徐明明，朱俊，劉俊華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226000）

·短篇報(bào)道·

自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈合并左髂總動(dòng)脈夾層一例

徐明明，朱俊，劉俊華

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226000）

腸系膜上動(dòng)脈；夾層;髂總動(dòng)脈

自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層(spontaneous superior mesenteric artery dissection，SSMAD)是一種能引發(fā)急腹癥而致死的、較為罕見(jiàn)的血管外科疾病[1]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，特別是CT血管造影(computer tomography angiography，CTA)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，SSMAD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，治療方法也變得多式多樣[2]。本文報(bào)道1例腸系膜上動(dòng)脈夾層病例，并做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，41歲，司機(jī)，因“腹痛2 d，加重4 h”于2015年8月31日入院，患者入院2 d前工作中無(wú)任何誘因下出現(xiàn)腹痛，位于臍周，無(wú)放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉等不適。患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服奧美拉唑后癥狀未見(jiàn)緩解。入院4 h前腹痛加重，呈持續(xù)性。既往有長(zhǎng)期吸煙史；有高血壓病病史3年，未定期服藥及監(jiān)測(cè)血壓。入院時(shí)血壓為169/98 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。體格檢查：神志清楚，精神萎，心肺(-)，腹平坦，腹軟，臍周壓痛明顯，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。主動(dòng)脈夾層CT示“腸系膜上動(dòng)脈及左側(cè)髂總動(dòng)脈呈雙腔改變”，并見(jiàn)充盈缺損影，內(nèi)見(jiàn)附壁血栓形成。腸系膜上靜脈局部亦見(jiàn)雙腔改變。主動(dòng)脈內(nèi)未見(jiàn)夾層改變”(見(jiàn)圖1、圖2)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除消化道穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎等常見(jiàn)疾病。入院診斷：腸系膜上動(dòng)脈夾層；左髂總動(dòng)脈夾層；高血壓病。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈呈雙腔改變

圖2 左髂總動(dòng)脈呈雙腔改變

2 討 論

SSMAD是較為罕見(jiàn)的腸系膜上動(dòng)脈疾病，1947年Bauersfeld首次報(bào)道[1]。隨著CTA和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的SSMAD被診斷出來(lái)，其治療方法包括內(nèi)科抗凝治療、外科開(kāi)放手術(shù)和介入治療，但目前始終缺乏指南性的治療方案[3]。SSMAD尚無(wú)明確的發(fā)病機(jī)制，可能與動(dòng)脈壁內(nèi)囊性病變、高血壓、動(dòng)脈硬化、肌纖維發(fā)育不良、血管炎、血管外傷等因素相關(guān)[4]。也有學(xué)者從解剖學(xué)角度分析，因?yàn)镾SMAD多發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈起始處遠(yuǎn)端的1～3 cm處，此處位于胰腺下方，動(dòng)脈相對(duì)游離、彎曲，局部血流易形成較大的剪切力，撕裂血管內(nèi)膜后形成夾層[5]。

目前臨床上SSMAD的診斷多依賴于CTA檢查，掃描范圍自頸部至雙側(cè)股動(dòng)脈層面，層厚1 mm。掃描結(jié)束后應(yīng)用二維最大密度投影(2D-MIP)、曲面重建(CPR)、容積再觀(VR)等技術(shù)進(jìn)行腸系膜血管圖像重建。本例CT圖像顯示腸系膜上動(dòng)脈呈典型夾層改變(動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜片及雙腔結(jié)構(gòu)，雙腔內(nèi)見(jiàn)造影劑填充)，同時(shí)合并左髂總動(dòng)脈夾層，而主動(dòng)脈全程未見(jiàn)夾層。Yun等[6]在SaKamoto等[7]提出4型分法的基礎(chǔ)上，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將SSMAD分為3型：Ⅰ型指假腔有入口和出口，能與真腔自由相通；Ⅱ型包括兩個(gè)亞型，其一為假腔近端有入口，但遠(yuǎn)端無(wú)出口，其二為假腔無(wú)明顯出、入口但有血栓形成；Ⅲ型指腸系膜上動(dòng)脈完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)。

SSMAD臨床癥狀多表現(xiàn)為急性、劇烈、持續(xù)性腹痛，多位于臍周或上腹部，進(jìn)食后加重，伴或不伴有惡心、嘔吐，一般無(wú)腹瀉、腹脹癥狀。入院查體：臍周或上腹部壓痛，可表現(xiàn)腹膜刺激征其他體征(反跳痛及肌緊張)。當(dāng)間斷性腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，以及合并腹膜刺激征時(shí)往往提示SSMAD轉(zhuǎn)為復(fù)雜型，暗示可能已經(jīng)發(fā)生腸道缺血壞死、動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

SSMAD治療方法的選擇取決于其分型及臨床表現(xiàn)，多種治療方法的相互結(jié)合大大提高了SSMAD治療的成功率。SSMAD患者若除腹痛外，無(wú)腹膜刺激征，CTA未見(jiàn)血管閉塞或破裂，可選擇內(nèi)科保守治療，即禁食、胃腸減壓、監(jiān)控血壓、皮下注射低分子肝素抗凝。事實(shí)上臨床上多數(shù)患者給予保守治療，其腹痛癥狀會(huì)明顯緩解，甚至消失。介入治療適用于保守治療無(wú)效，以及腸系膜上動(dòng)脈未完全閉塞者，具體包括支架腔內(nèi)置入、導(dǎo)管溶栓取栓、球囊擴(kuò)張等[8]。Ⅲ型SSMAD或介入治療失敗者則考慮外科開(kāi)放手術(shù)行血管重建。

目前SSMAD的診斷、治療越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，但目前尚無(wú)多中心的臨床分析，暫無(wú)統(tǒng)一的治療方案。

[1]Bauersfel SR.Dissecting aneurysm of the aorta.Presentation of 15 cases and review of recent literature[J].Annals of Internal Medicine, 1947,26(6):873-889.

[2]Jibiki M,Inoue Y,Kudo T.Conservative treatment for isolated superior mesenteric artery dissection[J].Surgery Today,2013,43(3): 260-263.

[3]Subhas G,Gupta A,Nawalany M,et al.Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection:a case report and literature review with management algorithm[J].Annals of Vascular Surgery,2009,23 (6):788-798.

[4]Wu XM,Wang T,Chen M.Percutaneous endovascular treatment for isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection:report of two cases and literature review[J].Catheterization&Cardiovascular Interventions,2008,73(2):145-151.

[5]Solis MM,Ranval TJ,Mcfarland DR,et al.Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac Artery compression[J].Annals of Vascular Surgery,1993,7(5): 457-462.

[6]Yun WS,Kim YW,Park KB,et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection [J].European Journal of Vascular&Endovascular Surgery,2009,37 (5):572-577.

[7]Sakamoto I,Ogawa Y,Sueyoshi E,et al.Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].European Journal of Radiology,2007,64(1): 103-110.

[8]李立強(qiáng),張建.腔內(nèi)治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的進(jìn)展[J].中華普通外科雜志，2016,31(1):82-83.

R654.3

D

1003—6350（2017）03—0505—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.056

2016-08-02)

徐明明。E-mail：xmm191809655@126.com