止血方法，而熟練的止血技巧和成熟的血管縫扎技術(shù)也是降低術(shù)中出血量、隱性失血量的有效方式[7]。研究發(fā)現(xiàn)外旋肌群止點(diǎn)附近縫扎可以有效的降低隱性失血量，這是因?yàn)榍袛嗤庑∪呵翱p扎其內(nèi)血管，與常規(guī)切斷后電凝止血相比，可以對(duì)該動(dòng)脈弓的止血更徹底。避免了因?yàn)閯?dòng)脈弓斷端的回縮、沖洗液刺激等原因造成的斷端血管暫時(shí)停止出血假象[8-9]。

通過(guò)上述研究結(jié)果可知，觀察組患者的術(shù)中出血量、隱性失血量均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)止血更加徹底，術(shù)后出血隱性失血量發(fā)生率更低，因此可以有效的控制出血量。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組患者平均下床活動(dòng)時(shí)間均要早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是因?yàn)橛^察組患者出血量更少，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，因此患者首次下床活動(dòng)時(shí)間更短。

綜上所述，外旋肌群止點(diǎn)縫扎術(shù)可使手術(shù)失血量顯著降低，有利于老年患者早期康復(fù)，術(shù)后患者首次下地時(shí)間縮短，值得臨床推廣借鑒。

[1]李征,安帥,周萌,等.全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的失血量對(duì)比研究[J].北京醫(yī)學(xué),2015,37(11):1028-1030.

[2]區(qū)廣鵬,肖軍,鄭佐勇,等.金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折的近期療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013,33(14):3292-3293.

[3]陳川,汪昌發(fā),柯文坤,等.氨甲環(huán)酸對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隱性失血及靜脈血栓影響作用研究[J].江西醫(yī)藥,2014,25(11): 1214-1216.

[4]Willems JM,De Craen AJ,Nelissen RG,et al.Haemoglobin predicts length of hospital stay after hip fracture surgery in older patients[J]. Maturitas,2012,72(3):225-228．

[5]羅濤,黃偉杰,吳偉,等.肥胖對(duì)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的影響[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(17):1419-1422.

[6]Zhao,Li J,Zheng W,et al.Low body mass index and blood loss in primary total hip arthroplasty:results from 236 consecutive ankylosing spondylitis patients[J].Biomed Res Int,2014,17(14):393.

[7]岳辰,康鵬德,沈彬,等.氨甲環(huán)酸用于首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(12):1167-1172.

[8]龐向華,歐陽(yáng)建江,歐兆強(qiáng),等.隱性失血與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性及影響因素[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(3):420-422.

[9]王劍,謝飛,劉先齊,等.氨甲環(huán)酸的使用方式對(duì)全髖置換術(shù)顯隱性失血影響的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(8):1063-1065,1068.

R687.4

B

1003—6350（2017）03—0471—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.040

2016-09-14)

湖北省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（編號(hào)：NX200403）

黃飛。E-mail：hanf@163.com