陳樹理

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科 項(xiàng)城 462000

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)186例臨床分析

陳樹理

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科 項(xiàng)城 462000

目的 總結(jié)疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的體會(huì)，以提高腹股溝斜疝的治療效果。方法 對2012-01—2015-01間收治的186例成人易復(fù)性腹股溝斜疝患者實(shí)施疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間(42.3±5.4)min，術(shù)后(9.5±3.6)h開始下床活動(dòng)，未發(fā)生陰囊積液、補(bǔ)片排異反應(yīng)等并發(fā)癥。切口均Ⅰ期愈合。住院時(shí)間(5.4±2.1)d。患者均獲1～4 a隨訪，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡單易掌握且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、安全性高，尤其適于在基層醫(yī)院開展。

易復(fù)性腹股溝斜疝；疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)；臨床分析

腹股溝斜疝是最多見的腹外疝，占腹股溝疝的85%～95%，男女之比為15∶1，右側(cè)多見。斜疝容易發(fā)生嵌頓而且自行還納的機(jī)會(huì)較少，因此一旦確診，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療[1]。2012-01—2015-01，我院對186例成人易復(fù)性腹股溝斜疝患者實(shí)施疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例患者均為男性；年齡22～76歲。癥狀、體征和腹部彩超檢查結(jié)果均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組成人易復(fù)性腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 Ⅰ型90例，Ⅱ型71例，Ⅲ型21例，Ⅳ型4例。右側(cè)131例，左側(cè)48例，雙側(cè)7例(均I期完成手術(shù))。

1.2 方法

1.2.1 修補(bǔ)材料 由貝朗公司提供的自主成型聚丙烯疝環(huán)充填網(wǎng)塞和一個(gè)網(wǎng)狀補(bǔ)片。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉。自患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上2 cm至恥骨結(jié)節(jié)作一平行于腹股溝韌帶的斜切口。依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜。提起腱膜緣，分別游離出聯(lián)合腱、腹股溝韌帶及弓狀緣。保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)。分開提睪肌，顯露精索及其內(nèi)前方的疝囊。提起疝囊，示指裹以紗布，將疝囊與精索及其周圍組織分開直至頸部(疝囊較大時(shí)，可打開疝囊并在中部將其橫斷，近端縫扎重建疝囊，遠(yuǎn)端切緣止血后曠置)。將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口完全內(nèi)翻入腹腔，填入自主成型的聚丙烯充填網(wǎng)塞，底邊與內(nèi)環(huán)口持平并用不吸收線將其縫合在腹橫筋膜上一周(Ⅲ型疝可縫合縮小內(nèi)環(huán)口或選用2個(gè)網(wǎng)塞)。將精索向前牽開，根據(jù)腹股溝管后壁的面積把網(wǎng)狀補(bǔ)片進(jìn)行修剪并平鋪在精索后方。將精索套入網(wǎng)片尾部預(yù)制的圓孔內(nèi)。分別將補(bǔ)片周邊縫合固定在腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及恥骨結(jié)節(jié)前的腱膜上?？p合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，縫合皮下、皮膚。術(shù)后用砂袋壓迫切口并墊高陰囊4～6 h。

2 結(jié)果

本組186例患者手術(shù)時(shí)間(42.3±5.4)min，術(shù)后(9.5±3.6)h開始下床活動(dòng)，未發(fā)生陰囊積液、補(bǔ)片排異反應(yīng)等并發(fā)癥。切口均Ⅰ期愈合，住院時(shí)間(5.4±2.1)d。隨訪1～4 a,無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝疝最有效的方法。疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁是手術(shù)的基本原則。手術(shù)方法有三類：(1)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)。(2)無張力疝修補(bǔ)術(shù)。(3)腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是將不同組織結(jié)構(gòu)和解剖層次強(qiáng)行拉攏縫合，局部張力較大，由于相容性差，不容易真正融合、愈合，易復(fù)發(fā)[3]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，已在臨床廣泛應(yīng)用[4]。但因需全麻、費(fèi)用較高且需有昂貴的設(shè)備和熟練的腹腔鏡技術(shù), 目前尚不宜在基層醫(yī)院開展。

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是應(yīng)用人工高分子材料網(wǎng)片及網(wǎng)塞在無張力情況下對腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)。該術(shù)式不需要特殊設(shè)備，手術(shù)操作簡單，易于掌握。符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低及手術(shù)適應(yīng)證寬等優(yōu)點(diǎn)[5]，尤其適于在基層醫(yī)院開展。

嵌頓疝不是該術(shù)式的絕對禁忌證，如嵌頓時(shí)間<6 h，疝內(nèi)容血運(yùn)良好，疝囊內(nèi)無滲出或滲出液未發(fā)生感染，周圍組織水腫不嚴(yán)重，疝內(nèi)容還納后可行修補(bǔ)術(shù)。但對疝內(nèi)容發(fā)生血運(yùn)障礙的絞窄性疝，應(yīng)視為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)的絕對禁忌證。

但人工高分子修補(bǔ)材料畢竟屬于不被機(jī)體吸收的異物，有潛在的排異、感染危險(xiǎn)[6]。尤其是手術(shù)操作不規(guī)范時(shí)，常引起術(shù)后復(fù)發(fā)。故實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)者必須熟悉腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的操作步驟。必要時(shí)縮小內(nèi)環(huán)口或選用2個(gè)網(wǎng)塞。(2)疝囊分離至內(nèi)環(huán)口處后全部內(nèi)翻入腹腔。自主成型的充填網(wǎng)塞須全部置入內(nèi)環(huán)口以下，其底邊與內(nèi)環(huán)口保持同一水平并用不吸收線將其縫合在腹橫筋膜上一周(內(nèi)環(huán)口巨大的Ⅲ型疝可縫合縮小內(nèi)環(huán)口或選用2個(gè)網(wǎng)塞)。(3)腹股溝管后壁充分顯露，根據(jù)后壁面積對網(wǎng)狀補(bǔ)片進(jìn)行修剪并平鋪在精索后方，用不吸收線將四周分別縫合固定在腹股溝韌帶、聯(lián)合腱和恥骨結(jié)節(jié)前腱膜上。防止補(bǔ)片移位、卷曲。(4)對Ⅲ型疝不可廣泛分離疝囊，將疝囊橫斷后，近端縫扎重建疝囊，遠(yuǎn)端切緣止血后曠置。(5)術(shù)中注意保護(hù)精索，避免損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)。(6)圍手術(shù)期注意控制引起腹壓升高的并存疾病(如咳嗽、便秘、排尿困難等)。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，徹底止血。(7)術(shù)后用500g沙袋(或袋裝食鹽)壓迫切口并墊高陰囊4～6 h。(8)3個(gè)月內(nèi)盡量避免負(fù)重、長跑及劇烈活動(dòng)。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:320-327.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華外科學(xué)雜志，2014,52(7)：481-484.

[3] 王文勝. 兩種不同術(shù)式治療腹股溝斜疝療效分析[J]. 河南外科學(xué)雜志，2015，21(6)：65.

[4] 孫運(yùn)璇,畢潔亮,孫寧寧，等.腹腔鏡經(jīng)腹膜前橫斷疝囊法治療Ⅲ型腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) [J]. 腹腔鏡外科雜志,2015,20(4):296.

[5] 劉孜，孫蒙清，張立陽，等.開放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的比較研究[J].中華外科學(xué)雜志，2014,52(9)：682-685.

[6] 魏二營，席向陽.無張力疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片感染臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2014,20(1)：97.

(收稿 2016-06-28)

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1077-8991(2017)01-0066-02